Kasus Hankum Tifoid.docx

\ FAKULTAS KEDOKTERAN YARSI Jl. Letjen Suprapto kav 49 Jakarta Pusat

KEPANITERAAN KLINIK STATUS ILMU PENYAKIT DALAM FAKULTAS KEDOKTERAN YARSI Hari / Tanggal Presentasi Ujian/Kasus : Jum’at, 8 Maret 2019 SMF PENYAKIT DALAM RUMAH SAKIT Umum Daerah Koja

Nama

: Hanna Kumari Dharaindas

NIM

: 1102014120

Tanda Tangan

............................... Dr. Pembimbing / Penguji

: dr. Suzanna Ndraha, Sp.Pd, KGEH, FINASIM

................................

IDENTITAS PASIEN

Nama lengkap: Tn. Ahmad Miftah

Jenis kelamin: Perempuan

Tempat / tanggal lahir: Madura, 14 Oktober 1968

Suku Bangsa: Madura

Status perkawinan : Menikah

Agama: Islam

Pekerjaan: Pedagang

Pendidikan: SLTP

Alamat: Tanjung Priuk, Jakarta Utara

Tanggal masuk RS: 17 Februari 2019

1

A. ANAMNESIS Diambil dari : Autoanamnesa

Tanggal : 18/2/2019 Jam : 07.30

Keluhan Utama Demam sejak 9 hari SMRS.

Riwayat Penyakit Sekarang : Sejak 9 hari SMRS, os mengalami demam. Demam yang dirasakan pasien awalnya muncul ketika malam hari setelah pasien pulang bekerja. Demam lebih sering meningkat pada sore hari dan pada pagi hari akan menurun. Demam tidak disertai dengan menggigil. Demam diikuti oleh sakit kepala bagian depan, sakit kepala seperti ditusuk-tusuk, sakit kepala tidak dipengaruhi oleh perubahan posisi. Os mengaku minum obat penurun panas dan mengalami perbaikan, tetapi keesokan hari suhu tubuh pasien meningkat lagi. Sejak 6 hari SMRS, os mengaku demam yang dialami semakin tinggi setiap harinya, tetapi os tidak mengukur suhunya. Os masih mengeluh sakit kepala. Keluhan lain yang timbul ialah rasa mual, tetapi tidak muntah, diikuti rasa tidak nyaman pada perut dan nafsu makan menurun. Os mengeluh sulit untuk BAB meski sudah mengonsumsi sayuran, BAK dalam batas normal. Os berobat ke puskesmas, dan mendapatkan obat antibiotik dan penurun panas, tetapi pasien lupa nama obat tersebut, setelah minum obat pasien tidak mengalami perbaikan. Sejak 1 hari SMRS, os masih mengalami demam tinggi, sakit kepala yang semakin memberat, juga diikuti lemas seluruh tubuh. Pasien tidak pingsan. Os juga mengeluh sulit untuk BAB dan terasa keras. Sehingga, os memutuskan untuk datang ke IGD RSUD Koja. Keluhan seperti batuk, adanya perdarahan, muncul bintik-bintik di tubuh disangkal oleh pasien. Pasien juga tidak sehabis bepergian dari luar kota. Os mengatakan sehari-hari mengonsumsi makanan dari warung pinggir jalan, dan jarang mengonsumsi makanan yang dimasak dirumah. Os mengaku tidak merokok, mengonsumsi alkohol, dan pernah menggunakan jarum suntik sebelumnya. Tidak ada keluarga maupun teman di lingkungan sekitar os yang mengalami penyakit serupa.

2

Riwayat Penyakit Dahulu ( Tahun, diisi bila ya ( + ), bila tidak (-) )

(- ) Cacar

(- ) Malaria

(- ) Batu ginjal / Saluran kemih

(-) Cacar air

(- ) Disentri

(- ) Burut (Hernia)

(-) Difteri

(- ) Hepatitis

(- ) Batuk rejan

(- ) Tifus Abdominalis

(- ) Wasir

(- ) Campak

(- ) Skrofula

( -) Diabetes

(- ) Influensa

(- ) Sifilis

(- ) Alergi

(- ) Tonsilitis

(- ) Gonore

(- ) Tumor

(- ) Korea

(- ) Hipertensi

(- ) Penyakit ginjal

(- ) Demam Rematik Akut (- ) Ulkus Ventrikuli

(- ) Penyakit jantung

(- ) Pneumonia

(- ) Ulkus Duodeni

(- ) Neurosis

(- ) Pleuritis

( -) Dispepsia

(- ) Demam berdarah dengue

(- ) Tuberkolosis

(- ) Batu Empedu

Lain Lain:

(+) Operasi

Lipoma pada punggung ( -) Trauma

Riwayat Keluarga :. Keadaan

Penyebab

Kesehatan

Meninggal

L

Meninggal

-

Tidak ingat

P

Meninggal

-

Ayah

-

L

Meninggal

sakit

Ibu

75

P

Sehat

-

Istri

46

P

Sehat

-

Anak 1

23

P

Sehat

-

Anak 2

16

L

Sehat

-

Hubungan

Umur (Tahun ) Jenis Kelamin

Kakek

Tidak ingat

Nenek

Adakah kerabat yang menderita : Penyakit

Ya

Tidak

Hubungan

Alergi Asma 3

Tumor Artritis Rematisme Hipertensi Jantung Ginjal Lambung

+

Ibu pasien

Diabetes Tuberkulosis

ANAMNESIS SISTEM Catat keluhan tambahan positif disamping judul – judul yang bersangkutan Harap diisi: Bila ya (+), bila tidak (-).

Kulit (-) Bisul

(-) Rambut

(-) Keringat malam

(-) Kuku

(-) Kuning / Ikterus

(-) Sianosis

(-) Pucat

(-) Ulkus

Kepala (-) Trauma

(+) Sakit kepala

(-) Sinkop

(-) Nyeri pada sinus

(-) Nyeri

(-) Gangguan penglihatan

(-) Sekret

(-) Ketajaman penglihatan

Mata

(-) Kuning / Ikterus

Telinga (-) Nyeri

(-) Penurunan pendengaran

(-) Sekret

(-) Kehilangan pendengaran

(-) Tinitus 4

Hidung (-) Trauma

(-) Gejala penyumbatan

(-) Nyeri

(-) Gangguan penciuman

(-) Sekret

(-) Pilek

(-) Epistaksis

Mulut (-) Bibir

(+) Tengah lidah berwarna

(-) Gusi

putih,

(-) Selaput

berwarna kemerahan

ujung

dan

tepi

(-) Gangguan pengecap (-) Stomatisis angularis

Tenggorokan (-) Nyeri tenggorokan

(-) Perubahan suara

(-) Benjolan

(-) Nyeri leher

Leher

Dada ( Jantung / Paru – paru) (-) Nyeri dada

(-) Sesak napas

(-) Berdebar

(-) Batuk darah

(-) Ortopnoe

(-) Batuk

Abdomen (Lambung/ Usus) (-) Rasa kembung

(-) Wasir

(+) Mual

(-) Mencret

(-) Muntah

(-) Tinja darah

(-) Muntah darah

(-) Tinja berwarna dempul

(-) Sukar menelan

(-) Tinja berwarna hitam

(+) Nyeri perut

(-) Benjolan

(-) Perut membesar

5

Saluran kemih / Alat kelamin (-) Disuria

(-) Kencing nanah

(-) Stranguri

(-) Kolik

(-) Poliuria

(-) Oliguria

(-) Polakisuria

(-) Anuria

(-) Hematuria

(-) Retensi urin

(-) Kencing batu

(-) Kencing menetes

(-) Ngompol (tidak disadari)

Saraf dan Otot (-) Anestesi

(-) Sukar mengingat

(-) Parestesi

(-) Ataksia

(-) Otot lemah

(-) Hipo / Hiper...esthesi

(-) Kejang

(-) Pingsan

(-) Afasia

(-) Kedutan (’tick’)

(-) Amnesia

(-) Vertigo (-) Gangguan bicara (Disarti)

Ekstremitas (-) Edema kedua tungkai bawah

(-) Deformitas

(-) Nyeri

(-) Sianosis

BERAT BADAN Berat badan rata-rata (Kg)

: 70,5 kg

Berat tertinggi kapan (Kg)

: 73 kg

Berat badan sekarang (Kg)

: 68 kg

(Bila pasien tidak tahu dengan pasti) Tetap

(-)

Turun

(√)

Naik

(-)

6

RIWAYAT HIDUP

Riwayat Kelahiran Tempat lahir : ( ) Di rumah

(√) Rumah Bersalin

( ) R.S. Bersalin

Ditolong oleh : ( ) Dokter

(√) Bidan

( ) Dukun

Riwayat Imunisasi (

) Hepatitis

(

) BCG

(

) Campak

(

) DPT

(

) Polio (

) Tetanus

(√) Tidak Tahu

Riwayat Makanan Frekuensi / Hari

: 3 kali / hari

Jumlah / Hari

: 1 piring

Variasi / Hari

: bervariasi

Nafsu makan

: Menurun saat pasien sakit saat ini.

Pendidikan ( ) SD

( √) SLTP (

(

) Universitas

) SLTA

(

(

( ) Tidak sekolah

) Kursus

) Sekolah Kejuruan (

)Akademi

Kesulitan Keuangan

: Tidak ada

Pekerjaan

: Tidak ada

Keluarga

: Tidak ada

Lain-lain

: Tidak ada

7

B. PEMERIKSAAN JASMANI Tanggal : 18/2/2019 Jam :07.45 WIB Pemeriksaan umum Tinggi badan

: 165 cm

Berat badan

: 68 kg

Keadaan umum

: Tampak sakit sedang

Kesadaran

: Composmentis

Tekanan darah

: 167/93 mmHg

Nadi

: 98x/menit, isi cukup, pulsasi teraba kuat

Suhu

: 38,80 C

Pernapasan (Frekuensi dan tipe)

: 16x/menit tipe thorakoabdominal

Keadaan gizi

: Normal

Sianosis

: Tidak ada

Udema umum

: Tidak ada

Habitus

: Atletikus

Cara berjalan

: Normal

Mobilisasi (Aktif / Pasif)

: aktif

Umur menurut perkiraan pemeriksa : sesuai umur

Aspek Kejiwaan Tingkah laku

: wajar / gelisah / tenang / hipoaktif / hiperaktif

Alam perasaan

: biasa / sedih / gembira / cemas / takut / marah

Proses pikir

: wajar / cepat / gangguan waham / fobia / obsesi

Warna

: Sawo matang

Efloresensi

: Tidak ada

Jaringan parut

: (+) punggung kiri Pigmentasi

: Tidak ada

Kulit

Pertumbuhan rambut : Merata

Turgor kulit

: Normal

Suhu raba

Pembuluh darah

:Tidak

: Hangat

tampak

pelebaran dan kolateral

8

Edema

: Tidak ada

Lembab / kering

: Lembab

Keringat

: Umum

Ikterus

: Tidak ada

Lapisan lemak

: Distribusi merata

Lain-lain

: Tidak ada

Submandibula

: Tidak membesar

Leher

: Tidak membesar

Supraklavikula

: Tidak membesar

Ketiak

: Tidak membesar

Lipat paha

: Tidak membesar

Kelenjar getah bening

Kepala Ekspresi wajah

: Normal

Simetri muka

: Simetris

Rambut

: Hitam, distribusi merata

Pembuluh darah temporal

: Teraba

Exophthalmus

: Tidak ada

Enophthalmus

: Tidak ada

Kelopak

: Ptosis (-), bekas luka (-)

Konjungtiva

: Tidak anemis

Lensa

: Jernih

Sklera

: Tidak ikterik

Visus

: Normal

Nistagmus

: Tidak ada

Gerakan mata

: Normal

Tekanan bola mata

: Tidak dilakukan

Mata

Lapangan penglihatan : Normal ke segala arah

Telinga Tuli

: Tidak ada, -/-

9

Selaput pendengaran : Tidak dilakukan Lubang

: Liang telinga lapang, serumen +/+

Penyumbatan

: Tidak ada, -/-

Serumen

: Ada, +/+

Perdarahan

: Tidak ada, -/-

Cairan

: Tidak ada, -/-

Hidung Warna

: Normal, merah muda

Deviasi

: Tidak ada

Luas lubang

: Lapang

Palpasi

: Tidak nyeri

Sekret

: Tidak ada

Krepitasi

: Tidak ada

Bibir

: Normal, tidak sianosis

Tonsil

: T1-T1, tenang

Langit-langit

: Tidak hiperemis

Bau pernapasan

: Tidak berbau

Gigi geligi

: Teratur, caries (-)

Trismus

: Tidak ada

Faring

: Tidak hiperemis

Lidah

:Coated tongue +

Mulut

Leher Tekanan vena jugularis (JVP)

: 5 + 2 cmH2O

Kelenjar tiroid

: Normal

Kelenjar limfe

: Tidak membesar

Dada Bentuk

: Simetris kanan dan kiri, sela iga tidak mencekung atau mencembung

Pembuluh darah

: Tidak terlihat 10

Paru-paru Depan Inspeksi

Kanan Gerakan simetris pada saat statis Gerakan simetris pada saat statis dan dinamis

Kiri Palpasi

dan dinamis

Kanan Sela iga normal, benjolan (-), Sela iga normal, benjolan (-), nyeri tekan (-), fremitus normal

nyeri tekan (-), fremitus normal

Kanan Sonor pada seluruh lapang paru

Sonor pada seluruh lapang paru

Kiri

Sonor pada seluruh lapang paru

Kiri Perkusi

Belakang

Sonor pada seluruh lapang paru

Auskultasi Kanan Vesikuler (+), Rh (-), Wh (-) Kiri

Vesikuler (+), Rh (-), Wh (-)

Vesikuler (+), Rh (-), Wh (-)

Vesikuler (+), Rh (-), Wh (-)

Jantung Inspeksi

: Ictus cordis tidak terlihat

Palpasi

: Ictus cordis teraba pada ICS V linea midclavicularis kiri

Perkusi

: Batas kanan

: ICS IV, linea sternalis kanan

Batas kiri

: ICS V, 2 jari lateral dari linea medioclavicularis kiri

Batas atas

: ICS II, linea sternalis kiri

Batas pinggang : ICS III, linea midclavicularis kiri Auskultasi

: BJ I-II normal, reguler, murmur (-), Gallop (-)

Pembuluh Darah Arteri temporalis

: Teraba pulsasi

Arteri karotis

: Teraba pulsasi

Arteri brachialis

: Teraba pulsasi

Arteri radialis

: Teraba pulsasi

Arteri femoralis

: Teraba pulsasi

Arteri poplitea

: Teraba pulsasi

Arteri tibialis posterior

: Teraba pulsasi 11

Arteri dorsalis pedis

: Teraba pulsasi

Abdomen Inspeksi

: tidak membesar, bekas luka operasi (-), dilatasi vena (-), striae (-), asites (-)

Palpasi Dinding perut

: Defans muskular (-), nyeri tekan epigastrium(+),

hipokondrium kanan dan hipokondrium kiri (-), nyeri lepas (-), massa (-). Hati

: Tidak teraba

Limpa

: Tidak teraba

Ginjal

: Ballotement (-/-), nyeri ketok CVA -/-

Lain...lain

: Tidak ada

Perkusi

: Timpani, shifting dullness (-), undulasi (-)

Auskultasi

: Bising usus 5x/menit

Refleks dinding perut

: Baik

Alat kelamin (atas indikasi)

: Tidak dilakukan

Anggota gerak

Lengan

Kanan

Kiri

Tonus

: Normotonus

Normotonus

Massa

: Eutrofi

Eutrofi

Sendi

: Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan

Gerakan

: Aktif

Aktif

Otot

12

Kekuatan

:5

5

Lain...lain

: Oedem (-)

Oedem (-)

Kanan

Kiri

Tungkai dan Kaki Luka

:-

-

Varises

:-

+

Otot (tonus dan massa)

Normotonus

Normotonus

Eutrofi

Eutrofi

Sendi

: Normal

Normal

Gerakan

: Aktif

Aktif

Kekuatan

:5

5

Oedem

: Oedem (-)

Oedem (-)

Lain...lain

: Tidak ada

Tidak ada

Reflex Kanan

Kiri

Bisep

+

+

Trisep

+

+

Patela

+

+

Achiles

+

+

Kremaster

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Refleks Tendon

13

Refleks kulit

+

+

Refleks patologis

-

-

Colok dubur (atas indikasi) Pemeriksaan tidak dilakukan karena tidak ada indikasi

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG Laboratorium (Tanggal 17 Februari 2019, Jam 13.58 WIB) Pemeriksaan

Hasil

Hemoglobin

16,1 g/dL

Leukosit

10.920/uL

Hematokrit

46,2%

Jumlah Trombosit

277.000/uL

Natrium (Na)

144 mEq/L

Kalium (K)

4,1 mEq/L

Klorida (Cl)

96 mEq/L

Serologi (Widal) S. typhi O

-

S. paratyphy AO

-

S. paratyphy BO

(+) 1/160

S. paratyphy CO

(+) 1/80

D. RINGKASAN (RESUME) Pasien seorang laki-laki berusia 50 tahun datang ke IGD RSUD Koja dengan keluhan demam sejak 9 hari SMRS, demam lebih sering meningkat di sore hari. Os juga mengeluh sakit kepala bagian depan, mual, sulit untuk BAB, lemas seluruh tubuh, dan nafsu makan menurun. Os juga mengeluh perutnya terasa tidak nyaman. Os mengatakan sehari-hari mengonsumsi makanan dari warung pinggir jalan, dan jarang mengonsumsi makanan yang dimasak dirumah. Pada pemeriksaan umum didapatkan tekanan darah 167/93 mmHg, suhu 38,8oC,

nadi

98x/menit.

Pemeriksaan

fisik

ditemukan

coated

tongue

(+), nyeri tekan epigastrium (+), dan batas kiri jantung melebar 2 jari ke lateral linea 14

medioclavicularis sinistra. Pada pemeriksaan laboratorium ditemukan leukosit 10.920 /Ul, S. paratyphy BO (+) 1/160, S. paratyphy CO (+) 1/80.

E. DAFTAR MASALAH 1. Demam tifoid 2. Hipertensi

F. PENGKAJIAN DAN RENCANA TATALAKSANA 1. Demam Tifoid Berdasarkan anamnesis pada pasien ini ditemukan gejala-gejala demam tifoid yaitu demam berkelanjutan yang meningkat pada sore hari dan malam hari, gejalagejala semakin terlihat pada minggu ke-dua, yaitu demam semakin meninggi, sakit kepala, adanya mual dan rasa tidak nyaman pada perut, dan konstipasi. Pada pemeriksaan ditemukan lidah yang berselaput, ujung dan tepi berwarna kemerahan. Hasil dari pemeriksaan laboratorium yaitu leukositosis ringan (pada demam tifoid sering terjadi didapatkan leukositosis ringan atau leukosit normal), dan pemeriksaan serologi widal S. paratyphy BO 1/160, S. paratyphy CO 1/80 adalah positif (+) pada hari ke 8 pasien demam. Pasien mengaku sering makan di warung pinggir jalan yang tidak terjaga kebersihannya sehingga penyebab demam tifoid pasien ini disebabkan oleh masuknya bakteri Salmonella enterica bersama makanan dan minuman yang terkontaminasi dan tidak terjaga kebersihannya. Rencara diagnostik dan terapi harus dilakukan untuk mencegah komplikasi yang dapat muncul seperti tifoid toksik, syok septik, perforasi dan perdarahan usus, hepatitis tifosa, dan sebagainya. Rencana diagnostik:  

Periksa darah lengkap 3 hari kemudian, terutama Hb untuk melihat adanya anemia atau tidak akibat perdarahan intestinal, meskipun Hb di awal pemeriksaan normal. Periksa SGOT dan SGPT untuk melihat fungsi hati terganggu atau tidak, karena pada demam tifoid dapat menyebabkan komplikasi hepatitis tifosa dan hepatitis Salmonella oleh karena peradangan sel-sel hati.

Rencana Terapi:  Istirahat dan perawatan Instruksi pasien untuk tirah baring agar mempercepat penyembuhan dan mencegah komplikasi.  Diet dan terapi penunjang Diet makanan lunak, untuk sementara sayuran berserat dihindari.  Medikamentosa a. IVFD Ringer Laktat 12 jam b. Antipiretik: Paracetamol 3 x 500 mg (oral) jika demam 15

c. d. e. f.

Antiemetik: Domperidone 2 x 10 mg (oral) jika mual Analgetik: Asam Mefenamat 3 x 500 mg (oral) jika sakit kepala Antasida syrup 3 x 15 ml sebelum makan, jika nyeri ulu hati Antimikroba: Injeksi Ceftriaxone 2 gr dalam dextrose 100 cc, diberikan selama 3 hari.

Rencana edukasi:  Meningkatkan kebersihan makanan dan minuman.  Menjaga kebersihan lingkungan.  Meningkatkan kebersihan perseorangan, seperti cuci tangan dengan benar sebelum memegang makanan, setelah kontak dengan feses, urin, atau dubur, dan sebagainya 2. Hipertensi Pada pemeriksaan tekanan darah pasien ini didapatkan tensi 167/93 mmHg, sedangkan hipertensi adalah keadaan tekanan darah sistolik lebih dari 140 mmHg dan tekanan sistolik lebih dari 90 mg pada pengukuran berulang. Sedangkan, untuk penyebab hipertensi pada pasien ini dapat dikategorikan hipertensi primer/esensial, yang masih belum diketahui penyebabnya meski berkaitan dengan faktor gaya hidup yang kurang aktiv dan pola makan. Pasien ini dimasukkan ke dalam hipertensi derajat II dikarenakan TD >160. Hipertensi harus dikontrol karena dapat menjadi salah satu penyebab stroke. Rencana diagnostik : 

Dilakukan pengukuran tekanan darah berulang selama pasien dirawat, untuk diagnosis hipertensi pada pasien ini.



EKG untuk mengetahui adanya gangguan kardiak, aritmita fibrilasi atrial, dan sebagainya

Rencana Terapi: 

Captopril Tab 2 x 12,5 mg (pagi dan malam)

Rencana edukasi:  Membatasi asupan garam tidak lebih dari ½ sendok teh (6 gram/hari).  Menghindari minuman berkafein, makanan yang diawetkan, berkadar lemak jenuh tinggi, bumbu-bumbu seperti kecap, dan sebagainya.  Olahraga secara teratur minimal 150 menit dalam seminggu.  Minum obat rutin setiap hari.

16

G. KESIMPULAN DAN PROGNOSIS Kesimpulan: Os bernama Tn. AM usia 50 tahun dengan demam tifoid dan hipertensi. Prognosis: 

Ad Vitam

: ad bonam



Ad fungsional

: ad bonam



Ad sanationam : ad bonam

17

PROGRESS NOTE 1. Selasa, 19 Februari 2019 Tampak Sakit Sedang, Composmentis Tekanan darah: 150/110 mmHg, Nadi: 88 x / menit, Suhu: 37,30 C, RR 20 x / menit S : Os sudah tidak demam, sakit kepala berkurang, mengeluh nyeri pada ulu hati. O : Tekanan darah: 150/110 mmHg, Pemeriksaan fisik: Abdomen : Nyeri tekan epigastrium (+) A : Demam tifoid perbaikan, Hipertensi primer P : IVFD Ringer Lactate 6 tpm, Injeksi Ceftriaxone 2 gr, Captopril 2 x 12,5 mg, Antasida syrup 3 x 15 ml, Asam mefenamat oral 3 x 500 mg.

2. Rabu, 20 Februari 2019 Keasaan umum: Tampak Sakit Sedang, Composmentis Tekanan darah: 130/90 mmHg, Nadi: 76 x / menit, Suhu: 36,8o C, RR 16 x / menit S : Os mengeluh masih sakit kepala. O : Tekanan darah: 130/90 mmHg , pemeriksaan fisik: dalam batas normal A : Demam tifoid perbaikan, Hipertensi (mulai terkontrol dan menunjukkan penurunan tekanan darah) P : IVFD Ringer Lactate 6 tpm, Injeksi Ceftriaxone 2 gr, Captopril 2 x 12,5 mg, Asam mefenamat oral 3 x 500 mg

18