Kasus Antenatal (2 Kasus).docx

KASUS 1 Data Demografi 1. Nama : Ny. R 2. Usia : 30 tahun 3. Pekerjaan : Karyawan Swasta 4. Agama : Islam 5. Pendidikan : SMA 6. Alamat : Duren Sawit 7. G1P0A0 H10-12 minggu Identitas Maternal Riwayat kehamilan dan persalinan yang lalu Anak Tahun Usia Jenis ke kehamilan persalinan ini 2016

Penolong persalinan

JK

BBL

Keadaan Saat ini

Persepsi Kehamilan & Melahirkan Sebelumnya a. Bagaimana perasaan ibu terhadap pengalaman kehamilan sebelumnya? Jelaskan! Klien mengatakan ini adalah kehamilannya yang pertama dan sangat bahagian dengan kehamilannya b. Bagaimana perasaan ibu terhadap pengalaman persalinan sebelumnya? Jelaskan! Klien mengatakan belum pernah melahirkan Konsep Diri & Penghargaan Diri a. Apakah ini kehamilan yang direncanakan ? (Ya/ Tidak) b. Apakah ini kehamilan yang sesuai dengan keinginan ibu? (Ya/ Tidak) Jelaskan, Klien mengatakan menikah sudah 6 tahun dan saat ini kehamilan yang direncanakan dan sesuai dengan keinginan c. Apakah ibu menerima kehamilannya saat ini? (Ya/ Tidak) Jelaskan, klien mengatakan menerima dengan kehamilannya saat ini dan tidak mempermasalahkan jenis kelamin bayinya Fleksibilitas & Sikap Pengasuhan Anak a. Apakah ibu merawat bayinya sendiri? (Ya/Tidak) Jelaskan, klien mengatakan saat merawat bayinya akan dibantu oleh ibu dari kampong akan dating ke Jakarta. Bila Tidak, orang yang terlibat dalam perawatan bayi Orang tua/keluarga √ Suami Pengasuh b. Apakah ibu pernah mendapatkan pengalaman dalam perawatan bayi : ya/tidak Jika “ya” jelaskan :

Status Kesehatan a. Riwayat Kesehatan Klien mengatakan tidak memiliki riwayat hipertensi, DM dari keluarga dan 1 tahun terakhir tidak pernah dirawat di RS b. Kesehatan Saat Ini 1) Keadaan Umum & Kesadaran : KU baik, Kesadaran compos mentis 2) HPHT : 10 Agustus 2016 3) HPL : 17 Mei 2017 4) TTV : TD : 110/80 mmHg Nadi : 88x/mnt RR : 18x/mnt Suhu : 36,80c 5) Gizi saat hamil BB sebelum hamil : 56 BB saat ini : 54 TB : 160 IMT sebelum hamil : Normal (21.8) IMT saat ini : Normal (21) 6) Pemeriksaan Fisik a) Kepala dan Rambut Rontok : Ya/tidak Kulit kepala : Bersih/kotor Nyeri tekan : ya/tidak b) Wajah Hiperpigmentasi (Cloasma Gravidarum) : Ya/tidak Area : dahi, pipi sebelah kanan-kiri, kelopak mata c) Mata Konjungtiva : An-anemis Sklera : An-ikterik d) Hidung Sekret : Tidak ada Septum : Utuh Kebersihan : Ya Nyeri tekan : Ya e) Mulut Mukosa bibir : Lembab Sariawan : Tidak ada Gigi berlubang : Tidak f) Telinga Gangguan pendengaran : Tidak g) Leher Distensi vena jugularis : Tidak Pembesaran kelenjar tiroid : Tidak Nyeri menelan : Tidak h) Dada/Thorax

Sistem Kardiovaskuler Mur-mur : Tidak ada Gallop : Tidak ada - Sistem Pernapasan Suara napas : Vesikuler - Payudara Simetris : Ya Kebersihan : Bersih - Abdomen Lignea nigra TFU/ Ballotement : 1-2 jari diatas simpisis - Ekstremitas bawah Edema : Tidak -

Kecemasan, Stress & Depresi a. Apakah ibu mengalami keluhan selama kehamilan? (Ya/ Tidak) Jelaskan, klien mengatakan cemas dengan keadaanya saat ini karena mengeluh mual, muntah dan terjadi penurunan BB selama hamil. b. Apakah suami selalu mendampingi ibu saat hamil? (Ya/ Tidak) Jelaskan, klien mengatakan suami selalu mendampi ibu saat control kehamilan c. Apakah ibu merasakan kebahagiaan selama hamil? (Ya/ Tidak) Jelaskan, klien mengatakan bahagia dengan kehamilannya tapi merasa cemas dengan keadaanya. d. Apakah ibu mengalami kesulitan untuk tidur saat hamil? (Ya/ Tidak) Jelaskan, klien mengatakan tidak mengalami kesulitan saat tidur e. Apakah ibu merasakan sedih saat hamil? (Ya/ Tidak) Jelaskan, klien mengatakan tidak merasakan sedih saat hamil Peran Ketegangan – Peran Konflik a. Apakah ibu memiliki pekerjaan? (Ya/ Tidak) Jelaskan, klien mengatakan bekerja sebagai karyawan swasta b. Apakah ibu berencana untuk melibatkan orang lain dalam pengasuhan? (Ya/ Tidak) Jelaskan, klien mengatakan akan dibantu oleh ibu dari kampong c. Apakah ibu berencana untuk memberikan ASI ekslusif? (Ya/ Tidak) Jelaskan, klien mengatakan berencana untuk memerikan ASI eksklusif d. Apakah ibu memiliki dukungan dari suami selama hamil? (Ya/ Tidak) Jelaskan, klien mengatakan suami mendukung selama hamil Kepuasaan a. Apakah ibu merasa puas dengan perannya saat hamil?(Ya/ Tidak) Jelaskan, klien mengatakan puas dengan perannya karena dapat menjaga kehamilannya dan

Ikatan Kasih Sayang a. Komunikasi kepada bayi saat didalam kandungan mengajak bicara : ya/tidak mengelus perut : ya/tidak mendengarkan terapi music : ya/tidak b. Peran yang dilakukan Ibu selama hamil berhubungan dengan bayi 1) Persiapan melahirkan : Ya / Tidak (jika “ya” mulai usia kehamilan : minggu) 2) Persiapan perlengkapan bayi : Ya / Tidak (jika “ya” mulai usia kehamilan : minggu) Keluarga, Fungsi Keluarga, Hubungan Ibu - Ayah a. Apakah keluarga/ suami mengetahui kehamilan ibu? (Ya/ Tidak) Jelaskan , klien mengatakan suami mengetahui dan bahagia mendengar kabar hamil b. Apakah suami memberikan perhatian selama ibu hamil? (Ya/ Tidak) Jelaskan, klien mengatakan suami selalu menanyakan keadaanya saat kerja dan menemani saat control kehamilan c. Apakah suami tampak memberikan perhatian kepada janin? (Ya/ Tidak) Jelaskan, klien mengatkan saat malam suami mengelus perut dan mengajak janin berbicara Dukungan Sosial a. Dukungan emosional 1) Apakah ibu merasakan dicintai? (Ya/ Tidak) Jelaskan, klien merasakan dicintai karena dukungan yang dia terima dari suami dan keluarga 2) Apakah ibu meresakan diberikan keperayaan untuk menjalankan peran sebagai seorang ibu (Ya/ Tidak) Jelaskan b. Dukungan Informasional 1) Apakah ibu memeriksakan kehamilannya? (Ya/ Tidak) Jelaskan, klien mengatakan selalu memeriksakan kehamilannya 2) Apakah ibu telah mengetahui mengenai perubahan selama masa kehamilan? (Ya/ Tidak) Jelaskan, klien mengatakan tidak mengetahui perubahan-perubahan selama hamil 3) Apakah ibu telah mengetahui tentang senam hamil? (Ya/ Tidak) Jelaskan, klien mengatakan mengetahui tentang senam hamil 4) Apakah ibu telah mengetahui manfaat ASI? (Ya/ Tidak) Jelaskan, klien mengatakan ASI bermanfaat untuk kekebalan tubuh bayi c. Dukungan Fisik 1) Apakah ibu mendapatkan bantuan dalam pemenuhan kebutuhan sehari-hari? (Ya/ Tidak) Jelaskan, klien mengatakan bias melakukan aktifitas seperti biasa d. Dukungan Appraisal 1) Apakah ibu mengetahui tugas seorang ibu? (Ya/ Tidak)

Jelaskan, klien mengetahui tugas seorang ibu dari informasi yang diberikan orangtua dan pengamatannya terhadap ibu.

KASUS 2 I.

II.

Identitas 1. Initial Klien : Ny S 2. Usia : 34 thn 3. Status Perkawinan : Kawin 4. Pekerjaan : ibu rumah tangga 5. Pendidikan terakhir: SMP

Initial Suami Usia Status perkawinan Pekerjaan Pendidikan Terakhir

: Tn. D : 37 thn : kawin : kary Swasta : SMA

Data Umum 1. HPHT : 06 April 2016 2. Riwayat Obstetri : G4 P3 A0 H 36-37 minggu Riwayat kehamilan dan persalinan yang lalu

N o

Tahun Persalinan

Jenis Kelamin

BB lahir (gram) dan PB

Keadaan Waktu Lahir

Komplikasi Kehamilan/ persalinan

Jenis Persalinan

Penolong/ Tempat Persalinan

1 2 3 4

2007 2010 2015 2016

♀ ♂ ♀

Lama Menyusui dan pemberian ASI Ekslusif

3100 2900 3000 Ini

Normal Normal Normal

Plasenta previa

spontan spontan spontan

Bidan Bidan Bidan

1 thn 1 thn 9 bulan

Hamil

Riwayat KB : No Jenis KB Tahun Pemakaian 1 Suntik KB 3 2015 bulan III.

Lama Pemakaian 1 tahun

Keluhan -

Aplikasi Pengkajian: 1. Pengkajian tahap 1 : a. Physiological mode (fungsi fisiologis) 1) Oksigenasi : (√) nafas spontan ( ) bantuan, dengan alat : ...................... (√) suara nafas : vesikuler ( ) Retraksi dinding dada :..................... RR : 20 x/mnt 2) Nutrisi Berat badan sebelum : 52 Kg Barat badan saat ini : 62 Kg TB : 160 cm IMT sebelum hamil : 20 IMT saat ini : 24,2 Pola makan : makan 3x/ hari. Makan dengan ikan, sayur dan nasi Nafsu makan : (√) baik ( ) kurang ( ) tidak ada

3) Eliminasi : a) BAB Frekuensi : 1x/hari Konstipasi : ( ) Ya (√) tidak b) BAK Frekuensi : 6-7 x/hari Nyeri : ( ) ya (√) tidak 4) Aktivitas dan istirahat a) Aktivitas (√) mandiri ( ) dibantu sebagian ( ) total Keterangan : ibu mengatakan masih mengerjakan pekerjaan rumah, merawat anak secara mandiri. b) Istirahat Pola tidur : siang dan malam Frekuensi : 2x/hari Tidur siang : ± 2 jam Tidur malam : ± 7-8 jam 5) Proteksi Sebelum sakit : ibu mengatakan di kehamilan sebelumnya tidak pernah mengalami hal seperti ini, dan riwayat melahirkan spontan. Saat ini : ibu mengatakan sejak usia kehamilan 28 minggu mengalami perdarahan dan setelah di USG didapatkan hasil letak plasenta menutup jalan lahir 6) Pengkajian pengalaman kenyamanan pada kontak fisik a) Adakah nyeri/ ketidaknyamanan : Ya (√) Tidak ( ) Ibu mengatakan tidak nyaman dengan perdarahan yang kadang timbul, membuat ibu merasa cemas P : Q : R : S : 1-3 ringan ( ) 4-6 sedang ( ) 7-10 Berat ( ) T : b) Gejala yang menyertai : Mual ( ) Muntah ( ) Pusing ( ) Diare ( ) Demam ( ) c) Mempengaruhi aktivitas sehari-hari : Ya (√) Tidak ( ) Jika jawaban Ya pada saat Tidur ( ) Nafsu makan ( ) Konsentrasi ( ) Pekerjaan (√) Hub Interpersonal ( ) d) Sumber Koping Diri sendiri (√) Keluarga (√) Lainnya : pasangan e) Respon afektif terhadap nyeri/ ketidaknyamanan

Ancietas (√) Takut ( ) Lelah ( ) Depresi ( ) Perasaan gagal ( ) b. Cairan dan elektrolit Intake minum : ibu mengatakan minum 7-8 gelas per harii c. Fungsi neurologi : 1) Kekuatan otot ekstremitas Bagian Kanan Kiri Atas 5 5 Bawah 5 5 2) kesadaran (√) composmentis ( ) somnolen ( ) apatis ( ) soporo koma ( ) koma Daya ingat (√) baik ( ) tidak, ................................... Fungsi kognitif ( ) baik ( ) tidak , .................................. 3) Fungsi endokrin : Masalah pada sistem endokrin (√) tidak ( ) ya, jelaskan ........................ Gangguan hormonal (√) tidak ( ) ya, jelaskan ......................................... d. Self concept mode (Konsep diri) 1) Phsical self: Bagaimana penerimaan ibu terhadap kondisi perubahan tubuhnya saat hamil:ibu mengatakan ini adalah anak keempat, ibu mengatakan tidak mempermasalhkan perubahan tubuhnya saat maupun setelah hamil 2) Personal self : harga diri klien (√) positif ( ) tidak 3) Role Funtion Mode (fungsi peran) Bagaimana peran ibu saat ini : ibu mengatakan berperan sebagai isrti dan ibu, ibu tidak mengeluhkan perannya sebagai ibu. 4) Interdependensi Mode (saling ketergantungan/hubungan ) a) Pengkajian pengalaman kenyamanan pada konteks psikospiritual - Perasaan dengan kehamilan Senang (√) Tidak ( ) - Mengusap perut Ya (√) Tidak ( ) - Berkomunikasi dengan bayi Ya (√) Tidak ( ) - Orang terdekat dengan klien : Ibu mengatakan orang terdekat dengan dirinya adalah suaminya - Hubungan klien dengan anak sebelumnya Ibu mengatakan hamil ini tidak direncanakan, jarak anak keempat dan anak ketiga 1 tahun 7 bulan. Anak ketiga sudah diinformasikan akan mempunyai adik - Hubungan klien dengan anggota keluarga, lingkungan dan masyarakat: Ibu mengatakan hubungannya dengan anggota keluarga lain, lingkungan dan masyarakat tidak ada permasalahan - Kebiasaan klien dalam beribadah Ibu mengatakan tidak ada halangan selama hamil untuk beribadah

b) Pengkajian pengalaman pada konteks lingkungan - Ruang perawatan : ibu sebelumnya belum pernah dilakukan operasi SC dan belum mengenal lingkungan kamar operasi - Adaptasi dengan lingkungan Baik (√) Buruk ( ) Ibu mengatakan sudah mempersiapkan diri untuk operasi SC,karena telah diinfokan sejak kehamilan 28 minggu c) Pengkajian pengalaman konteks sosialkultural - Klien anak ke (2) - Tinggal/hidup bersama : Orang tua ( ) Suami (√) - Lama menikah : 10 tahun - Tradisi budaya yang dijalankan : jawa dan Betawi - Perasaan menjalankan budaya / tradisi : Senang (√) Buruk ( ) d) Pengkajian stimulasi - Budaya : ibu mengatakan budaya yang mempengaruhi jawa dan betawi - Status sosial ekonomi : ibu mengatakan suami bekerja sebagai karyawan swasta - Suku : jawa dan betawi 2. Pengkajian tahap 2 : a. Faktor fokal : Keluhan saat ini: (√) ada ( ) tidak Keterangan : ibu mengatakan mengalami perdarahan sejak kehamilan usia 27 minggu. Ibu mengatakan sudah diinformasikan oleh dokter perdarahan terjadi karena letak plasenta menutupi jalan lahir. Ibu mengatakan ini adalah anak keempat, jarak anak keempat dan ketiga 1 tahun 7 bulan. Ibu mengatakan ini adalah kehamilan yang tidak direncanakan b. Faktor kontekstual : Keterangan : ibu mengatakan sudah mengetahui kondisi kehamilannya sejak usia kehamialn 27 minggu. Ibu mengatakan telah mempersiapkan diri untuk operasi SC c. Faktor residual : Pengalaman persalinan : ibu mengatakan sebelumnya belum pernah melahirkan secara opperas IV.

Pemeriksaan fisik a. Tanda tanda Vital TD : 120/ 80 mmHg Nadi : 88 x/mnt RR : 20x/mnt S : 36,8 Head Toe To i) Kepala dan Rambut Rontok : Ya/Tidak Warna rambut: Hitam/ Pirang/ Coklat Distribusi: Tipis/ Tebal

j)

k)

l)

m)

n) o)

p)

Kulit kepala : Bersih/kotor Nyeri tekan : Ya/Tidak Wajah Hiperpigmentasi (Cloasma Gravidarum) : Ya/tidak Area : dahi, tulang pipi dan kelopak mata Mata Konjungtiva : Anemis/ An-anemis Sklera : Ikterik/ An-ikterik Hidung Sekret : Ada/Tidak ada Septum : Utuh/Tidak utuh Kebersihan : Ya/Tidak Nyeri tekan : Ya/Tidak Mulut Mukosa bibir : Lembab/ Kering Sariawan : Ada/Tidak ada Gigi berlubang : Ya/ Tidak (...........................................................................) Gigi tanggal: Ya/ Tidak (................................................................................) Telinga Gangguan pendengaran : Ya/Tidak Leher Hiperpigmentasi: Ya/ Tidak Distensi vena jugularis : Ya/Tidak Pembesaran kelenjar tiroid : Ya/Tidak Nyeri menelan : Ya/Tidak Dada/Thorax a) Sistem Kardiovaskuler Mur-mur : Ada/Tidak ada Gallop : Ada/tidak ada b) Sistem Pernapasan Suara napas : Vesikuler/ wheezing/ Ronkhi c) Payudara Simetris : Ya/ Tidak Aeraola hiperpigmentasi : Ya/ Tidak Puting : Eksverted ka-ki /inverted Teraba hangat : Ya/Tidak d) Abdomen hiperpigmentasi : Lignea nigra/ Striae nigra/ Striae alba Pemeriksaan leopold : L1 : TFU 38 cm, teraba bokong L2 : Punggung kanan L3 : teraba kepala, belum masuk rongga panggul L4 : DJJ : 120x/mnt

e) Genetalia dan anus Kebersihan : bersih Hemoroid : Ya/Tidak f) Ekstremitas bawah Edema : Ya/Tidak