Kasus

KASUS

Identitas Nama

: Ny. Ani Pero

JK

: Perempuan

Umur

: 30 Tahun

Pekerjaan

: IRT

Alamat

: Agats

No. DM

: 45 23 64

Tgl Masuk IGD

: 02 Maret 2019

Tgl masuk Orto

: 02 Maret 2019

Anamnesa 

Keluhan utama

Kelemahan anggota gerak bawah 

Riwayat Penyakit Sekarang Pasien rujukan RSUD Merauke datang dengan keluhan kelemahan anggota gerak bawah sejak Januari 2019. Pasien mengaku pada Agustus 2018, pasien pernah terpeleset dan terjatuh dengan posisi duduk. Pada saat kejadian tidak ada keluhan, tetapi menjelang akhir tahun 2018 pasien merasakan nyeri pada tulang belakang dan nyeri menjalar hingga ke kedua kaki, lalu pasien berobat ke RS Agats dan mendapatkan obat penghilang nyeri dan terapi jalan. Namun, pasien mengaku tidak ada perubahan dan lama kelamaan pasien sulit berjalan dan akhirnya pasien dirujuk ke RSUD Jayapura.



Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat OAT (-), Diabetes Melitus (-), Hipertensi (-)

Pemeriksaan Fisik 

KU

: Tampak sakit sedang



KS

: Compos mentis



TTV

: 130/80 mmHg Nadi : 80x/menit, RR: 20x/menit, SB : 37˚C, SpO2: 98%



Pemeriksaan Fisik

K/L : jejas (-) hematom (-), CA (-/-), SI(-/-), Pembesaran KGB (-), pupil isokor Thorax

: Simetris, ikut gerak napas, krepitasi (-), suara nafas vesikular, Rho (-), whz (-)

Abdomen : Tampak datar, supel, BU (+), Hepar/Lien (ttb/ttb)

Ekstremitas : Akral hangat, edema(-)

Foto Penunjang

Jenis Pemeriksaan

Hasil

Nilai Rujukan

Satuan

HGB (Hemoglobin)

11.9

11,0-14,7

g/dL

RBC (Eritrosit)

4,17

3,69-5,46

106/mm

HCT (Hematokrit)

35.1

35,2-46,7

%

PLT (Trombosit)

325.000

150.000 – 450.000

103/mm3

WBC (Leukosit)

5.550

3,37-10,00

103/mm3

PT

10.6

10.2 - 12.1

detik

APTT

19.8

24.6 – 34.4

detik

Assesment 

Paraparesa due to destruksi Vertebra Lumbal 3

Planning 

IVFD RL 1500cc/24 jam



Inj. Ranitidin 50 mg/12 jam



Inj. Ketorolac 30 mg/8 jam

TERIMA KASIH