Kasus Bu Inayah Asma.docx

LAPORAN KASUS RAWAT INAP II I.

ANAMNESIA

A. IDENTITAS PASIEN

II.

Nama : Tn. H

No RM : 403231

Umur : 66 Tahun

Ruang : raudah km3

Sex : Laki-laki

Tgl msk : 2 desember 2013

Pekerjaan : swasta

Tgl kasus : 2 desember 2013

Pendidikan : SMA

Alamat : salakan, potorono Bantul

Agama : Islam

Diagnosis medis : - Obs dpsneau pada asma

NUTRITION CARE PROSESS

A. ASSEMEN GIZI 1. Antropometri BB = 60 kg TB = 165cm IMT =

berat badan tinggi badan (m)2

=

60 (1,65)2

= 22,1𝑘𝑔/𝑚2

Berdasarkan perhitungan IMT menurut WHO, 2000 status gizi pasien termasuk kategori gizi normal

2. Biokimia Tanggal

Hasil Pemeriksaan

Kadar

Keterangan

normal

urine/darah 2-12-1013

HB

9,6 g/dL

17:35

12,0-17,0

Anemia

g/dL Hematokrit

28%

39-52%

Anemia

MPV

9,1

5,30-8,70

Anemia makrositik

Kreatinin

2,0 mg/dL

<1,3mg/dL

Kerusakan ginjal

Kolesterol

114mg/dL

LDL CK-MB

27

122-

Anemia

200mg/dL

makrositik

7-25

Kerusakan otot jantung

Cl-

106,2

95-105

Protein total

5,9 g/dL

6,6-8,8g/dL

Kerusakan ginjal(protein tidak dicerna sepenuhnya)

Globulin

2,1g/dL

2,3-3,5g/dL

SGOT

90

<35

Kerusakan ginjal

Asam urat

7,8

3,2-7,0

Hiperurisemia

Berdasarkan data biokimia Hb rendah, SGOT tinggi, protein total rendah kreatinin rendah, dan Cl- tinggi mengindikasikan kerusakan ginjal Kolesterol rendah dan CK-MB tinggi menandakan adanya kerusakan otot jantung

3. Fisik dan klinis -

Fisik

: composmentis, mual, sulit menelan, sesak nafas,

-

Klinis : Vital sign

Tekanan darah

Tanggal pemeriksaan 2-12-2013

3-12-2013

110/80mmHg

100/80mmHg

keterangan

Normal

Nadi

80

90

Normal

Suhu

36

37

Normal

Berdasarkan data fisik pasien dalam keadaan composmetis, mual, sulit menelan dan sesak nafas berdasarkan data klinis pasien normal

4. Dietery Hasil Recall satu kali makan : Energy 1334,7 kkal Protein 42,2 gram Lemak 20 gram KH 250,9 gram

Energy =

1334,7

𝑥100% =86% Lemak =

1550 42,2 Protein = 𝑥100% = 75,35% 56

20

𝑥100% = 45,6%

43 250,9 Karbohidrat = 𝑥100% = 99% 252

Asupan kebutuhan pada Tn.h termasuk dalam kategori cukup. Energi (86%baik); Protein (75%-kurang); Lemak (45%-kurang) dan Karbohidrat (99%baik). Riwayat pola makan pasien selama dirumah Makanan pokok : nasi 3x/hari @3ctg Lauk hewani : ayam 2x/minggu @ 1ptg sedang, ikan laut 2-3x/mingggu Lauk nabati : tahu 3x/minggu, tempe 1x/hari Sayuran : terong 2x/minggu, bayam 1x/minggu, daun singkong 2x/minggu, wortel 1x/minggu Buah : pisang 1x/minggu @ 1bh, pepaya 3x/minggu @1ptg sdg, apel 1x/minggu @1bhminuman: air putih, teh 1x/minggu, susu 2x/hari Gula: gula jagung @1sachet Pasien suka makanan yang diolah dengan cara dibacem Selingan berupa nagasari, bubur sumsum dan kripik singkong yang gurih. Pasien tidak suka mengonsumsi kopi Yang mempersiapkan makanan pasien sehari-hari yaitu anaknya

Riwayat alergi : udang, kepiting Aktivitas fisik : jam kerja = 8- 10 jam Jenis olahraga = jalan kaki Jumlah jam tidur = kurang lebih 7 jam Terapi obat Jenis Obat/ Tindakan

Fungsi

Interaksi dengan

Solusi

Zat Gizi Cedocard

Obat anti angina yang biasa diresepkan oleh dokter untuk mengatasi gejala yang timbul pada saat terjadi serangan jantung

Furasemid

Obat untuk mengurangi cairan berlebih dalam tubuh (edema) yang disebabkan oleh kondisi seperti gagal jantung, penyakit hati dan ginjal

Crevit

Mengobati berbagai infeksi bakteri Sinusitis Maksilaris (peradangan pada salah satu sinus), pneumonia, infeksi kulit dan infeksi saluran kemih

Oksigenasi

-

Nebulizer 3x/hari

Obat yang digunakan untuk mengatasi masalah saluran pernafasan, seperti PPOK/ asma

5. Riwayat personal a. Identitas : Umur : 66tahun

-

-

Jenis kelamin laki-laki b. Riwayat sosial ekonomi : pendidikan : SMA Pekerjaan : swasta Pendapatan : 1.500.000

c. Riwayat penyakit : -riwayat penyakit keluarga : alergi udang, kepiting, debu - riwayat penyakit dahulu : asma sejak kecil, alergi debu, kepiting dan udang

B. DIAGNOSIS GIZI -Intake energi protein tidak adekuat berkaitan dengan asupan makan yang kurang ditandai dengan hasil recall protein 24 jam 75,35% -Intake lemak tidak adekuat berkaitan dengan asupan makan yang kurang ditandai dengan hasil recall lemak 24jam 45,6% - Perubahan nilai laboratorium terkait zat gizi khusus berkaitan dengan gangguan fungsi ginjal ditandai dengan kreatin tinggi, protein total rendah, SGOT tinggi -penurunan kebutuhan zat gizi protein berkaitan dengan gangguan fungsi ginjal ditandai dengan kreatin tinggi, protein total rendah, SGOT tinggi

C. INTERVENSI GIZI 1. Tujuan Diet 

Memberikan makanan secukupnya tanpa memberatkan fungsi ginjal



Mempertahankan status gizi optimal dan mempercepat penyembuhan



2. Syarat diet 

Pemberian makanan : Lunak



Energi cukup



Protein : 0,8g/kgBB/hari



Lemak : 25% dari TEE



Karbohidrat didapatkan dari perhitungan energy total dikurangi energi (protein dan lemak)



Fe : 2xAKG = 24mg

3. Perhitungan kebutuhan energy dan zat gizi 

BEE = 66,5 + 13,75 (W) + 5(H) – 6,78 (A) = 66,5 + 13,75 (60) + 5 (165) – 6,78 (66) = 66,5 + 825 + 825 – 447,5 =1269



TEE = BEE X FS X FA =1269 x 1,1 x 1,2 = 1675,1 kkal  Protein = 0,8/kgBB/hari = 48g  48 x 4 = 192kkal  Lemak = 25% x TEE = 25% x 1675,1 = 418,8 kkal  418,8 : 9 = 46,5g  Karbohidrat = TEE – ( TE. Protein + TE. Lemak) =1675,1 – (192 + 418,8) = 1675,1 – 610,8 = 1064,3kkal  1064,3 : 4 = 266,1g 4. Terapi diet, bentuk makanan dan cara pemberian Jenis diet

: diet jantung 2

Bentuk makanan

: Lunak

Cara pemberian

: Oral

5. Rencana Parameter Parameter Anthropometri

Biokimia

Indikator

Waktu Pengukuran

IMT

Saat akhir kasus

Hb Hematokrit Kolesterol LDL Protein total Globulin CK-MB ClSGOT MPV

Menyesuaikan jadwal medis

Target Mempertahankan status gizi pasien (normal) Hb, hematookrit, kolesterol LDL, proteiin total, globulin Meningkat hingga mencapai batas normal CK-MB, Cl-, SGOT, MPV, Kreatinin Asam

Fisik Klinis

Dietery Riwayat Personal

Kreatinin Asam urat Sesak nafas Mual Susah menelan Tekanan darah Nadi Suhu E, P, L, KH, Fe

Setiap hari

Mempertahankan TD, Nadi, suhu normal

Setiap hari

Asupan 80-110%

-

-

-

6. Rencana konsultasi 

Setiap hari

urat menurun hingga batas normal Berkurang – hilang Berkurang- hilang Berkurang-hilang

Masalah gizi :



Tujuan :



Konseling Gizi :

7. Implementasi (Konseling Gizi) 

Kajian Terapi Diet Rumah Sakit

-

Jenis diet

-

bentuk makanan : Lunak

-

cara pemberian

: diet jantung

: oral

Tabel Perencanaan Menu untuk Pasien kelas 3

Waktu Makan pagi

Nama Masakan

selingan pagi

siang

selingan sore malam

Jumlah Kebutuhan %pemenuhan Kategori

Bahan Makanan

Gram

E (kkal)

Energi dan Zat Gizi P (gram) L (gram)

KH (gram)

Fe (mg)