Karsinoma Serviks Dalam Kehamilanyang Didiagnosis Sebagai Leiomioma Uteri

Laporan Kasus

KARSINOMA SERVIKS DALAM KEHAMILANYANG DIDIAGNOSIS SEBAGAI LEIOMIOMA UTERI

Oleh : VEBI ADRIAS ATIKA MAULIDA SARI ADELIA RATNA SUNDARI FUKUNDA IZZAH TAMARA

KHOLID DAMRI RIA ARI SANTI MUCHLIS AFDHAL FIKRI

Pembimbing : dr. Imelda E. B. Hutagaol, Sp.OG(K) KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU RSUD ARIFIN ACHMAD PEKANBARU 2019

Daftar Isi 01

Pendahuluan

02

Ilustrasi Kasus

03

Tinjauan Pustaka

04

Pembahasan

05

Simpulan dan Saran

PENDAHULUAN

PENDAHULUAN   

Leiomioma uteri umum pada usia reproduksi. Dapat ditemui pada kehamilan  0,3-2,6 % Mioma dapat mengganggu kehamilan :   

Kelainan letak bayi Terhalangnya jalan lahir Perdarahan yang banyak

PENDAHULUAN Etiologi pasti mioma uteri belum diketahui Diduga peran stimulasi estrogen

Mioma uteri banyak ditemui pada usia reproduksi Risiko terjadi mioma uteri relatif menurun pada multipara

Berikut ini akan disampaikan kasus tentang seorang pasien yang datang ke poliklinik RSUD Arifin Achmad dengan keluhan perdarahan dari jalan lahir sejak 2 bulan yang lalu. Keluhan disertai dengan adanya benjolan di jalan lahir. Latar belakang kami untuk mengangkat topik ini sebagai laporan kasus ginekologi adalah leiomioma uteri dalam kehamilan merupakan kasus yang jarang ditemui.

ILUSTRASI KASUS

Identitas Pasien  Nama : Ny. Rini Angriani  Umur : 33 tahun  Pendidikan : SMA  Pekerjaan : IRT  Agama : Islam  Suku : Jawa  Status : Menikah  Alamat : Jl. Sri karya Rumbai-Pekanbaru  No RM : 01009031

Identitas Suami • Nama : Tn. Hamzah • Umur : 36 Tahun • Pendidikan : SMA • Pekerjaan : Pedagang harian • Agama : Islam • Status : Menikah • Alamat :Kalimantan Masuk RS tanggal 22 Februari 2019 pukul 14.49 WIB

Keluhan utama Keluar darah dari jalan lahir ± 2 bulan SMRS

Riwayat penyakit sekarang Pasien mengeluhkan keluar darah dari jalan lahir sejak ± 2 bulan ini sampai ganti pembalut 3 kali dalam sehari. Darah bergumpal dan tidak berbau. Pasien hamil anak ke 5, HPHT tanggal 10 November 2018. Pasien mengetahui bahwa pasien hamil pada bulan 10 Desember 2018 (kontrol ke bidan), kontrol ke dokter kandungan di RS di Kalimantan dikatakan plasenta di bawah dan periksa di RS lain dengan dokter kandungan dan dikatakan hal yang sama. Dan pasien dikatakan hal yang sama kembali di dokter kandungan lainnya. Pasien pindah ke Pekanbaru dan dibawa ke RS Andini diperiksa oleh dokter kandungan dan dikatakan mioma geburt.1 hari yang lalu cek kerumah sakit Eria bunda dan dikatakan oleh dokter kandungan pasien dengan suspek ca serviks. Riwayat penyakit dahulu

Riwayat perkawinan Menikah satu kali tahun 2004 saat usia18 tahun. Riwayat persalinan G5P4A0H4 2005, perempuan, aterm, bidan, lahir normal, BBL 3500 gram, sehat 2007, perempuan, aterm, bidan, lahir normal, BBL 3200 gr, sehat 2011, laki-laki, aterm, bidan, lahir normal, BBL 3400 gr, sehat 2015, laki-laki, aterm, bidan, lahir normal, BBL 3800 gr,sehat Hamil saat ini Riwayat pemakaian kontrasepsi

Hipertensi (-), DM (-), asma (-), penyakit jantung (-), alergi (-), riwayat sakit tumor/kanker tidak ada.

Pasien tidak pernah menggunakan KB selama ini

Riwayat haid

Riwayat operasi sebelumnya

HPHT pasien 10 November 2018, Menarche usia 13 tahun, sebelum mengalami penyakit inisiklus haid teratur 1x tiap bulan, siklus 28 hari, lama 5-7 hari,ganti pembalut 2-3x/hari, nyeri (-).

Tidak ada Riwayat sosial ekonomi Pasien sering mengkonsumsi ayam dan daging. Setiap hari pasien juga sering mengonsumsi sayur dan buah-buahan. Pasien saat ini merupakan Ibu rumah tangga.

Re- Anamnesis

Anamnesis (dilakukan tanggal 1 Maret 2019 secara autoanamnesis) Keluhan utama Keluar darah dari jalan lahir yang terus menerus sejak 2 hari SMRS Riwayat penyakit sekarang 

Darah berwarna merah kehitaman, dengan jumlah yang banyak (±1 gelas aqua), disertai gumpalangumpalan seperti hati ayam. Pasien ganti pembalut >5kali/hari dengan ukuran pembalut reguler. Perdarahan semakin banyak jika beraktifitas. Pasien sedang hamil 13-14 minggu dengan HPHT 10 November 2018. keputihan (-), mual (+),muntah (-), demam (-), keluhan BAK dan BAB tidak ada.



3 bulan lalu pasien juga mengeluhkan hal yang sama yang menyebabkan pasien pingsan dan di rawat di RS Kalimantan.



4 bulan lalu pasien mengeluhkan terasa adanya benjolan pada jalan lahir, terasa nyeri saat berhubungan, benjolan tidak terlihat keluar pada vagina. Keluar darah setelah berhubungan (+).



Pasien tidak pernah mengeluhkan gangguan menstruasi

Pemeriksaan Fisik (22/02/2019) Status generalis Keadaan umum : Tampak sakit sedang Kesadaran

: Composmentis

TD

: 107/60 mmHg

Nadi

: 105 kali/menit

Napas

: 20 kali/menit

Suhu

: 36,10C

BB

: 64 kg

TB

: 155 cm

Gizi (Overweight)

: 26,6

Mata : Konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-)

Thoraks : Paru  Gerakan dinding dada simetris, suara napas vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

Jantung  BJ 1 dan 2 reguler, takikardi, urmur (-), gallop (-) Abdomen ginekologis

: Status

Genitalia ginekologis

: Status

Ekstremitas : Akral hangat, CRT >2 detik, edema (-/-)

Status ginekologi Mammae normal

: Dalam batas

Aksilla KGB (-)

: Pembesaran

Abdomen

:

Inspeksi Perut sudah tampak membuncit

Palpasi TFU, setinggi pertengahan pusat hingga simpisis pubis,nyeri tekan (-), defans muskular (-) Pemeriksaan ginekologi:

Inspeksi tampak darah

: Vulva/uretra

Inspekulo : tampak massa padat, berbenjol-benjol, darah (+) Portio dapat dinilai

:Portio tidak

•

Pemeriksaan dalam/ bimanual :

Usulan Pemeriksaan Penunjang

Vagina : Rugae(+),nyeri tekan (-). Portio : Teraba massa padat, berbenjol-benjol, nyeri goyang (-), nyeri tekan (+).

USG Pemeriksaan Laboratorium Darah rutin (22/02/2019)

Hasil : (26/2/2019) :

Hb : 7,4gr/dl Korpus uteri

: Antefleksi Ht : 23,1 %

Adneksa dan parametrium: Massa adneksa kanan dan kiri (-/-), parametrium kanan dan kiri tidak teraba massa.

Leukosit : 7.310 /ul Trombosit : 293.000/u

Rectal Toucher : Tidak dilakukan

MCV

: 84,3 fl

•

MCH

: 27 pg

MCHC

:32 g/dl

Poli Onkologi (23 Februari 2019)

Vulva : Tenang Vagina : Darah (-) Portio : Bulking 5x4x4 Diagnosis : Ca Cervix IB2 (Bulking) Gravid 14-15 minggu

Diagnosis Kerja G5P4A0H4 Gravida 15-16 minggu dengan PUA ec. Mioma geburt DD Ca Serviks + Anemia

Janin tunggal BPD gravid 15-16 minggu, tampak massa di depan serviks menutupi setengah vagina Kesan: Mioma intramural dengan submucosa Diagnosis G5P4A0H4 Gravida 15-16 minggu dengan PUA ec. Mioma geburt DD Ca Serviks+Anemia

Tatalaksana Observasi KU, TTV, perdarahan, tanda-tanda infeksi IVFD RL  30tpm Rencana transfusi PRC 3 labu Atasi perdarahan Vitamin

: Inj. IV asam traneksamat 3x500 mg

: Hemafort tablet 1x1

Pemasangan tampon untuk menghentikan perdarahan Rencana : biopsi

Prognosis : dubia

Follow up pre op

Tgl/

Perjalanan Penyakit

Jam 22-02-2019

S: Perdarahan dari jalan lahir (+)

18.30 WIB

O: KU : tampak sakit sedang, kesadaran : compos mentis

Tata Laksana •

Observasi KU, TTV, perdarahan, tandatanda infeksi.

TD: 104/75 mmHg; N: 112x/menit; RR: 18x/menit; S: 36,70C

•

IVFD RL 30 tpm

St.generalis :

•

Inj. Asam traneksamat 3 x 500 mg IV

Mata : Konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-)

•

Hemafort 1x1 tab

Thorax: paru : vesikuler (+/+), ronkhi (-/-) wheezing (-/-)

•

Transfusi PRC 3 lb

Jantung : S1 dan S2 reguler, murmur (-/-), gallop (-/-)

•

Besok pagi aff tampon

Abdomen: BU (+),Supel, TFU setinggi pertengahan pusat hingga simpisis pubis, nyeri tekan (-), defans muskular (-)

•

Konsul onkologi

St. ginekologi Genitalia eksterna:V/U terlihat perdarahan aktif (+) A: G5P4A0H4 Gravida 14-15 minggu perdarahan pervaginam susp. Ca Serviks+Anemia berat

23-02-2019

S: Perdarahan dari jalan lahir (+)

08.00 WIB

O: KU : tampak sakit sedang, kesadaran : compos mentis



Observasi KU, TTV, perdarahan, tandatanda infeksi.

TD: 100/70 mmHg; N: 98x/menit; RR: 18x/menit; S: 36,70C



IVFD RL 30 tpm

St.generalis :



Inj. Asam traneksamat 3 x 500 mg IV

Mata : Konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-)



Hemafort 1x1 tab

Thorax: paru : vesikuler (+/+), ronkhi (-/-) wheezing (-/-)



Transfusi PRC 3 lb

Jantung : S1 dan S2 reguler, murmur (-/-), gallop (-/-)



Aff tampon hari ini

Abdomen: BU (+),Supel, TFU setinggi pertengahan pusat hingga simpisis pubis, nyeri tekan (-), defans muskular (-)



Jawaban

St. ginekologi Genitalia eksterna:V/U terlihat perdarahan aktif (+) A: G5P4A0H4 Gravida 14-15 minggu perdarahan pervaginam susp. Ca Serviks+Anemia berat

konsul:

rencana

biopsy bila HB >20 gr%

dilakukan

23-02-2019

S: Pasien mengeluhkan menggigil saat dilakukan transfusi (+)



Observasi KU, TTV, perdarahan, tanda-tanda infeksi.

12.45 WIB

O: KU : tampak sakit sedang, kesadaran : compos mentis



IVFD PRC II labu terpasang sisa 75 ml



Stop tranfusi darah



Menghubungi dr. Ruza Rustam Sp.OG menyarankan pasang

TD: 120/70 mmHg; N: 87x/menit; RR: 18x/menit; S:

36,90C

St.generalis :

Mata : Konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-)

tampon bulat + efinefrin , dan besok aff tampon.

Thorax: paru : vesikuler (+/+), ronkhi (-/-) wheezing (-/-)



Inj. Asam traneksamat 3 x 500 mg IV

Jantung : S1 dan S2 reguler, murmur (-/-), gallop (-/-)



Inj. Ceftriaxon 2x1 gr

Abdomen: BU (+),Supel, TFU setinggi pertengahan pusat hingga simpisis pubis, nyeri tekan (-), defans muskular (-) St. ginekologi Genitalia eksterna:V/U terlihat perdarahan aktif (+) A: G5P4A0H4 Gravida 14-15 minggu perdarahan pervaginam susp. Ca Serviks+Anemia berat 24-02-2019

S: Pasien mengeluhkan badan lemas (+)



Observasi KU, TTV, perdarahan, tanda-tanda infeksi.

03.00 WIB

O: KU : tampak sakit sedang, kesadaran : compos mentis



IVFD RL 30 tpm

TD: 90/60 mmHg; N: 90x/menit; RR: 20x/menit; S: 36,60C



Tampon + efinefrin ( terpasang)

St.generalis :



Sedang tranfusi labu ke III PRC

Mata : Konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-)



Inj. Asam traneksamat 3 x 500 mg IV

Thorax: paru : vesikuler (+/+), ronkhi (-/-) wheezing (-/-) Jantung : S1 dan S2 reguler, murmur (-/-), gallop (-/-) Abdomen: BU (+),Supel, TFU setinggi pertengahan pusat hingga simpisis pubis, nyeri tekan (-), defans muskular (-) St. ginekologi

Genitalia eksterna: Inspeksi: V/U tenangterlihat perdarahan aktif (+) Inpekulo : tampak massa rapuh, mudah berdarah, tak tampak OUE. VT : Massa berbenjol, sulit dinilai adneksa parametrium lemas. A: G5P4A0H4 Gravida 14-15 minggu perdarahan pervaginam susp. Ca Serviks+Anemia

25-02-2019

S: Pasien mengeluhkan keluar darah sedikit dari kemaluan (+)



Observasi KU, TTV, perdarahan, tanda-tanda infeksi.

08.00 WIB

O: KU : Baik, kesadaran : compos mentis



IVFD RL30 tpm

TD: 100/60 mmHg; N: 90x/menit; RR: 20x/menit; S: 36,60C



Post tranfusi labu ke III => Hb 8,9

St.generalis :



Inj. As. Traneksamat 3 x 500 mg.

Mata : Konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-)



Inj. Ceftriaxon 2x1 gr

Thorax: paru : vesikuler (+/+), ronkhi (-/-) wheezing (-/-)



Saran konfirmasi dengan onkologi.

Jantung : S1 dan S2 reguler, murmur (-/-), gallop (-/-) Abdomen: BU (+),Supel, TFU setinggi pertengahan pusat hingga simpisis pubis, nyeri tekan (-), defans muskular (-) St. ginekologi

Genitalia eksterna: Inspeksi: V/U tenangterlihat perdarahan aktif (+) A: G5P4A0H4 Gravida 14-15 minggu perdarahan pervaginam susp. Ca Serviks+Anemia 26-02-2019

S: Pasien mengeluhkan keluar darah dari kemaluan (+)



Observasi KU, TTV, perdarahan, tanda-tanda infeksi.

07.00 WIB

O: KU : Baik, kesadaran : compos mentis



R/Melanjutkan pemberian kalnex 3x1 ampul



Konsul fetomaternal pertimbangkan kelanjutan kehamilan

TD: 100/70 mmHg; N: 96x/menit; RR: 20x/menit; S:

36,30C

St.generalis : Mata : Konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-)

Jawaban konsul (Dr. dr. Zulmaeta, Sp.OG(K) :

Thorax: paru : vesikuler (+/+), ronkhi (-/-) wheezing (-/-)

Status ginekologis:

Jantung : S1 dan S2 reguler, murmur (-/-), gallop (-/-)

Inspeksi : vulva uretra tenang, perdarahan (+) merembes

Abdomen: BU (+),Supel, TFU setinggi pertengahan pusat hingga simpisis pubis, nyeri tekan (-), defans muskular (-) Inspekulo : tampak massa bulat, diameter ±6-7 cm, rapuh, mudah A: G5P4A0H4 Gravida 14-15 minggu perdarahan pervaginam susp. Ca Serviks+Anemia

berdarah, permukaan berbenjol-benjol VT : teraba massa bulat, lunak, teraba portio di belakang massa teraba bertangkai Kesan : mioma geburt -

Dilakukan USG dengan hasil : janin tunggal BPD gravid 15-16 minggu, tampak massa di depan serviks menutupi setengah vagina

-

Saran: tunggu aterm lalu terminasi, eksterpasi

27-02-2019

S: Pasien mengeluhkan keluar darah sedikit dari kemaluan (+) nyeri kepala (+), demam (+)



Observasi KU, TTV, perdarahan, tanda-tanda infeksi.

07.00 WIB

O: KU : Baik, kesadaran : composmentis



Tranfusi sampai dengan Hb > 10 gr/dL. Tranfusi 1 labu

TD: 120/80 mmHg; N: 80x/menit; RR: 20x/menit; S: 39

0C

PRC => cek DPL ulang.

St.generalis :



Inj. Asam traneksamat 3 x 500 mg IV

Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)



Inj . Vit K 3 x 1 amp

Thorax: paru : vesikuler (+/+), ronkhi (-/-) wheezing (-/-)



Inf. Paracetamol 3 x 1 gr

Jantung : S1 dan S2 reguler, murmur (-/-), gallop (-/-) Abdomen: BU (+),Supel, TFU setinggi pertengahan pusat hingga simpisis pubis, nyeri tekan (-), defans muskular (-) St. ginekologi

A: G5P4A0H4 Gravida 14-15 minggu perdarahan pervaginam ec. Mioma Geburt +Anemia 28-02-2019

S: Demam sudah turun, lemas, mual, pusing kepala, keluar darah dari kemaluan.



Observasi KU, TTV, perdarahan, tanda-tanda infeksi.

07.00 WIB

O: KU : Baik, kesadaran : composmentis



Tranfusi 1 labu PRC.



Inj. Asam traneksamat 3 x 500 mg IV



Inj . Vit K 3 x 1

TD: 120/80 mmHg; N: 80x/menit; RR: 20x/menit; S:

37,30C

Hb : 8,9 g/dL

St.generalis : Mata : Konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-)

Thorax: paru : vesikuler (+/+), ronkhi (-/-) wheezing (-/-) Jantung : S1 dan S2 reguler, murmur (-/-), gallop (-/-) Abdomen: BU (+),Supel, TFU setinggi pertengahan pusat hingga simpisis pubis, nyeri tekan (-), defans muskular (-) St. ginekologi Genitalia eksterna: Inspeksi: V/U tenangterlihat perdarahan aktif (+) A: G5P4A0H4 Gravida 14-15 minggu perdarahan pervaginam ec. Mioma Geburt +Anemia

01-03-2019

S: Demam (-), perdarahan (-)



Observasi KU, TTV, perdarahan, tanda-tanda infeksi.

07.00 WIB

O: KU : Baik, kesadaran : composmentis



Inj. Asam traneksamat 3 x 500 mg IV



Inj . Vit K 3 x 1



Terpasang DC (+) post tranfusi labu ke IV sisa 1 labu

TD: 110/90 mmHg; N: 80x/menit; RR: 20x/menit; S:

36,30C

Hb St.generalis :

Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-) Thorax: paru : vesikuler (+/+), ronkhi (-/-) wheezing (-/-)

PRC

Jantung : S1 dan S2 reguler, murmur (-/-), gallop (-/-)



Rencana pagi ini transfusi 1 PRC

Abdomen: BU (+),Supel, TFU setinggi pertengahan pusat hingga simpisis pubis, nyeri tekan (-), defans muskular (-) St. ginekologi Genitalia eksterna: Inspeksi: V/U tenang, terlihat perdarahan aktif (+) A: G5P4A0H4 Gravida 14-15 minggu perdarahan pervaginam ec. Mioma Geburt +Anemia normositik normokrom

02-03-2019

S: Demam (-), perdarahan (-)



Observasi KU, TTV, perdarahan, tanda-tanda infeksi.

07.00 WIB

O: KU : Baik, kesadaran : composmentis



IVFD RL 20 tpm



Inj. Asam traneksamat 3 x 500 mg IV

Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)



Inj . Vit K 3 x 1

Thorax: paru : vesikuler (+/+), ronkhi (-/-) wheezing (-/-)



Rencana besok ekstirpasi jam 13.00

Jantung : S1 dan S2 reguler, murmur (-/-), gallop (-/-)



Sudah acc Anestesi

TD: 110/70 mmHg; N: 82x/menit; RR: 20x/menit; S:

36,40C

Hb St.generalis :

Abdomen: BU (+),Supel, TFU setinggi pertengahan pusat hingga simpisis pubis, nyeri tekan (-), defans muskular (-) St. ginekologi

Genitalia eksterna: Inspeksi: V/U tenangterlihat perdarahan aktif (+) A: G5P4A0H4 Gravida 14-15 minggu perdarahan pervaginam ec. Mioma Geburt +Anemia normositik normokrom

TANGGAL DAN WAKTU

RUANG

2 Maret 2019 Jam 13.30 WIB

KELAS

OK IGD

DIAGNOSIS PRA OPERASI :G5P4A0H4 Gravida 15-16 minggu dengan susp. Mioma geburt + susp. Ca Serviks DIAGNOSIS PASCA OPERASI :G5P4A0H4 Gravida 15-16 minggu post biopsi ec susp. Ca Serviks JARINGAN YANG DIEKSISI/ INSISI : DIKIRIM UNTUK PEMERIKSAAN : Ya

NAMA JENIS OPERASI : Biopsi TANGGAL OPERASI

JAM

LAMA ANESTESI BERLANGSUNG

02-03-2019

OPERA SI 13.30 WIB

Laporan Tindakan :

1.

Pasien terlentang di atas meja operasi dalam posisi litotomi dengan TIVA anestesi.

2.

Asepsis dan antisepsis daerah genitalia

3.

Dipasang duk steril, dipasang spekulum vagina

4.

Tampak portio bulki, tampak bagian yang mudah berdarah

5.

Dilakukan biopsi, perdarahan (+) ditampon dengan tapressure

6.

Setelah dipastikan tidak ada perdarahan aktif, speculum dibuka tindakan selesai

INSTRUKSI PERAWATAN PASCA OPERASI 1.

IVFD RL 20 tpm

2.

Inj. IV ceftriaxon2 gr

3.

Tunggu hasil biopsi

4.

Jika didapatkan hasil biopsi keganasan konsul onkologi

Foto operasi

Follow up post op Tgl/

Perjalanan Penyakit

Jam 03-03-2019

S: pasien mengeluhkan keluar darah (+), demam (-)

07.00 WIB

O: KU : Baik, kesadaran : composmentis

Tata Laksana 

Observasi KU, TTV, perdarahan, tandatanda infeksi.

TD: 110/70 mmHg; N: 90x/menit; RR: 20x/menit; S: 36,70C



Inj. Asam traneksamat 2 x 500 mg IV

St.generalis :



Inj . Vit K 1 x 1 amp

Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)



Terpasang DC (+)

Thorax: paru : vesikuler (+/+), ronkhi (-/-) wheezing (-/-)

Jantung : S1 dan S2 reguler, murmur (-/-), gallop (-/-) Abdomen: BU (+),Supel, TFU setinggi pertengahan pusat hingga simpisis pubis, nyeri tekan (-), defans muskular (-) A: G5P4A0H4 Gravida 14-15 minggu post biopsi ec. Susp. Ca cerviks hari ke- I

04-03-2019

S: pasien mengeluhkan keluar darah (-), demam (-)

07.00 WIB

O: KU : Baik, kesadaran : composmentis



Observasi KU, TTV, perdarahan, tandatanda infeksi.

TD: 110/70 mmHg; N: 80x/menit; RR: 20x/menit; S: 36,50C



Asam traneksamat 3 x 500 mg p.o

St.generalis :



Aff DC dan infus

Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)



Pasien boleh pulang

Thorax: paru : vesikuler (+/+), ronkhi (-/-) wheezing (-/-) Jantung : S1 dan S2 reguler, murmur (-/-), gallop (-/-) Abdomen: BU (+),Supel, TFU setinggi pertengahan pusat hingga simpisis pubis, nyeri tekan

(-), defans muskular (-) A: G5P4A0H4 Gravida 14-15 minggu post biopsi ec. Susp. Ca cerviks hari ke-II

Hasil biopsi PA (19 Maret 2019): 

Kesimpulan : Non Keratinizing Squamous Cell Carcinoma a.r Cervix

TINJAUAN PUSTAKA

Mioma uteri pada kehamilan  



Leiomioma uteri sering ditemui pada usia reproduksi. Ukuran dan lokasi leiomioma adalah dua faktor terpenting yang menentukan morbiditas dan gejala yang timbul. Tidak sedikit kehamilan yang disertai dengan mioma uteri. Mioma dapat menggangu kehamilan.

  



Mioma ditemukan paling banyak pada umur 35-45 tahun (kurang lebih 25%). Menopause hanya kira-kira 10% mioma yang masih bertumbuh. Di Indonesia mioma uteri ditemukan 2,39 – 11,7% pada semua penderita ginekologi yang dirawat. Mioma uteri terjadi pada 20% wanita di atas 35 tahun. Insiden terjadinya mioma pada kehamilan berkisar antara 0,3 – 2,6%.

Hubungan kehamilan dengan mioma uteri Reseptor estrogen menurun pada miometrium yang normal semasa fase sekresi dari siklus menstruasi dan semasa kehamilan

Pada mioma, reseptor estrogen terdapat sepanjang siklus menstruasi, tetapi mengalami supresi semasa kehamilan

Klasifikasi mioma uteri berdasarkan lokasi dan lapisan uterus yang terkena  -



Lokasi : Cervical (2,6%) umumnya tumbuh ke arah vagina menyebabkan infeksi. Isthmica (7,2%), lebih sering menyebabkan nyeri dan gangguan traktus urinarius. Corporal (91%), merupakan lokasi paling sering terjadi dan seringkali tanpa gejala.

Lapisan : 

Mioma Uteri Subserosa



Mioma Uteri Intramural



Mioma Uteri Submukosa

 -

Diagnosa mioma uteri ditegakkan berdasarkan: Anamnesis Pemeriksaan fisik Pemeriksaan labboratorium Pemeriksaan penunjang Imaging : USG Histerosalfingografi MRI

Alur penatalaksanaan mioma

Tindakan operasi yang dilakukan  

Miomektomi Histerektomi

Menurut American College of Obstetricans and Gynecologists (ACOG) dan American Society for Reproductive Medicine (ASRM) indikasi pembedahan pada pasien dengan mioma uteri adalah.   

   

Perdarahan uterus yang tidak respon terhadap terapi konservatif. Sangkaan adanya keganasan. Pertumbuhan mioma pada masa menopause. Infertilitas karena gangguan ada cavum uteri maupun karena oklusi tuba fallopi. Nyeri dan penekanan yang sangat mengganggu. Gangguan berkemih maupun obstruksi traktus urinarius. Anemia akibat perdarahan

Keganasan ginekologi pada kehamilan keganasan terdiagnosa selama kehamilan atau 1 tahun setelah persalinan.

Peningkatan angka keganasan selama kehamilan juga dipengaruhi oleh hormon dan growth factors yang berperan dalam pertumbuhan janin, dapat mempercepat pertumbuhan tumor

Angka insidensi selama kehamilan dilaporkan berkisar antara 17-38 kasus per 100.000 kelahiran

keganasan terdiagnosa selama kehamilan atau 1 tahun setelah persalinan sebanyak 94-137 kasus per 100.000 kelahiran,

Ca serviks pada kehamilan

kejadian 1,5 hingga 12 per 100.000 kehamilan.

1% sampai 3% pasien dengan kanker serviks invasif hamil pada saat diagnosis

Serviks berperan penting dalam kelanjutan kehamilan berhasil.Hal ini bersamaan dengan kerentanan janin terhadap modalitas pengobatan kanker

Diagnosis ca serviks • pemeriksaan visual, pemeriksaan sitologis serviks, dan palpasi bimanual dianggap sebagai bagian dari perawatan antenatal rutin. • Interpretasi Pap smear yang diperoleh selama kehamilan agak bermasalah karena beberapa perubahan fisiologis umum yang terkait dengan keadaan gravid dapat menyebabkan hasil positif palsu. Evaluasi serviks dengan Pap smear (termasuk pengambilan sampel endoserviks) dan biopsi dari semua lesi yang mencurigakan adalah wajib pada semua pasien hamil. • Kuretase endoserviks belum terbukti secara pasti menyebabkan komplikasi pada kehamilan; Namun, itu hanya dievaluasi dalam uji coba kecil, tidak acak dan harus dihindari. • Prosedur eksisi elektro loop besar pada zona transformasi (LLETZ) dan prosedur eksisi lainnya harus digunakan dengan hati-hati. Keterbatasan lain dari prosedur ini termasuk komplikasi seperti perdarahan, aborsi spontan, infeksi, dan persalinan prematur. Perdarahan dan keguguran terjadi pada sebagian kecil pasien, dan angka kematian perinatal berkisar dari 3% hingga 6%.

Staging Ca Serviks

Dampak kehamilan pada Ca cerviks Lee et al. melaporkan bahwa, tidak seperti pasien kanker serviks yang tidak hamil, kedalaman invasi stroma tidak berkorelasi dengan keterlibatan ruang vaskular limfe atau metastasis kelenjar getah bening pada wanita yang didiagnosis dengan kanker serviks terkait kehamilan.

Tidak ada perbedaan dalam kelangsungan hidup antara kasus kanker serviks terkait kehamilan dan pasien tidak hamil

Usia yang lebih muda saat diagnosis dilaporkan untuk wanita yang didiagnosis dengan kanker serviks terkait kehamilan dibandingkan pasien tidak hamil. Wanita dengan kanker serviks terkait kehamilan lebih mungkin didiagnosis pada stadium I dibandingkan pasien tidak hamil.

Kanker serviks adalah keganasan yang paling umum terjadi pada Kanker serviks cenderung menyebar melalui ekstensi lokal, dan pementasan kanker serviks secara optimal dilakukan dengan MRI panggul.

Pengobatan Evaluasi awal  penilaian menyeluruh dan lengkap janin, usia kehamilan, USG menyeluruh pemeriksaan janin untuk melihat adanya anomali dan pertumbuhan, serta, memperoleh hasil penanda serum untuk aneuploidi, jika memungkinkan.

Setelah diagnosis, tim multidisiplin (spesialis dalam kedokteran ibu-janin, onkologi ginekologi, neonatologi, pekerjaan sosial, dan onkologi radiasi) strategi pengobatan yang tepat..

Karsinoma serviks noninvasif

Karsinoma serviks invasif

Pengobatan dapat dengan aman ditunda ke periode postpartum, asalkan evaluasi kolposkopi hati-hati dilakukan di samping sitologi.

Untuk pasien hamil yang menginginkan perawatan segera dari lesi IA1, untuk mengakhiri kehamilan, pilihan termasuk penghentian diikuti dengan histerektomi atau pengangkatan rahim dengan janin in situ. Menunda pengobatan selama kehamilan mungkin tidak berdampak pada kelangsungan hidup. Pasien yang didiagnosis dengan stadium IA2 tidak memenuhi syarat untuk prosedur eksisi sama dengan di luar kehamilan, umumnya dirawat dengan histerektomi radikal.

Prognosa keterbatasan literatur , efek kehamilan pada prognosis kontroversial, tahap penyakit yang lebih tinggi. karsinoma serviks spesifik selama kehamilan prognosis keseluruhan lebih baik drpd populasi tidak hamil pementasan FIGO adalah faktor yang paling penting dalam menentukan prognosis keseluruhan.

PEMBAHASAN



Permasalahan yang ada pada pasien ini adalah: 1.

2. 3. 4. 5.

Apakah faktor resiko mioma uteri dan ca serviks pada pasien ini? Bagaimana cara mendiagnosis mioma uteri pada pasien ini? Bagaimana cara mendiagnosis ca serviks pada pasien ini? Mengapa diagnosis bisa berbeda? Bagaimana tata laksana pasien ini setelah hasil biopsi adalah ca serviks?

Apa faktor risiko pada pasien ini? Mioma uteri : usia reproduktif Ca cerviks :  Riwayat pernikahan usia muda (18 tahun)  Riwayat paritas lebih dari 5 kali  Belum pernah dilakukan skrining

Bagaimana cara mendiagnosis mioma uteri pada pasien ini? Tanda dan gejala : •Perdarahan uterus abnormal •nyeri, gangguan berkemih •teraba massa keras, bentuk tidak teratur, terkadang bertangkai dan menonjol keluar dari uterus. • Anemia. •adanya massa di uterus ataupun terjadi perbesaran uterus.

Pada pasien ini : •Keluhan perdarahan uterus abnormal yang kronis. •Massa mudah berdarah yang berada di depan portio •Hasil USG : massa menutupi setengah vagina

Bagaimana cara mendiagnosis ca serviks pada pasien ini?

Tanda dan gejala : •perdarahan pervaginam dan keputihan •nyeri panggul, sering berkemih atau nyeri saat berkemih •Terlihat massa berbentuk bunga kol, mudah berdarah •Tes pap smear (+)

Pada pasien ini : •Keluhan pervaginam terutama setelah berhubungan badan. •Portio yang berbenjol-benjol dan mudah rapuh •Belum pernah tes Pap Smear atau IVA

Mengapa diagnosis berbeda? Terdapat beberapa kemiripan tanda dan gejala pada pasien ini : 1. Perdarahan pervaginam 2. Riwayat postcoital bleeding 3. Anemis 4. Massa di jalan lahir 5. Massa mudah berdarah 

Anamnesis

Pemeriksaan Fisik

Leimioma Uteri16  Perdarahan abnormal dapat berupa hipermenore, menoragia, dan dapat juga terjadi metroragia. Pada leimioma geburt dapat terjadi post coital bleeding.  Pembesaran abdomen yang progresif sehingga dapat timbul gejala seperti retensio urin, obstipasi serta edema tungkai.  Terasa ada benjolan yang keluar di jalan lahir  Rasa nyeri pada perut, namun tidak menjadi gejala khas mioma uteri  

Pemeriksaan Penunjang

   

Tatalaksana

Ca Serviks21,22  Perdarahan pervaginam (pasca senggama, perdarahan diluar haid dan keputihan)  Pada tahap lanjutan, keluar cairan pervaginam yang berbau busuk, nyeri panggul, pinggang, dan pinggul.  Sering berkemih, nyeri saat BAB dan BAK.

Pada palpasi abdomen bimanual, didapatkan uterus yang bentuknya Pemeriksaan ginekologi irreguler, padat atau dapat ditemukan massa yang berbenjol-benjol. Terlihat massa berbentuk bunga kol, tumbuh ke arah vagina, Pada pemeriksaan ginekologi, teraba massa yang keluar dari OUE  dan dapat mengisi setengah dari vagina tanpa infiltrasi kedalam (kanalis servikalis) konsisten kenyal huingga padat, mudah vagina, mudah nekrosis dan berdarah(pertumbuhan eksofilik). digerakkan, bertangkai, serta mudah berdarah  Dapat dijumpai pada endoservik yang lambat laun lesi berubah bentuk menjadi ulkus(endofilik) USG utuk menentukan ukuran, lokasi, dan jumlah tumor. USG yang dapat digunakan yaitu transabdominal dan transvaginal. USG dopler untuk menentukan vaskularisasi. MRI lebih akurat untuk menentukan lokasi, ukuran dan jumlah tumor Laboraturium : darah lengkap, urin lengkap, dan tes kehamilan.

   

Konservatif : obat-obat simptomatik.



Operatif : Miomektomi, Histerektomi



USG untuk menilai kondisi janin. PAP smear, IVA test sebagai screening Biopsi serviks digunakan untuk menegakan diagnosis pasti dari ca serviks dan dapat menentukan jenis karsinoma. Laboraturium : darah tepi, fungsi hati, fungsi ginjal.

Ca serviks non invasif dapat dilakukan setelah periode post partum. Ca serviks invasif penatalaksanaannya ditentukan berdasarkan stadium dari FIGO

Bagaimana tata laksana pasien ini setelah hasil biopsi adalah ca serviks? Pasien didiagnosis ca serviks stadium IB2 berdasarkan hasil biopsi dan pemeriksaan klinis. Pilihan tatalaksana mempertimbangkan pilihan ibu dan usia kehamilan

Lanjutkan kehamilan : - Multidisiplin ilmu - Pertimbangkan kondisi ibu (survival)

Akhiri kehamilan : - Radioterapi pelvis - Histerotomi

SIMPULAN DAN SARAN

Simpulan 



 

Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang, pasien ini didagnosis dengan G5P4A0H4 gravida 1516 minggu dengan PUA ec. Mioma geburt DD Ca Serviks+Anemia Faktor resiko ca serviks pada pasien ini adalah pernikahan pada usia muda (18 tahun), paritas lebih dari 5 kali, dan pasien belum pernah melakukan pemeriksaan screeniung. Perbedaan diagnosis pada pasien ini dapat terjadi akibat beberapa kesamaan tanda dan gejala yang dialami oleh pasien. Tata laksana yang dipilih pada pasien ini berdasarkan stadium dengan mempertimbangkan pilihan ibu dan kondisi ibu.

Saran 



Screening ca serviks sebaiknya dapat dilakukan di pelayanan kesehatan primer, sehingga pasien dapat diterapi dengan tepat dan tidak berlanjut ke stadium lanjut. Pasien tetap rutin kontrol untuk penatalaksanaan selanjutnya

Terima Kasih