Insuficienta Cardiaca

INSUFICIENTA CARDIACA Forme etiopatogenice si manifestari clinice

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

DEFINITIE • Stare patologica determinata de incapacitatea cordului de a-si îndeplini functia de pompa, deci de a asigura un debit cardiac corespunzator necesitatilor tisulare, sau asigurarea acestui debit cu pretul unei cresteri simptomatice a presiunii de umplere a cordului • Sdr. clinic caracterizat prin semne de staza (pulmonara/sistemica) si debit cardiac scazut

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

TERMINOLOGIE Stanga

• Ventriculul afectat • Instalare si evolutie

Dreapta Globala Acuta Cronica Sistolica

• Mecanismul de aparitie

Diastolica Sistolo-diastolica

• Tulburari fiziopatologice • Conditii de aparitie

Anterograda Retrograda

Latenta Manifesta

? Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

ALTE DENUMIRI • • •

INSUFICIENTA VENTRICULARA IC CONGESTIVA IC REFRACTARA SAU IREDUCTIBILA • IC HIPODIASTOLICA

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Insuficienta cardiaca (IC) • Cel mai important sindrom in patologia cardiovasculara a ultimelor decenii • Prevalenta si incidenta in continua crestere (3-20 la 1000 indivizi, 30-130 la 1000 indivizi peste 65 ani) • Mortalitate semnificativa: de la 8-10 % pe an la pacientii cu IC usoara, bine controlata, la 50-60% pe an la cei cu IC in stadiul final Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

NOTIUNI DE FIZIOLOGIE CICLUL CARDIAC Relatia presiune (p) – volum (V) in timpul ciclului cardiac 1 – sistola izovolumetrica; 2 – ejectie ventriculara; 3 – diastola izovolumetrica; 4 – umplere diastolica

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

DEBITUL CARDIAC - EXPRESIA FUNCTIEI POMPEI CARDIACE

DC = DS x FC

PRESARCINA •VTD

POSTSARCINA

CONTRACTILITATE

•DISTENSIBILITATE A VASELOR MARI

•TONUS SIMPATIC

•VOLEMIE

•REZISTENTA ARTERIOLARA PERIFERICA

•SUBSTANTE INTROP POZITIVE

•TONUS VENOS

•VASCOZITATEA

•DURATA DIASTOLEI

•VOLUMUL SANGVIN TOTAL

•PTD •C = dVTD/Dpiv

•Ca INTRACELULAR

•VTS Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

PARAMETRI FIZIOLOGICI •DC = DS x FC = 5-6 l/min • DS = 40-50 ml/m2 •FC=60-100 bpm •FEVS > 55% •VTS = 25-30 ml/m2 •VTD=75-80 ml/m2 •IC > 2,5 l/min/m2 Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

CASIFICARE ETIOPATOGENICA • FACTORI CAUZALI PRIMARI • FACTORI PRECIPITANTI (AGRAVANTI)

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Cauzele IC •

Cele mai frecvente cauze

• • •

Boala coronariana ischemica Hipertensiunea arteriala Bolile valvulare (mitrale si aortice)

• Alte cauze • • • • • • • • •

Infectii: miocardite Pericardite Droguri citotoxice (doxorubicina) Alcoolul Tahicardiile CMH Cardiomiopatii restrictive Cardiomiopatia dilatativa idiopatica etc Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

FACTORI CAUZALI • AFECTAREA FUNCTIEI SISTOLICE 

Suprasolicitare hemodinamica 

Cresterea postsarcinii

SA, SP, CMHO HTA, HTP, poliglobulii

Cresterea presarcinii

IA, IP, Insuf. AV, sunturi





intracardiace

Fistule a-v, hipervolemia 

Scaderea contractilitatii: cardiopatia

ischemica, miocardite infectioase/toxice/imunoalergice, cardiomiopatii dismetabolice/idiopatice 

Tulburarea eficientei contractiei:deficit de masa

musculara, tulburari de mecanica si geometrie Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti ventriculara

• AFECTAREA FUNCTIEI DIASTOLICE (IC HIPODIASTOLICA, IC PRIN SCADEREA POSTSARCINII)

Stenoze atrioventriculare  Scaderea compliantei (pericardite 

constrictive,tamponada cardiaca, hipertrofie excesiva, cardiomiopatii primitive restrictive) 

Scaderea duratei diastolei (TPSV, FA cu ritm rapid, FlA cu raspuns 1/1)

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

FACTORI PRECIPITANTI (AGRAVANTI) • Factori cardiaci - miocardite, - endocardite - pericardite - ischemie miocardica tranzitorie - iatrogene - tulburari de ritm si conducere - leziuni mecanice acute cardiace

•Factori extracardiaci - boli infectioase - suprasolicitari suplimentare de rezistenta/ volum -sd. hiperkinetice - interventii chirurgicale -conditii nefavorabile de mediu - necomplianta bolnavului

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

MECANISME COMPENSATORII IN IC

MECANISME CENTRALE

MECANISME PERIFERICE

ACUTE (RAPIDE)

CRONICE (TARDIVE)

Tahicardia Mecanism diastolic (legea Frank-Starling) Legea Laplace Redistributia Dc ↑ desaturarii Hb Metabolism anaerob

Hipertrofia

Retentia hidrosalina

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

LEGEA FRANK-STARLING

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

LEGEA LAPLACE • T = P X r/2h • T = tensiunea exercitata asupra peretilor ventriculari • P = presiunea in cavitate • R = raza cavitatii • H = grosimea peretilor

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

REDISTRIBUTIA DEBITULUI CARDIAC • Fluxul cutanat scade de la 9% la 1,7% • Fluxul renal scade de la 19% la 12% • Fluxul cerebral creste de la 13% la 17% • Fluxul coronar creste de la 5% la 10%

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Raspunsul neuro-hormonal Mecanism Hemodinamic SRAA: Retentie de apa si Na Vasoconstrictie SNS: Cresterea stimularii adrenergice cardiace

Pe termen scurt, adaptativ

↑ Presarcina Se mentine DC ↑Postsarcina Se mentine TA Se mentine DC ↑Contractilitatea ↑Relaxarea ↑AV

Pe termen lung, maladaptativ Edem, anasarca Congestie pulmonara ↓DC, ↑ Necesarul energetic Necroza cardiaca

Mentin DC

↑Ca citosolic ↑ Necesarul energetic Necroza cardiaca Aritmii, moarte subita

Inflamator Macrofage, citokine Radicali liberi

“Antialte” Antimicrobiene Corpi straini de atac

“Antiself” Casexie cardiaca Apoptoza, necroza cardiaca

Crestere Raspuns genetic imediat, factori de transcriptie

Hipertrofie adaptativa ↑ Nr. sarcomere Se mentine DC ↓ Incarcarea, ↓ Necesarul energetic

Hipertrofie maladaptativa Remodelare ↑ Necesarul energetic Necroza, apoptoza cardiaca Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

RETENTIA HIDROSALINA Scaderea DC e perceputa ca scadere a volemiei eficace

Redistributia circulatiei renale

Scaderea FG

Ischemie glomerulara

SRAA Irigarea preferentiala a nefronilor juxtaglomerulari

Creste resorbtia de Na Hiperosmolaritate serica

Concentrarea urinii

Creste ADH Retentie de Na

Retentie de apa

EDEM Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

La aparitia si dezvoltarea edemelor mai contribuie: • Cresterea presiunii capilare venoase periferice cu cresterea presiunii hidrostatice • Staza venoasa care duce la cresterea permeabilitatii vasculare • Disfunctia hepatica cu hipoalbuminemie si scaderea presiunii coloid-osmotice a plasmei Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Fiziopatologia IC Alterarea a 3 mecanisme homeostatice majore • Reactia hemodinamica – Raspuns neuro-hormonal

• Reactia inflamatorie – Citokine si radicali liberi

• Remodelarea cardiaca – Raspuns mitogenic – Modificari la nivel genetic Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

ACTIVAREA NEUROENDOCRINA •

VASOCONSTRICTIE



SNV-S SRAA VASOPRESINA ADRENOMEDULINA

  

• VASODILATATIE

   

SNV-PS NO PROSTAGLANDINE FACTORI NATRIURETICI

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Sistemul nervos simpatic in IC Contractilitate cardiaca ↓

Perfuzie periferica ↓

Activare simpatica

Desensibilizare sistem βadrenergic

Apoptoza

Necroza

Fibroza

Hipertrofie

Remodelare cardiaca

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

PROGNOSTICUL BOLNAVILOR CU IC IN FUNCTIE DE NIVELUL PLASMATIC DE NORADRENALINA

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

SRAA in IC Angiotensinogen

Kininogeni

Angiotensina I Chimaze nonspecifice

Bradikinina

EC kininaza II

Receptorul de bradikinina ↑Norepinefrina ↑Vasodilatarea

Angiotensina II

Peptide inactive

Receptorul AT1 ↑ Fibroza miocardica ↑Norepinefrina ↑Vasoconstrictia ↑PAI/endotelina

↑Activitatea simpatica

Receptorul AT2 ↓Fibroza miocardica ↑Catecolaminele adrenale ?↑Apotoza

Aldosteron Progresia bolii prin cresterea postsarcinii

↑Permeabilitatea vasculara ↑Eliberarea de tPA/prostaglandine

↑Oxidul nitric Ameliorarea functiei endoteliale

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Modelul neuro-hormonal al IC Injuria miocitelor si a matricei extracelulare •Activarea neurohormonala •SRAA, SNS •Cresterea expresiei citokinelor •Modificari imunologice si inflamatorii

Reactie sistemica Remodelarea ventriculara

•Stressul oxidativ •Apoptoza •Alterarea expresiei genelor •Deprivarea de energie

•Alterarea fibrinolizei

Efecte electrice, vasculare, renale, pulmonare, musculare s.a.

IC Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

DISPNEEA CARDIACA CLASA

CRITERII NYHA

I

Dispnee la efort intens

II

Dispnee la efort moderat

III

Dispnee la efort minim

IV

Dispnee de repaus Dispnee paroxistica nocturna Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

FORME CLINICE ALE DISPNEEI CARDIACE • Dispnee de efort • Dispnee de decubit - ortopneea - dispneea paroxistica - astmul cardiac - EPA Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

SIMPTOME ALE IVS • • • • •

Dispneea Astenia si fatigabilitatea Tusea cardiaca Hemoptizia Respiratia Cheyne-Stokes

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

IVS-SEMNE CARDIACE • • •

Soc apexian deplasat in jos si in afara Aria matitatii cardiace marita Pulsatii parasternale stg. (diskinezie ventriculara)

 Cardiomegalie de diverse grade

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

• • • • • • • •

Tahicardie Tahiaritmii (frecvent FA) Intarirea Z2 in focarul pulmonarei Galop protodiastolic stg. (Z3) Galop presistolic stg. (Z4) Suflu de IM functionala TA Puls alternant

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

IVS-SEMNE PULMONARE • Dispnee progresiva pana la ortopnee • Staza pulmonara retrograda: raluri subcrepitante bilateral • EPA • Revarsat pleural (de obicei unilateral) -serohemoragic (cand asociaza fenomene de TEP)

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

IVS-SEMNE GENERALE • • • • •

Cianoza periferica Extremitati reci Paloare Diaforeza Hipoxie si debit mic la nivelul diverselor organe - Renal: - nicturie - oligurie - Cerebral: - confuzie - anxietate - insomnie - psihoza,halucinatii Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

SIMPTOME ALE ICD • • • •

•

Dispneea Astenia si fatigabilitatea Hepatalgia de efort sau repaus Sindrom dispeptic nespecific -balonari postprandiale -constipatie,greata -varsaturi alimentare Oligurie

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

ICD-SEMNE CARDIOVASCULARE • • • • • • •

Soc apexian deplasat in jos si in afara Semnul Hartzer Pulsatii parasternal stg. ale VD Aria matitatii cardiaca marita Tahiaritmii supraventriculare Galop protodiastolic dr. Suflu de IT functionala

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

IC CONGESTIVA-SEMNE CLINICE • • • • • •

Jugulare turgescente Hepatomegalie congestiva Cianoza extremitatilor Edeme cardiace Revarsate lichidiene seroase Casexia cardiaca

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

EVALUAREA BOLNAVULUI • • • • •

EXAMEN CLINIC EKG EXAMEN RADIOLOGIC ECOCARDIOGRAFIE CORONAROGRAFIE

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

INSUFICIENTA CARDIACA

Tratament etiopatogenic

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Obiective clasice Creşterea calităţii şi duratei vieţii: 1. reechilibrare h-d NB!: întotdeauna se caută şi se tratează factorii precipitanţi/agravanţi

3. menţinerea echilibrului h-d i. profilaxia factorilor agravanţi/precipitanţi ii. prevenirea complicaţiilor IC iii. prevenirea progresiei bolii

Componentele tratamentului A. tratament etiologic B. tratament patogenic Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

OBIECTIVELE MODERNE IN TRATAMENTUL IC

• Prelungirea vietii • Incetinirea progresiei bolii

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Strategii pentru preventia/incetinirea progresiei IC Neurohormonale • Inhibitori EC/ARB • Antagonisti aldosteron • β- blocante

Preventia progresiei bolii

• Alti antagonisti • Receptori de angiotensina • Vasopeptidaza ? • Vasopresina ? Anti-remodelatoare

Terapie genica ?

• Chirurgical ? • Mecanic ? • Pacing (CRT) ?

Reversia fenotipului de IC ?

• Celule stem ? Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti Dupa Mann DL, Annu Rev Med 2002;53:59-74

Tratamentul patogenic • Ce îşi propune? – controlul AV – ameliorarea inotropismului – diminuarea muncii cordului:

P 2 1 3

normal

∀ ↓presarcinii ∀ ↓postsarcinii

IC

– controlul mecanismelor neurohormonale

4

V Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

MIJLOACE I.

Tratamentul igieno-dietetic

II.

Tratamentul farmacologic

III. Tratamentul interventional si chirurgical

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Tratamentul igieno-dietetic • stil de viaţă: – clasic: repaus – modern: readaptare progresivă la efort

• dieta: hiposodată→desodată

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Vasodilatatoarele mecanism: ↓ pre- şi/sau postsarcina • tipuri:

P

normal

– venodilatatoare: • nitraţi • molsidomina

– arteriolodilatatoare

• IEC

v-d

↓RVP ⇒ ↑Vb ⇒ ↑DC

IC

↓congestia V

• dihidralazina • minoxidil Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Vasodilatatoarele Indicaţii • IC post IMA sau alte forme de BCI • IC prin regurgitări valvulare • IC cu HTA • IC din CMD

C-indicaţii • stenoze valvulare • CMHO • hTA (±IEC)

NB!: IEC au şi alte mecanisme ∀ ↓activarea neurohormonală ∀ ↓/produc regresia remodelării cardiovasculare

⇒ ↓ semnificativ mortalitatea Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

SRAA in IC Angiotensinogen

Kininogeni

Angiotensina I Chimaze nonspecifice

Bradikinina

EC kininaza II

↑Norepinefrina

Inhibitori EC

Angiotensina II

↑Vasodilatarea

Peptide inactive

BRA Receptorul AT1 ↑ Fibroza miocardica ↑Norepinefrina ↑Vasoconstrictia ↑PAI/endotelina

↑Activitatea simpatica

Receptorul AT2 ↓Fibroza miocardica ↑Catecolaminele adrenale ?↑Apotoza

Aldosteron Antagonisti aldosteron

Receptorul de bradikinina

Progresia bolii prin cresterea postsarcinii

↑Permeabilitatea vasculara ↑Eliberarea de tPA/prostaglandine

↑Oxidul nitric Ameliorarea functiei endoteliale

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

IEC in tratamentul IC Studii randomizate controlate cu IEC la pacienti cu IC cronica si/sau disfunctie asimptomatica de VS

Studiul

Populatia

Rezultatul

CONSENSUS-I ICC clasa IV

↓ mortalitatii cu 40%

SOLVD-T

ICC clasa II-III

↓ mortalitatii cu 16%

SOLVD-P

FEVS ≤ 0.35

↓ progresiei IC cu 37%

V-HeFT II

ICC clasa II-III

↓ mortalitatii cu 28% vs hidralazina + ISDN

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

IEC in tratamentul IC (Ghiduri ESC) • IEC sunt recomandati ca prima linie de tratament la cei cu FEVS <40-45%, simptomatici sau asimptomatici (!!!) • IEC vor fi prescrisi in monoterapie la cei fara congestie si cu diuretic daca exista semne de congestie • IEC vor fi titrati pana la dozele dovedite ca eficiente in marile trialuri • Cresterea dozei NU depinde de ameliorarea simptomelor! Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

• IEC se administreaza in toate clasele de insuficienta cardiaca, daca nu exista contraindicatii !

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Blocantii de rec. de angiotensina (sartanii, BRA)

• Recomandati la cei care nu tolereaza IEC (tuse) • Nu s-au dovedit a creste supravietuirea in aceeasi masura ca IEC

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Diureticele • mecanism: ↓presarcinii± ↓ postsarcinii (la HTA) • diferenţiat în funcţie de situaţia clinică – prudenţă: • SAo strânsă • IMA VD • CMH

– EPA: i-v – IC cr.: po intermitent – ICC severă: tiazidic/de ansă + spironolactona – IC refractare: triplă asociere

P

normal

±↓postsarcina (în HTA)

IC

D ↓↓ congestia

Spironolactona 25-50 mg/zi la pacienţii cu NYHA III-IV creşte supravieţuirea Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

V

Antagonistii de aldosteron - spironolactona Studiul RALES Mortalitatea globala a ↓ cu 30% (p< 0.001)

Pitt B et al, New Engl J Med 1999;341: 709-717

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Inotrop pozitivele • mecanism: ↑forţa de contracţie⇒↑DC – indirect (prin ameliorarea condiţiei h-d) pot diminua activarea neuroendocrină

• indicaţii:

P

↑ Fc ⇒↑Vb⇒ ↑ DC

normal inotrop ,,+’’

IC

– IC sistolică – IC cu FA (digitala)

• toate sunt proaritmogene

V

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Inotrop pozitivele Cardioglicozidele: digitala – inotrop ,,+’’ (↑Ca2+i prin inhibarea ATP-azei Na/K – dromotop ,,-’’ (↑PR a NAV) ∀ ⇒ utilă în tahiaritmii supraventriculare (↓AV) • poate bloca NAV → BAV III

– cronotrop ,,-’’ (mediat de vag) – batmotrop ,,+’’ ⇒ risc de aritmii (reintrare/ ↑ automatism/ activitate declanşată) ⇒ !!!! la SEE Amelioreaza calitatea vietii (simptomele) si scade respitalizarile (studiul DIG) NU CRESTE SUPRAVIETUIREA!

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Digoxina – concentraţia plasmatică optimă 1,4 ng/ml, cea toxică >2ng/ml – adm: • i-v: →1,5 mg/24 h ÷3 doze • p.o.: încărcare 0,9-1,8 mg/zi apoi 1 cp/zi (3/7 → 6/7) • monitorizare: clinica, EKG, digoxinemie

– !!! la interacţiunea cu amiodarona, chinidina, verapamil – c-ind: • • • • •

IC cu FA cu AV spontan lentă IMA CPC (cu excepţia FA rapidă) SM sau SAo strânse WPW

–factori favorizanţi ai toxicităţii •cardiomegalia •IR •hipoxemia •IMA

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Simpatomimetice • Dopamina

– acţionează pe receptorii D renali, β şi α-receptorii adrenergici – piv cu 2 → >10 µg/kg/min în funcţie de răapunsul dorit – se preferă atunci când: • hTA → şoc cardiogen • se doreşte şi efect diuretic

• Dobutamina

– acţionează pe β şi α-receptorii adrenergici – piv cu 2 → 10-15 µg/kg/min – indicaţii: • IMA • EPA • IC refractare Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Beta-blocantele Linia a II-a sau a III-a de tratament în IC • cresc supravieţuirea pe termen lung (efectele cele mai spectaculoase fiind la pacienţii în cls III-IV NYHA) • mecanism: combaterea efectelor hipercatecolaminemiei din IC – up-regulation al β1 receptorilor – antifibrotice – antiaritmice

• preparate = cele selective (par ceva mai eficiente cele care fac şi v-d): – carvedilol (↑eliberarea NO şi este antioxidant) – metoprolol – bisoprolol Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Trialurile cu β-blocante in ICC Usoara

Medie spre moderata

(NYHA I)

(NYHA I-II)

Severa

(NYHA II-III)

(NYHA IV)

CAPRICORN

CARMEN

COPERNICUS

(Carvedilol)

(Carvedilol)

(Carvedilol)

US Carvedilol Program (carvedilol)

COMET (carvedilol vs metoprolol) MERIT-HF

CIBIS II

(metoprolol)

(bisoprolol)

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

β blocantele in ICC Trial Meta-analiza

N

OR (95% CI)

3,141

0.69 (0.54 - 0.89)

24 studii incl. MDC, CIBIS I ANZ & US Carvedilol

CIBIS II

2,647

0.66 (0.54 - 0.81)

MERIT-HF

3,991

0.66 (0.53 - 0.81)

COPERNICUS

2,289

0.65 (0.52 - 0.81)

BEST

2,709

0.90 (0.75 - 1.03)

Total nr. pacienti

14,777 0.5

<>

1 Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Alte droguri • • • • •

Inotrop + inh. de PDE: milrinona, amrinona Inh. de endoteline: bosentan Inhibitori de citokine: infliximab, etanercept Inhibitori de vasopresina: tolvaptan Inhibitori de endopeptidaza neutra +EC: omapatrilat NU S-AU DOVEDIT EFICIENTE SAU SUNT INCA IN STUDIU Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Terapii alternative in IC • Defibrilatorul implantabil (ICD) • Terapia de resincronizare (CRT) • Terapia genica: celule-stem

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

CRT

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

TERAPIA CU CELULE-STEM Graftarea mioblastilor in tesutul cardiac

Diferentierea mioblastilor in miocardiocite

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Celulele stem se diferentiaza in cardiomiocite

C: celule stem embrionare la 16 zile dupa inductia cardiogenica D: Imunofluorescenta antisarcomerica pentru miozina (verde) pentru acelasi camp din fig. C

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Metode clinice de terapie cu celule stem

A Livrare directa a celulelor in circulatia coronara . B Injectare directa intracardiaca

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

TRATAMENTUL CHIRURGICAL 2. Revascularizarea miocardica: in IC ischemica avand miocard viabil dovedit 3. Transplantul cardiac 4. Sistemele de asistare ventriculara: cord artificial 5. Contrapulsaţia aortică (IABC) 6. Miocardioplastia cu latissimus dorsi: istorica 7. Reconstrucţia ventriculară (operaţia Batista): istorica Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Stadiul D Simptome refractare

Stadiile IC si optiunile de tratament

Azil SAV, Transplant Inotrope Antag. aldosteron, nesiritide Echipa multidisciplinara Revascularizare, chirurgie VM

Stadiul C Boala simptomatica

Stadiul B Boala asimptomatica

CRT daca exista bloc de ramura Stadiul A

Restrictie de Na, diuretice, digoxin IEC si β-blocante la toti pacientii

Risc ↑, asimptomatic

IEC sau BRA la toti pacientii; β-blocante la pacienti selectati Tratament HTA, DZ, dislipidemie; IEC sau BRA la unii pacienti Reducerea FR; educatia pacientului si a familiei Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Tratamentul IC acute severe Evaluare clinica*

Optiuni terapeutice

Hipervolemie, DC normal

Diuretice

Hipervolemie, DC scazut

Vasodilatatoare Diuretice Inotrope IABC**

Hipovolemie, DC scazut

Reechilibrare volemica

Normovolemie, DC scazut

Vasodilatatoare Inotrope IABC**

*Considera insertia de cateter pulmonar (Swan-Ganz) **Punte de asteptare catre alte terapii Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Evolutia curbelor de supravietuire in IC

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

EDEMUL PULMONAR ACUT CARDIOGEN

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

• Reprezinta o urgenta vitala! • Se trateaza in sectia de terapie intensiva coronariana

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

EPAC • anamneza: de obicei sugestivă de boală cardiacă preexistentă • clinic: • • • • •

dispnee cu tahipnee şi ortopnee tuse cu expectoraţie rozată, spumoasă transpiraţii profuze, reci cianoză auscultaţia: raluri crepitante şi subcrepitante, galop

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

EPAC • EKG: ischemie, aritmii, HVS • Rx. pulmonar • EPA • ±cardiomegalie

• Gaze sanguine – hipoxemie – normo/hipo/hipercapnie în funcţie de severitatea EPA şi afecţiunile pulmonare preexistente

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

EPAC • Măsuri nespecifice: – – – – –

poziţie semişezândă O2 morfina diuretice garouri

• Măsuri adaptate situaţiei – vasodilatatoare – venosecţie sau flebotomie – inotrop pozitive simpatomimetice – Dobutamina – Dopamina

– digitalicele – aminofilin

• Alte măsuri: • IOT şi ventilaţie cu presiune pozitivă • tratamentul factorilor precipitanţi

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Tratament EPA -1 • 1. Anamneza rapida si examen clinic: care este cauza EPA? Daca se identifica, se trateaza cauza (IMA, aritmie, anemie, etc)! • 2. Pacientul se aseaza in pozitie sezanda pentru ameliorarea dispneei si reducerea intoarcerii venoase • 3. Oxigen 100% pe masca, sau IOT si ventilatie mecanica daca este necesara (clinic + EAB) Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Tratament EPA -2 • 4. Morfina 2-5 mg iv bolus, repetata pana la maximum 15 mg: – Venodilatatie, scade tonusul simpatic, amelioreaza oboseala mm. respiratori – Nu la cei deprimati respirator sau bronhoplegici: risc stop respirator – Nu la TAs< 100mmHg

• 5. Furosemid (40 -100 mg iv bolus) – Venodilatatie rapida – Diureza

• 6. Nitroglicerina perfuzie 20-200mcg/min – Venodilatatie – Coronarodilatatie- aniischemica – Nu la TAs< 100mmHg Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Tratament EPA -3 • In functie de necesar: – Digoxin iv (FA cu AV rapida) – Conversie electrica – Aminofilina – Simpatomimetice: dobutamina, dopamina – Pacing

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti