Hipertiroidismo

HIPOTIROIDISMO 

DEFINICIÓN: Enfermedad también conocida como mixedema. Es una enfermedad endocrina que resulta del déficit de hormonas tiroideas y de sus efectos a nivel tisular. Hay dos tipos de hipotiroidismo, el primario, que se origina en propia glándula tiroidea y el secundario, que depende de una insuficiente estimulación de la glándula tiroidea por otras hormonas.



Las manifestaciones clínicas del hipotiroidismo varían según la edad del paciente y la velocidad en que progresa la enfermedad.  En el neonato puede aparece un cuadro neurológico severo.  En niños mayores y adolescentes puede manifestarse por retraso del

crecimiento o por diversos trastornos cognitivos.

 En el adulto son frecuentes las alteraciones del ánimo, la astenia y los

trastornos a nivel de piel y faneras.

 En la mujer en edad fértil puede presentarse por polimenorrea,

anemia e infertilidad.

 En el adulto mayor tiende a ser oligosintomática, inadvertida.

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En la gran mayoría de los casos (>95%) el hipotiroidismo corresponde a la forma primaria. Las etiologías más frecuentes son la tiroiditis autoinmune (enfermedad de Hashimoto), la cirugía tiroidea y el tratamiento con radioyodo.

EPIDEMIOLOGÍA

Desde el punto de vista etiopatogénico el hipotiroidismo se puede clasificar en tres grandes grupos: a) Primario: déficit de producción hormonal tiroideo debido a un defecto intrínseco tiroideo. b) Central: déficit de producción hormonal tiroideo debido a un déficit de TSH de causa hipofisaria (secundario) o hipotalámica (terciario). c) Periférico: resistencia periférica a la acción de las hormonas tiroideas como consecuencia de una resistencia generalizada a las hormonas tiroideas, o más raramente por la existencia de anticuerpos fijadores de hormonas tiroideas.

ETIOLOGíA DEL HIPOTIROIDISMO

A) PRIMARIO – Congénito Dishormogénesis tiroidea Disgenesia Tiroidea – Exceso/Deficiencia de yodo – Tiroiditis – Ablación tiroidea Radioyodo Cirugía Radioterapia externa – Fármacos Antitiroideos de síntesis Litio Citoquinas (interferón a, interleuquina-2) Fármacos que contengan yodo Otros (aminoglutetimida, etionamida, sulfonamidas) – Enfermedades infiltrativas Amiloidosis Sarcoidosis Esclerodermia Leucemia Otras – Hipotiroidismo transitorio autoinmune del recién nacido

 HIPOTIROIDISMO

CON BOCIO

ETIOLOGíA DEL HIPOTIROIDISMO

B) CENTRAL – Secundario Aislado Panhipopituitarismo – Terciario

C) PERIFÉRICO – Resistencia generalizada a hormonas tiroideas. – Anticuerpos fijadores de hormonas tiroideas.

Manifestaciones clínicas del hipotiroidismo en el adulto

GENERALES – Astenia – Ganancia de peso – Intolerancia al frío

– Anorexia – Voz ronca

NEUROLOGÍAS MUSCULARES – Bradipsiquia – Coma – Bradilalia – Sordera neurosensorial – Lentitud de movimientos – Ataxia – Somnolencia – S. del tunel del carpo (parestesias) – Pérdida de memoria – Hiporeflexia retraso en la relajación de los reflejos – Depresión – Retraso en la relajación de los reflejos – Demencia – Miopatía – Paranoia

Manifestaciones clínicas del hipotiroidismo en el adulto

CUTÁNEAS – Piel fría, seca sebácea y sudoración – Facies abutargada, anímica – Mixedema. Edema periorbitario – Alopecia

– Disminución secreción – Fragilidad ungueal – Hipercarotinemia

CARDIOVASCULARES – Bradicardia – Cardiomegalia – Derrame pericárdico

– Insuficiencia cardíaca – Hipertensión diastólica – Hipotensión RESPIRATORIAS

– Síndrome de apnea del sueño – Derrame pleural – Debilidad muscular respiratoria – Capacidad de difusión pulmonar disminuída

Manifestaciones clínicas del hipotiroidismo en el adulto

DIGESTIVAS – Estreñimiento – Íleo paralítico hepáticas – Megacolon

– Macroglosia – Alteraciones enzimáticas – Atonía vesicular ANALÍTICAS

– Hiponatremia – Anemia – Hipercolesterolemia

– Hiperprolactinemia – CPK elevada – Tendencia a hipoglucemia OTRAS

– Alteraciones menstruales – Infertilidad – Abortos

– Disminución de la líbido – Impotencia – Artralgias

Clasificación Etiológica

Mecanismo Patógeno

Congénito

Aplasia o hipoplasia de tiroides

Adquirido : Tiroiditis de Hashimoto

Destrucción autoinmunitaria

Deficiencia severa de Yodo Tiroiditis linfocitaria Ablación de la tiroides Cirugía tiroidea

Disminuciones en la síntesis o liberación de hormonas

Hipopituitarismo Enfermedad Hipotalámica

Secreción deficiente de la TSH

Fármacos : amiodarona, tioamidas, tiocianato, perclorato de potasio

Mecanismos específicos de cada fármaco.

Hipotiroidismo Congénito Mecanismo más frecuente de hipotiroidismo congénito hereditario Mecanismo más frecuente de hipotiroidismo congénito esporádico

Errores congénitos en la síntesis de tiroxina

Mutaciones de los factores de transcripción PAX-8 y TTF 2

DISGENESIA TIROIDEA

Mutaciones de los genes que codifican el transportador del yoduro de sodio, peroxidasa tiroidea y la tiroglobulina.

Presencia de tejido tiroideo ectópico hipofuncional

Otros mecanismos Mutaciones con pérdida de la función del receptor para TSH Paso de un anticuerpo congénito materno

Hipotiroidismo Congénito Adquirido

placenta

Bloquea el TSH-R (Block)- Ab

Hipotiroidismo Central EJE HIPOTALAMO -HIPOFISIARIO

Tumores o enfermedades infiltrativas

Mutaciones en los genes que codifican proteínas reguladoras del eje

Atrofia Hipofisiaria

Trastornos

TSH TSH Anormal

Hipotiroidismo secundario Disminución en la cantidad de tirotropos funcionales

HIPOFISIARIO

Hipotiroidismo terciario

Deficiencia cuantitativa en la secreción de TSH.

Valores normales o en ocasiones elevados de TSH

HIPOTALAMICO

Alteraciones cualitativas de la TSH Carece de actividad biológica

Unión anormal con su receptor

Tiroiditis de Hashimoto Defecto en los Linfocitos T Supresores

permite

1

2

3

Interacción entre los linfocitos T cooperadoes con antígenos específicos de la membrana de la célula folicular tiroidea

Sensibilización de linfocitos

•Contra la Tiroglobulina ( TgAb) •Contra la Peroxidasa Tiroidea ( TPO Ab) •Anticuerpo bloqueador del receptor de la TSH.

Formación de anticuerpos

Liberación de citocinas proinflamatorias 4

Destrucción Glandular

•Medicamentos Tiamídicos antitiroideos. •Propiltiouracilo •Metimazol

Fármacos

PEROXIDAS A TIROIDEA

1.- TIOAMIDAS

Conversión Periférica

2.PROPILTIOURACILO

T4 3.- AMIODARONA

4.- Litio

Síntesis de hormona tiroidea

T3 Impiden la organificación del yoduro

Desyodación de los compuestos con yodo

Se concentra en la tiroides Compensación

Liberación hormonal TSH

Bloqueo de Wolff- Chaikoft

Hipotiroidis mo 





T4 y T3 : anormalmente escasa Concentración de tiroxina libre está disminuida. Incremento de la concentración sérica de TSH ( excepto en enfermedad : hipotalámica – hipofisiaria)

DETERMINACIÓN DE TSH TSH AUMENTADA

Hipotiroidismo primario

TSH NORMAL O INDETECTAB Hipotiroidismo hipofisario. LE

TSH normal: Excluye el hipotiroidismo primario (pero no el secundario). TSH está elevada: Determinar el nivel de T4L

DETERMINACIÓN DE T4L T4 L DISMINUIDO

Confirma Hipotiroidismo clínico

NO DETECTA

Hipotiroidismo Subclínico

DETERMINACIÓN DE T3L

NO ESTA INDICADO

T3 L Normal = 25% pacientes Respuestas de adaptación al hipotiroidismo

DIAGNÓSTICO DE H. PRIMARIO

T4 L DISMINUIDA

TSH ELEVADA

HIPOTIROIDISMO HIPOFISIARIO TSH NORMAL O INDETECTABLE

T4 L DISMINUIDA

Test de estimulación con TRH TSH NORMAL O INDETECTABLE

FALTA DE RESPUESTA

HIPOTIROIDISMO CENTRAL TSH NORMAL O INDETECTABLE

T4 L DISMINUIDA

Test de estimulación con TRH

FALTA DE RESPUESTA

RESPUESTA NORMAL

ALTERACIÓN HIPOFISIARIA

ALTERACIÓN HIPOTALÁMICA

HIPOTIROIDISMO 2º

HIPOTIROIDISMO 3º



Presencia de anticuerpos frente a la TPO, que se encuentran en >90% de los pacientes con hipotiroidismo autoinmunitario.

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En 10 a 20% de los pacientes se encuentran inmunoglobulinas inhibidoras de la fijación de TSH (TBII), estudio no siempre es necesario.

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Si existe cualquier duda acerca de la causa de un bocio acompañado de hipotiroidismo, puede recurrirse a la biopsia con FNA para confirmar la presencia de tiroiditis autoinmunitaria.

OTROS DATOS DE LABORATORIO: Aumento de la creatinfosfocinasa, elevación del colesterol y triglicéridos y anemia (habitualmente normocítica o macrocítica).

TRATAMIENTO DE HIPOTIROIDISMO

SITUACIONES ESPECIALES. A. Hipotiroidismo subclínico (T4 y T3 normales, TSH elevada).

B. Hipotiroidismo en la gestación Adecuado aporte de yodo en la gestación, con suplementos extras de 200 a 400 µg/d, en las zonas con ingesta pobre en yodo.

Hipotiroidismo en los niños El aclaramiento de T4 es más rápido que en los adultos, de tal manera que se precisan dosis más altas. El objetivo es mantener la TSH en el rango bajo de la normalidad (0.5 a 1.5 mU/L) y la T4L en el rango alto de la normalidad.

El hipertiroidismo se define como el conjunto de manifestaciones clínicas y bioquímicas que tienen lugar tras la exposición endógena o exógena y respuesta de los tejidos al aporte excesivo de hormonas tiroideas.

Predomina como toda la patología tiroidea en la mujer, y puede verse desde la niñez hasta la senescencia, pero sobre todo entre los 20 y los 50 años de edad.

La prevalencia del hipertiroidismo en la población general es del 3,9% en mujeres y del 0,2% en hombres. La incidencia del hipertiroidismo para mujeres se ha estimado en 0,8 casos/1.000 personas/año siendo este dato insignificante en varones.

La enfermedad de Graves Basedow es la causa más frecuente del hipertiroidismo ya que un 60 a 90 % tienen esta etiología. Le siguen en frecuencia el adenoma tóxico, el bocio multinodular tóxico y los diversos tipos de tiroiditis.

Definición de términos relacionados:

•Eutiroidismo: Cuando los niveles de hormonas tiroideas circulantes se encuentran dentro de valores fisiológicos normales, y por lo tanto el funcionamiento de la glándula tiroides también es normal.

•Tirotoxicosis : es el cuadro clínico característico del hipertiroidismo .Este término hace referencia a las manifestaciones clínicas y bioquímicas secundarias al exceso de hormona tiroidea en los tejidos periféricos, independiente de su origen.

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Tirotoxicosis facticia: (falso hipertiroidismo): producida por la ingesta consciente o no, de hormonas tiroideas habitualmente contenidas en preparados magistrales u homeopáticos mal indicados para curas de adelgazamiento.

• Hipertiroidismo Subclínico (HSC): se define por la presencia de clínica de eutiroidismo en el contexto de niveles de T3 y T4 normales con niveles de TSH suprimidos por debajo del rango normal, usualmente indetectable.

ETIOPATOGENIA

FISIOPATOLOGÍA

Enfermedad de graves: 

Esta enfermedad es una enfermedad autoinmune en donde se producen anticuerpos antireceptor de TSH estimulante, son anticuerpos que se unen al receptor de TSH y estimulan la actividad de síntesis de T3 y T4. Una característica que es patognomónica de esta patología: exoftalmia: producto de q se producen anticuerpos antireceptor de tsh pero también se producen otros anticuerpos contra antigenos antitiroideos

 En

los pacientes mayores, estos síntomas clásicos podrían no presentarse y darse sólo fatiga y pérdida de peso, que conduce al llamado hipertiroidismo apático.  En los niños se produce un retardo de maduración ósea, por lo que tienden a ser de talla baja.

ENFERMEDAD DE GRAVES TSH SUPRIMIDO

TOXICOSIS T3 En 2 a 5% de los pacientes. Áreas donde la ingesta de yodo se encuentra al límite. Sólo la T3 está aumentada.

HORMONAS TIROIDEAS LIBRES Y TOTALES AUMENTADAS

TOXICOSIS T4 T4 libre y total elevada y T3 normal. HT se debe a exceso de yodo, proporcionando exceso de sustrato para T4.

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Para hacer el diagnóstico diferencial es útil medir los anticuerpos anti-TPO.



La presencia de TBII o de TSI confirmará el diagnóstico, pero no se requiere de manera sistemática.

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Las elevaciones de bilirrubina, enzimas hepáticas y ferritina son anomalías acompañantes, las cuales pueden producir confusión diagnóstica en caso de tirotoxicosis.



Es posible que ocurran anemia microcítica y trombocitopenia.

Las pruebas de función tiroidea evolucionan por tres fases bien diferenciadas durante seis meses: •Fase tirotóxica: T3 y T4 aumentados (liberación por las células tiroideas lesionadas) TSH suprimida. 4)Fase hipotiroidea 5)Fase de recuperación.

El índice T4/T3 es mayor que en la enfermedad de Graves o en la autonomía tiroidea, en la que la T3 a menudo está desproporcionadamente aumentada.

 El

diagnóstico se confirma con la elevación de la ESR y la baja captación de yodo radiactivo.  El recuento de leucocitos puede estar aumentado y los anticuerpos antitiroideos son negativos.  Si hay duda, la biopsia por FNA puede ser de utilidad, especialmente para diferenciar la afección unilateral de la hemorragia en el interior de un quiste o de una neoplasia.

En la exploración : la estructura tiroidea está alterada y que existen múltiples nódulos de diversos tamaños. Debe medirse la TSH para excluir hipertiroidismo o hipotiroidismo subclínico, pero la función tiroidea suele ser normal. La desviación de la tráquea es frecuente. Debe ser > 70% del diámetro traqueal = afección importante de las vías respiratorias. Se utilizan las pruebas de función pulmonar.

El tránsito intestinal con bario revela la magnitud de la compresión esofágica. 

TC o a la MRI: para evaluar la anatomía del bocio y el alcance de la extensión retroesternal.



Ecografía: para identificar los nódulos de los que se extraerá un fragmento para biopsia, incluidos los grandes y dominantes o aquellos con características ecográficas que sugieren cáncer (como microcalcificaciones, hipoecogenicidad y mayor vascularización).

-Hormonas: TSH indetectable T3L y T4L elevadas Puede producir T3-toxicosis -Ecografía y gammagrafía tiroidea con Tc99: Presencia de nódulos hipo e hipercaptantes (alternando fríos y calientes).

Tratamiento inicial

Tratamiento ablativo o definitivo: Indicaciones: se administra tratamiento médico con antitiroideos de síntesis durante 12-18 meses, y posteriormente se suspenden. Si la enfermedad recidiva (70% de los casos), se administra un tratamiento ablativo (I 131 o cirugía). En mayores de 40 años, se puede plantear el tratamiento definitivo de entrada.

• Embarazo El tratamiento de elección es el PTU a la mínima dosis posible (manteniendo T4L en el límite alto de la normalidad) para evitar el hipotiroidismo fetal. No se administra propanolol y están contraindicados el I 131 y el yoduro. Si es necesario el tratamiento quirúrgico, es preferible en el segundo trimestre.

 Tratamiento

de la oftalmopatía: si es grave, puede ser necesario tratamiento con glucocorticoides intravenosos a altas dosis, radioterapia, y en los casos más graves descompresión orbitaria quirúrgica.  Tratamiento de la dermopatía: corticoides tópicos.

Bocio multinodular tóxico o enfermedad de Plummer - I 131 a dosis más altas que en la enfermedad de Graves. Cirugía: si paciente joven, gran tamaño o dudas de malignidad. Adenoma tóxico I 131 a dosis altas. Cirugía: en paciente joven, gran tamaño o dudas de malignidad. Se realiza tumorectomía con análisis histológico de la pieza. Efecto Jod-Basedow Más frecuente en regiones con déficit de yodo al establecer medidas para aumentar su ingesta, o en pacientes con bocio multinodular tratados con dosis altas de yoduro o con fármacos que contienen yodo (amiodarona, expectorantes, contrastes radiológicos con yodo).