Hiperparatiroidismo E Hipoparatiroidismo 1

HIPERPARATIROIDISMO E HIPOPARATIROIDISMO

HORMONA PARATIROIDEA FACTORES REGULADORES

• PTH POLIPEPTIDO 84 AA SECRETADO POR LA GL PARATIROIDES BAJO LA REGULACION DEL CALCIO IONICO ( RELACION INVERSA A MAS CALCIO MENOS PTH) OTROS REGULADORES: HIPERMAGNESEMIA . INHIBEN SECRECION DE PTH CALCITRIOL REGULA GEN Y PRODUCCION DE PTH HIPERFOSFATEMIA ESTIMULA SINTESIS DE PTH ORGANO DIANA HUESO, RIÑONES, ACTUALMENTE SE HAN IDENTIFICADO OTROS.

PTH ESTRUCTURA • GEN PTH EN CROMOSOMA 11 • PRECURSOR PREPROPTH SE FRAGMENTA HASTA 1-84 AA • SE METABOLIZA EN LAS PARATIROIDES, HIGADO, RIÑON. HUESO EN FRAGMENTOS CARBOXITERMINALES ( C-TERMINALES) Y AMINOTERMINALES (N-TERMINALES) • PTH Y FRAGMENTO N-TERMINAL QUE CONTIENE LOS PRIMEROS 32 AA SON BIOLOGICAMENTE ACTIVOS

PTH ACCION • OSEO: REGULA DIRECTAMENTE LA ACTIVIDAD OSTEOBLASTICA (OSTEOBLASTO TIENE RECEPTORES PARA PTH) INDIRECTAMENTE LA ACTIVIDAD OSTEOCLASTICA • RIÑON: REGULA EL TRANSPORTE TRANS TUBULAR DE LOS IONES FOSFORO, CALCIO, BICARBONATO Y MAGNESIO • TRANSPORTE INTESTINAL DE CALCIO, EFECTO INDIRECTO REGULANDO LA CONVERSION DEL 25 HIDRO COLECALCIFEROL EN CALCITRIOL

↓ CA 2+ PLASMÁTICO ↑ Secreción de PTH

HUESO

RIÑON

↑ resorción del hueso

↓ resorción de fosfato (fosfaturia) ↑ resorción de calcio

INTESTINO

↑ Absorción de Ca2+ (vía indirecta de 1.25 hidroxicolecalcifer ol)

↑ cAMP urinario

↑ CA 2+ PLASMÁTICO HACIA LO NORMAL

HIPERPARATIROIDISMO PRIMARIO • Exceso de secreción de paratohormona (PTH) superior a las necesidades homeostáticas de esta hormona para mantener la calcemia y la remodelación normal del hueso • Resultado: • Hipercalcemia • Trastornos renales y óseos de grado variable

HIPERPARATIROIDISMO PRIMARIO • HPP CAUSA MAS FRECUENTE DE HIPERCALCEMIA • FORMAS AISLADAS O FAMILIARES • • • • •

ETIOLOGIA ADENOMA 80-85 CASOS HIPERPLASIA PARATIROIDEA 15-20% CARCINOMA 1% QUISTES PARATIROIDEOS: RARA CAUSA DE HIPERCALCEMIA

FORMAS HEREDITARIAS DE HPP • MEN TIPO I SINDROME DE WERMER-

MAS FRECUENTES: TUMORES PRODUCTORES DE GASTRINA (SINDROME DE ZOLLINGER –ELLISON) E INSULINA. E NTRE LOS HIPOFISIARIOS EL PROLACTINOMA AVECES HIPERPLASIA SUPRARRENAL Y ADENOMAS TIROIDEOS EN FORMA AISLADA HAY ADENOMAS PARATIROIDEOS Y MAS FRECUENTE ES HIPERPLASIA PARATIROIDEA

• MEN TIPO II SINDROME DE SIPPLE: TUMOR MEDULAR DE TIROIDES, FEOCROMOCITOMA BILATERAL E HIPERPLASIA PARATIROIDEA

• SINDROME HIPERPARATIROIDISMO TUMOR MANDIBULAR( LESIONES OSEAS QUISTICAS EN SACABOCADO EN MAMDIBULA YMAXILAR

• HPP AISLADO FAMILIAR

FISIOPATOLOGIA HPP • AUMENTO DEL REMODELADO OSEO E HIPERCALCEMIA •

RIÑON: DISMINUCION DE LA RESORCION DE FOSFATO, FOSFATURIA E HIPOFOSFATEMIA

• LA REABSOCION TUBULAR DE CALCIO ESTA AUMENTADAY AUMENTA EL CALCIO FILTRADO EN FUNCION DE LA HIPERCALCEMIA • EXCESO DE PTH Y HIPOFOSFATEMIA ESTIMULAN SINTESIS DE CALCITRIOL Y AUMENTAN ABSORCION INTESTINAL DE CALCIO

HIPERPARATIROIDISMO GLÁNDULA PARATIROIDES

INHIBICIÓN

SECRECIÓN AUMENTADA DE HORMONA PARATIROIDEA

RIÑÓN

HUESO Incremento de la resorción de calcio y fosfato FASE RÁPIDA Sistema osteocítico de membrana: Osteólisis

Incremento de la formación de 1,25Dihidróxicole Calciferol

FASE LENTA Activación de osteoclastos formados. Formación de nuevos osteoclastos

INTESTINO Inremento de la absorción de calcio y fosfato

CALCIO IÓNICO SERICO AUMENTADO FOSFATO SÉRICO DISMINUIDO

Disminuye la excreción de calcio. Aumentta la excreción de fosfato.

−Hiperparatiroidismo Primario Familiar – Esporádico (NEM I-II) −Hipercalcemia Hipercalcúrica Familiar −Secreción Ectópica de Paratohormona por tumores

MEDIADA POR HOMONA PARATIROIDEA

HIPERCALCEMIA NO MEDIADA POR HOMONA PARATIROIDEA −Relacionada con Malignidades Osteolítica Local Humoral −Hipervitamitosis D Intoxicación por Vitamina D Respuesta Excesiva a la Vitamina D −Otras Endocrinopatías Hipersecreción de Hormona Tiroidea Hipoadrenalismo

CUADRO CLINICO • INCIDENCIA DEL HPP AISLADO:0.5 AL 10% DE LA POB GENERAL • MUJERES - VARONES 3:1APARECE EN TODAS LAS EDADES, MAXIMO INCIDENCIA EN 60-70 AÑOS • 50% DE DIAGNOSTICADOS ESTAN ASINTOMATICOS Y SE DESCUBRE HIPERCALCEMIA EN FORMA FORTUITA

MANIFESTACIONES NEUROMUSCULARES

MEDIADA POR HORMONA PARATIROIDEA

MANIFESTACIONES CARDIOVASCULARES

MANIFESTACIONES DIGESTIVAS

HIPERCALCEMIA

MANIFESTACIONES RENALES

MANIFESTACIONES DE TEJIDOS BLANDOS

NO MEDIADA POR HORMONA PARATIROIDEA

CUADRO CLINICO • SNC

ASTENIA LASITUD DEPRSION PERDIDA DE LA MEMORIA • DEMENCIA • PSICOSIS • COMA • • • •

• NEUROMUSCULAR ARTICULAR • • • • •

MIOPATIA GOTA PSEUDOGOTA CONDROCALCINOSIS ARTRITIS EROSIVA

• OCULAR • CATARATAS • QUERATOPATIA EN BANDA

• DIGESTIVO • • • •

ULCERA PEPTICA COLELITIASIS PANCREATITIS ESTREÑIMIENTO

• CARDIOVASCULAR • HIPERTENSION ARTERIAL • HIPERTROFIA DEL VENTRICULO IZQUIERDO • ACORTAMIENTO DL INTERVALO QT • RIGIDEZ ARTERIAL • ARRITMIAS • CALCIFICACIONES VASCULARES CARDIACAS

• ESQUELETICO

OSTEOPENIA OSTEOPOROSIS FRACTURAS QUISTES OSEOS TUMORES PARDOS FIBROSIS MEDULAR • OSTEOSCLEROSIS • • • • • •

• RENAL

• POLIUREA • DEFECTOS DELA CONCENTRACION DEL A ORINA • NEFROLITIASIS • ACIDOSIS TUBULAR RENAL • OTRO • ANEMIA • FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO

HIPERCALCEMIA ALTERACIÓN DE FUNCIONES INTRACELULARES Y DE MEMBRANA DEPOSITOS CALCICOS

NEUROMUSCULARES LETARGO – CONFUSIÓN – COMA HIPORREFLEXIA DEBILIDAD

CARDIOVASCULARES

DIGESTIVAS

ACORTAMIENTO DE ANOREXIA – INTERVALO QT AL ESTREÑIMIENTO – ECG DOLOR ABDOMINAL BRADICARDIA NAUSEA – VÓMITO BAV – 1er GRADO ÚLCERA PÉTICA (RARA) PANCREATITIS HIPERTENSIÓN AGUDA ARTERIAL RENALES TEJIDOS BLANDOS

POLIURIA – POLIDIPSIA NEFROLITIASIS NEFROCALSINOSIS NEFRITIS INTERSTICIAL

CALCIFICACIONES

DIAGNOSTICO • SOSPECHA CLINICA • HIPERCALCEMIA EN MAYORIA DE PACIENIES. • PUEDE HABER NORMOCALCEMIA PERSISTENTE • MEDIR LA HORMON A INTACTA (PTH 1-84) CONCOMITANTE CON CALCIO IONICO • MEDIR LA EXCRESION URINARIA DEL AMPCICLICO PERMITE VALORAR LA ACCION DE LA PTH EN RIÑON

• LA EXCRESION URINARIA DE CALCIO VARIA DESDE NORMALES A ELEVADA •

TIENE VALOR DIAGNOSTICO UNA EUCa NORMAL EN PRESENCIA DE HIPERCALCEMIA. EN HPP EL GRADO DE HIPERCALCIUREA GUARDA RELACION CON AUMENTO DE 1-25 (OH)2 D

• HIPERFOSFATEMIA EN 50% DE CASOS

•

HAY ELEVACION DE LOS MARCADORES BIOQUIMICOS DE RESORCION OSEA

•

MARCADORES DE FORMACION: OSTEOCALCINA Y FOSFATASA ALCALINA.

•

MARCADORES DE RESORCION: HIDROXIPROLINA, DEOXIPIRIDOLINA Y N- TELOPEPTIDO DE COLAGENO)

TRATAMIENTO QUIRURGICO • LOS UNICOS TRATAMIENTOS DEFINITIVOS SON: EXTIRPACION QUIRURGICA Y ABLACION ANGIOGRAFICA • EN ADENOMAS INYECCION TRANSCUTANEA DE ALCOHOL UTILIZANDO LA ECOGRAFIA . TIENE ALTA INCIDENCIA DE COMPLICACIONES COMO LA LESION DEL NERVIO RECURRENTE LARINGEO

METODOS DE LOCALIZACION DE TUMORES • ECOGRAFIA • EFECTIVA EN 80% DE CASOS • RESULTADOS LIGERAMENTE MAYORES QUE TAC Y RM • GAMMAGRAFIA CON 99TECNECIO SESTAMIBI SENSIBILIDAD 80% • ANGIOGRAFIA PARATIROIDEA • SENSIBILIDAD DEL 80%-95% SI SE ACOMPAÑA DE TOMA DE MUESTRA VENOSA DE PTH PARA IDENTIFICAR GRADIENTES • LOCALIZACION INTRAOPERATORIA UTILIZANDO DETECTOR MANUAL DE RADIACION GAMMA Y MEDICION DE PTH

TRATAMIENTO MEDICO INDICACIONES • ALTO RIESGO QUIRURGICO • CIRUGIA PREVIA SIN ÉXITO • RECHAZO A CIRUGIA

TRATAMIENTO MEDICO • BIFOSFONATOS

• EN TRATAMIENTO A LARGO PLAZO SU EFICACIA NO SE HA DEMOSTRADO DE MANERA FIRME

• ESTROGENOS

• ANTAGONIZAN LA RESORCION OSEA PRODUCIDA POR LA PTH. LOS ESTUDIOS EN MENOPAUSICAS TRATADAS CON ESTROGENOS CON O SIN PROGESTERONA HAY REDUCCION DE LA CALCEMIA SIN REDUCCION SIGNIFICATIVA DE PTH

TRATAMIENTO MEDICO • SALES DE ORTOFOSFATO

• 1-3 GR DE FOSFORO PUEDEN CONTROLAR HIPERCALCEMIA Y LITIASIS DE CARBONATO DE CALCIO E HIDROXIPATITA CALCICA • PUEDE FORMAR CALCULOS DE FOSFATO Y AUMENTAR PTH • NO DEBE RELIZARSE EN CASO DE

IRC

CALCEMIA MAYOR DE 12MG/DL HIPOHIDRATACION HABITUAL

HIPERPARATIROIDISMO SECUNDARIO ESTADO DE SITUACION DE HIPERSECRESION COMPENSADORA DE PTH EN RESPUESTA A HIPOCALCEMIA CRONICA

INSUFICIENCIA RENAL CRONICA •

PRESENTA HIPERPLASIA PARATIROIDEA Y ELEVACION DEL PTH

•

EN IRC HAY:

•

HIPOCALCEMIA, HIPERFOSFATEMIA, PRODUCCION BAJA DE 1,25 (OH) 2 D. REDUCCION DE LA ABSORCION INTESTINAL DE CALCIO, RESISTENCIA PERIFERICA DE PTH

•

LA PTH SE ACUMULA POR DISMINUCUON DEL ACLARAMIENTO RENAL ASI MISMO DE LAS CATECOLAMINAS QUE TAMBIEN ESTIMULAN LA SECRESION DE PTH

•

LAS ANOMALIAS ESQUELETICAS DE IRC INCLUYEN LA OSTEITIS FIBROSA QUISTICA. OSTEOMALACIA, OSTEOESCLEROSIS Y OSTEOPENIA

•

• LA OSTEODISTROFIA RENAL SE EXPRESA COMO DOLOR OSEO, DEBILIDAD MUSCULAR PROXIMAL, • TRATAMIENTO: • CONTROL DEL FOSFORO CON HIDROXIDO DE ALUMINIO • CONTROL DEL CALCIO CON SUPLEMENTOS DE CALCIO Y VIT D

PSEUDOHIPERPARATIROIDISMO HIPERCALCEMIA HUMORAL DE LAS NEOPLASIAS MAILIGNAS

HIPERCALCEMIA ASOCIADA A NEOPLASIAS MALIGNAS EN 40-50% DE CASOS HAY PTHr PRODUCIDA POR NEOPLASIAS MALIGNAS Y SE ASOCIA A • PTH LEVE O INDETECTABLE, • HIPOFOSFATEMIA POR DESCENSO DE TMP/TGF • AUMENTO DE EXCRESION URINARIA DE AMP C NEFROGENICO • 1,25 (OH)2 BAJA O REDUCIDA

• LOS TUMORES PRODUCTORES DE PTH IDENTICA A LA NATIVA SON RAROS (P EJ HIPERPARATIROIDISMO PRIMARIO ECTOPICO) •

INCLUYEN CA PULMON, ADENOCARCINOMA OVARICO, TIMOMA, CA PAPILAR DE TIROIDES Y CA MICROCITICOS DE PULMON Y OVARIO

•

TAMBIEN HAY AUMENTO DE PRODUCCION EXTRARRENAL DE 1.25 (OH)2 D EN NEOPLASIAS MALIGNAS LINFOPROLIFERATIVAS

HIPOPARATIROIDISMO • ESTADO DE SECRESION DISMINUIDA O ACCION PERIFERICA DEPRIMIDA DE LA PTH • LA SECRESION PUEDE SER INADECUADAO LA HORMONA BIOLOGICAMENTE INEFICAZ • CUANDO LA ALTERACION RADICA EN LA RESISTENCIA DE LOS ORGANOS PERIFERICOS A LA PTH SE DENOMINA PSEUDOHIPOPARATIROIDISMO • LA DISMINUCION DE LA PTH SOBRE RIÑON Y HUESO DAN LUGAR A HIPOCALCEMIA, HIPERFOSFATEMIA

HIPOPARATIROIDISMO GLÁNDULA PARATIROIDES

ESTIMULACIÓN

SECRECIÓN DISMINUIDA DE HORMONA PARATIROIDEA

RIÑÓN

HUESO Disminución de la resorción de calcio y fosfato

Disminución de la formación de 1,25Dihidróxicole Calciferol

INTESTINO Disminución de la absorción de calcio y fosfato

CALCIO IÓNICO SERICO DISMINUIDO FOSFATO SÉRICO AUMENTADO

Aumenta la excreción de calcio. Disminuye la excreción de fosfato.

CUADRO CLINICO • HIPO CALCEMIA E HIPERFOSFATEMIA DAN CUADRO CLINICO INDEPENDIENTES DE LA CAUSA ESPECIFICA DEL HIPOPARATIROIDISMO • LAS MANIFESTACIONES DE HIPOCALCEMIA AFECTAN CON MAS FRECUENCIA AL SNC, NEUROMUSCULAR, OCULAR Y ECTODERMICO

HIPOCALCEMIA • NEUROMUSCULAR

• AUMENTO DE LA IRRITABILIDAD • SIGNO CLASICO DE TETANIA ES ESPASMO CARPOPEDIO (SIGNO DE TROUSSEAU) • SIGNO DE CHVOSTEK IRRITABILIDAD DEL V PAR • OTROS SIGNOS: • PARESTESIAS LARINGEO, BRONCOSPASMO, CALAMBRES ,ABDOMINALES E HIPERRREFLEXIA GENERALIZADA

• SNC • CONVULSIONES GENERALIZADAS O AUSENCIAS TIPICAS • SINCOPE • PSICOSIS • ALTERACIONES DEL SISTEMA EXTRAPIRAMIDAL (PARKINSON Y COREOATETOSIS) • ECG CAMBIOS INESPECIFICOS • ALTERACION DE LA MEMORIA

• OCULARES • CATARATAS:

DEPOSITOS DE CALCIO EN REGIONES SUCAPSULARES ANTERIORES Y POSTERIORES

• EDEMA DE PAPILA Y PSEUDOTUMOR CEREBRAL

• CARDIOVASCULARES • EKG: PROLONGACION DEL ONDA QT Y CAMBIOS INESPECIFICOS DE LA ONDA T ( T PICUDAS E INVERTIDAS)

• ICC RESISTENTE AL DIGITAL • HIPOTENSION RESISTENTE A

HIPERTENSORES Y REPOSICION DE VOLUMEN

• ANOMALIAS DE LA DENTICION EN NIÑOS • EN CASO DE EMBARAZADAS SIN TRATAMIENTO PUEDE HABER DESCALCIFICACION INTENSA DEL FETO • CALCIFICACION DE PARTES BLANDAS Y EXOSTOSIS • CONDROCALCINOSIS Y PSEUDOGOTA • CALCIFICACION DE LOS GANGLIOS BASALES

• ANEMIA • MACROCITICA MEGALO BLASTICA UNA DEFICIENTE UNION DE LA • DEBIDO A VIT B 12 AL FACTOR INTRINSICO EN PRESENCIA DE HIPOCALCEMIA

CAUSAS DE HIPOPARATIROIDISMO • H. QUIRURGICO ES LA PRINCIPAL CAUSA DE HIPOPARATIROIDISMO • H IDIOPATICO • H FAMILIARES O ESPORADICAS • HAY CONCENTRACIONES BAJAS O INEX

• H AUTOINMUNE INTEGRA ELSPA TIPO I SE ASOCIA A ADDISON Y CANDIDIASIS MUCOCOCUTANEA MAS RARO PUEDE HABER: ALOPECIA, ESTEATORREA, HIPOGONADISMO PRIMARIO H IPOTIROIDISMO PRIMARIO, HEPATITIS CRONICA ACTIVA, ANEMIA PERNICIOSA Y VITILIGO

• H DEBIDO A DEFECTOS EN LA SINTESIS DE PTH • ANOMALIAS CONGENITA DE PARATIROIDES. SIND GEORGE BARAKAFF

• OTRAS CAUSAS: • HEMOCROMATOSIS IDIOPATICA • INSUFICIENCIA TRANSITORIA DESPUES DEL TRATAMIENTO CON I 131 • HIPOMAGNESEMIA •

METASTASIS TUMOR O ENFERMEDAD GRANULOMATOSA

SINDROME DE RESISTENCIA PTH O PSEUDOHIPOPARATIROIDISMO • •

FALTA DE RESPUESTA DEL ORGANO DIANA A PTH GRUPO DE TRANSTORNOS CON CARACTERISTICAS CLINICAS Y BIOQUIMICAS DE HIPOPARATIROIDISMO , CON PTH ELEVADA E HIPERPLASIA DE LA PARATIROIDES

•

EN 1942 ALBRIGHT DESCRIBIO 3 PACIENTES: HIPOCALCEMIA, HIPERFOSFATEMIA Y AUSENCIA DE REPUESTA FOSFATURICA A PTH EXOGENA CON ASPECTO FISICO CARACTERISTICO

• •

RASGOS CLINICOS: ESTATURA BAJA, FASCIES REDONDEADA, OBESIDAD, CUELLO CORTO Y GRUESO, ESCASA INTELIGENCIA Y CALCIFICACIONES SUBCUTANEAS Y OSIFICACION ANOMALIAS OSEAS: ACORTAMIENTO DE LAS METACARPIANOS, METATARSIAN OS, FALANGES, BRAQUIDACTILIA, EL 4ª METACARPIANO ES EL MAS AFECTADO

• •

IdIopática Mutación del gen de PTH Quirúrgica Infiltrativa

SECRECIÓN DEFICIENTE DE PARATOHORMONA

Insuficiencia Renal Mala Absorción Intestinal Pancreatitis Aguda Metástasis Osteoblásticas Deficiencia o Resistencia a la Vitamina D SECRECIÓN NORMAL O AUMENTADA DE PARATOHORMONA

HIPOCALCEMIA FUNCION DEFICIENTE DE PARATOHORMONA Hipomagnesiemia Resistencia a la PTH Seudo Hipoparatiroidismo Tipo Ia – Ib

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL • •

HIPOCALCEMIA, HIPERFOSFATEMIA Y UNA FUNCION RENAL NORMAL SUGIEREN INTENSAMENTE UN HIPOPARATIROIDISMO BUSCAR ANTECEDENTES DE CIRUGIA EN CUELLO Y OTROS FAMILIARES AFECTADOS EN EXAMEN CLINICO BUSCAR 1. CICATRICES EN EL CUELLO 2. RASGOS DE OSTEODISTROFIA HEREDITARIA DE ALBRIGHT QUE SUGIERAN PSEUDOHIPOPARATIROIDISMO 3. VITILIGO, ALOPECIA Y MONILIASIS QUE SUGIERAN HIPOPARATIROIDISMO IDIOPATICO

• LA CARACTERIZACION DEFINITIVA DE LA FORMA DE HIPOPARATIROIDISMO REQUIERE DE LA DETERMINACION DE • • PTH PLASMATICA • RESPUESTA DEL AMPc URINARIO A PTH EXOGENA

TRATAMIENTO • CLAVE DEL TRATAMIENTO

• CALCIO:1-2 GR CA ELEMENTAL POR DIA • VIT D: LAS FORMAS POTENTES DE VIT D COMO 1,25(OH)2 D3 REDUCEN LAS DOSIS DE CALCIO • EXCEPCION: DEFICIENCIA DE PTH POR HIPOMAGNESEMIA DEBE REPONERSE EL MG • OBJETIVO: MANTENER EL CALCIO EN 8.5 – 9.5 MG/DL