Bocio Cancer

Bocio y Cancer tiroideo Mg. Nelly Sánchez Mego

BOCIO DEFINICION:     Aumento del lóbulo lateral del tiroides que excede el tamaño de la falange terminal del dedo pulgar del paciente      En niños escolares se ha encontrado incidencia de 6%, con predominio en el sexo femenino

PATOGENIA:   Mecanismos: 1) Estimulo por mayor secresión deTSH (Anticuerpos estimulantes de función y crecimiento tiroideo) 2) Infiltración de tejido neoplásico o no neoplásico 3) Inflamación infecciosa o linfocitaria .-FOLEY, T.P.: "Goiter in adolescents". Endocrinol. Metab. Clin. North. Am. 1993; 22: 593-606

  

Clasificación OMS : basada en el tamaño

GRADO 0: Ausencia de bocio. GRADO 1: Tiroides palpable:    1a.- Bocio palpable. No visible con cuello en extensión. 1b.- Bocio palpable y visible con el cuello en extensión. incluye nódulos con resto tiroides normal. GRADO 2:  Bocio visible con cuello en posición normal. GRADO 3:  Bocio voluminoso, se reconoce a distancia

CLASIFICACION ETIOLOGICA       • BOCIO SIMPLE O COLOIDE • DISHORMONOGENICO

• AUTOINMUNE • INFLAMATORIO • TUMORAL

• CARENCIA DE YODO • DEFECTO CONGENITO DE LA SINTESIS HORMONAL • TIROIDITIS CRONICA, ENF GRAVES • TIROIDITIS AGUDA, SUBAGUDA • NEOPLASIAS BENIGNAS O MALIGNAS

BOCIO NODULAR NO TOXICO UNINODULAR MULTINODULAR

• Tiroiditis linfocítica y bocio coloide pueden adoptar cualquiera de las dos formas. Los nódulos tiroideos con frecuencia necesitan un estudio histológico para excluir la malignidad

BOCIO ENDEMICO: La etiología es el déficit dietético de yodo.     Zona de endemia : Bocio 10% de la población general, o  20% de la población infantil y juvenil     Manifestaciones clínicas, desde cretinismo ,bocio hipotiroideo a bocio eutiroideo.     .-MUÑOZ, M.T.; POZO, J.; ARGENTE, J.: "Bocio en la edad pediátrica". En: GRACIA BOUTHELIER, R. (ed.): "Endocrinología pediátrica y del adolescente". Lilly, Salamanca, 1994; 461-466.

CLINICA DEL BOCIO HISTORIA CLINICA DETALLADA EXPLORACION FISICA EXAMENES COMPLEMENTARIOS

OBJETIVOS: POSIBLE MALIGNIDAD COMPRESION DE ESTRUCTURAS VECINAS DISFUNCION TIROIDEA

ANAMNESIS

PUEDE SER ASINTOMATICO Y SER DESCUBIERTO DURANTE EXAMEN CLINICO O EN IMÁGENES DOLOR CRECIMIENTO CONSISTENCIA ADENOMEGALIAS REGIONALES COMPRESION:ESTRIDOR.DISFONIA.DISFAGIA HIPERFUNCION O HIPOFUNCION TIROIDES BUSCAR FACTORES AMBIENTALES Y GENETICOS,PROCEDENCIA. DIETA.MEDICAMENTOS.DROGAS ANTITIROIDEAS ENF, SISTEMICAS: AMILOIDOSIS. SARCOIDOSIS ANTECEDENTE DE IRRADIACION ANTECEDENTE FAMILIAR DE CANCER TIROIDEO

EXAMEN FISICO • • • • • • • •

TAMAÑO SITUACION CERVICAL O INTRATORACICA CONSISTENCIA NODULOS MOVILIDAD CALOR LOCAL FREMITO ADENOPATIAS CERVICALES ANTERIORES Y SUPRACLAVICULARES

EXAMENES COMPLEMENTARIOS ESTUDIOS FUNCIONALES HORMONAS TIROIDEAS ANTICUERPOS ANTITIROIDEOS ANTIPEROXIDAS SON MAS SENSIBLES QUE ANTITIROGLOBULINA) PRUEBA DEL PERCLORATO (DISHORMOGENESIS

ANÁLISIS de HORMONAS

Disfunción aleja Dg. de cáncer. TSH baja en bocio sugiere nódulo (s) autónomo. Confirmar en gamma grafía. 5%-7%

TSH elevado sugiere Hashimoto. En normales hay 1% de TSH suprimida 15 a 60% revierte en segundo examen

• ESTUDIOS ESTRUCTURALES • ECOGRAFIA SU RELACION CON OTRAS ESTRUCTURAS, NODULOS QUÍSTICOS, SOLIDOS O MIXTOS)

• GAMMAGRAFIA( NODULOS NORMO, HIPO O HIPERFUNCIONANTE)

• •

CITOLOGIA: BAAF ESTUDIO DE MALIGNIDAD DEL NODULO PUEDE SER BIOPSIA DIRIGIDA POR ECOGRAFIA

•

MEDICION DE LA IODUREA

ENFOQUE GLOBAL FRENTE A NODULO

1 Si hay disfunción 2. Si un nódulo es maligno 3. Si bocio es gigante o sumergido (obstrucción)

Nódulo tiroideo es comun .

Palpación: método más sencillo menos costoso, pero menos sensible En autopsia: prevalencia 50%

Incidencia : 4% a 7% de adultos . Mujeres 8:1 VARON > frecuencia en áreas carenciales de yodo Hombre: > probabilidad de neoplasia

Si hay nódulo ....., ¿ Es este maligno? El desafío es identificar aquellos que requieren cirugía y evitar cirugía innecesaria

 

ESTUDIOS AUXILIARES DE DIAGNOSTICO Solo la BAAF por si sola proporciona criterio de diagnostico de cáncer Otros métodos lo hacen indirectamente asociando probabilidades pero son importantes en consideraciones pronosticas

ECOGRAFÍA Excelente método de detección . Sensibilidad de 95% mejor que palpación, TAC y RMN . Además precisa dimensiones y características   Aclara relación de masa cervical con tiroides. Presencia de lesiones ocultas

GAMMA GRAFÍA Es estudio de imagen funcional tiroidea. Nódulos no captan I 131

85%.

Isocaptadores (tibios)

10%

Calientes*( hiperfuncionales) *solo anecdóticamente malignos

5%

Figure 18-3. Scintiscans of thyroid. The scan on the left is normal. A typical scan of a "cold" thyroid nodule failing to accumulate iodide isotope is shown on the right. Incidentally, a pyramidal lobe is also seen on this scan, which might suggest the presence of Hashimoto's Thyroiditis.

Areas carenciales de Yodo OMS 2000

Bocio endemico y cretinismo .Nueva Guinea

Bocio endémico

TUMORES TIROIDEOS PRINCIPIOS GENERALES INCIDENCIA DE CARCINOMA TIROIDEO •

EN NODULO UNICO 20%

•

EN BOCIO MULTINODULAR:4.8%

PRINCIPIOS DIAGNOSTICOS • CASI TODOS LOS PROCESOS PATOLOGICOS DE LA TIROIDES PUEDEN MANIFESTARSE COMO NÓDULOS O MASA

FACTORES QUE INDICAN MALIGNIDAD ANAMNESIS

• ANTECEDENTES FAMILIARES CANCER MEDULAR • SEXO. VARONES • EXPOSICION A RADIACION DE MEDIASTINO, AMIGDALAS Y CARA

SIGNOS ASOCIADOS CARACTERISTICAS DEL CRECIMIENTO TUMORAL • CONSISTENCIA PETREA • INFILTRACION DE TEJIDOS ADYACENTES • CRECIMIENTO RAPIDO CON EXTENSION A GANGLIOS LINFATICOS

ANALISIS DE SANGRE

• TIROCALCITONINA ALTA

RADIOGRAFIA SIMPLE

• CALCIFICACIONES PEQUEÑAS Y GRANULOSAS DE PARTES BLANDAS

SIGNOS ASOCIADOS CARACTERISTICAS DEL CRECIMIENTO TUMORAL • CONSISTENCIA PETREA • INFILTRACION DE TEJIDOS ADYACENTES • CRECIMIENTO RAPIDO CON EXTENSION A GANGLIOS LINFATICOS

ANALISIS DE SANGRE

• TIROCALCITONINA ALTA

RADIOGRAFIA SIMPLE

• CALCIFICACIONES PEQUEÑAS Y GRANULOSAS DE PARTES BLANDAS

CUADRO CLINICO SOSPECHA DE LESION MALIGNA: • CRECIMIENTO RAPIDO • CONSISTENCIA FIRME • COMPRESION DE LAS ESTRUCTURAS ADYACENTES • FIJACION A LAS ESTRUCTURAS ADYACENTES • SINTOMAS OBSTRUCTIVOS DISFONIA DISFAGIA • ADENOPATIAS CERVICALES

NEOPLASIAS MALIGNAS • ORIGEN EPITELIAL ES DECIR CARCINOMAS TIPOS : A) EPITELIO FOLICULAR B) CELULAS PARAFOLICULARES

CARCINOMA DE EPITELIO FOLICULAR CA. PAPILAR • EL MAS FRECUENTE • MAS FRECUENTE EN NIÑOS Y ADULTOS JOVENES • PREDOMINA SEXO FEMENINO • ANTECEDENTE DE RADIACION • CRECIMIENTO LENTO • DISEMINACION LINFATICA, POCAS VECES POR VIA HEMATOGENA

CARCINOMA DE EPITELIO FOLICULAR CA. PAPILAR • EL PRONOSTICO DEPENDE DE LA EDAD DEL PACIENTE • APARECE COMO NODULO ASINTOMATICO O COMO ADENOPATIA REGIONAL • EN GAMMAGRAFIA APARECE COMO NODULO FRIO • EN RADIOGRAFIA DE CUELLO: CAPAS CONCENTRICAS DE CALCIO

CA FOLICULAR • APARECE EN MAYORES DE 40 AÑOS • MAS FRECUENTE EN MUJERES • PUEDE HABER ANTECEDENTES DE IRRADIACION AL CUELLO • MAYOR MALIGNIDAD QUE PAPILAR • DISEMINACION HEMATOGENA PRECOZ A HUESOS, PULMON, HIGADO

CA FOLICULAR • EL GRADO DE INVASIVIDAD DETERMINA SU PRONOSTICO • LA LESION PUEDE SER NODULO UNICO O MASA DE CONSISTENCIA PETREA • EL DOLOR Y LA INVASION A ESTRUCTURAS ADYACENTES ES TARDIO •

RARA VEZ HAY ADENOPATIAS REGIONALES

•

ACUMULAN YODO EN FORMA EFICAZ

CA ANAPLASICO • COMPRENDE 10% CASOS • EN MAYORES DE 50 AÑOS MAS FRECUENTE EN MUJERES • LESION MUY MALIGNA QUE INVADE RAPIDAMENTE Y METASTIZA A TODO EL CUERPO • PRODUCE RONQUERA, ESTRIDOR LARINGEO Y DIFICULTAD PARA TRAGAR

CA ANAPLASICO • EL TUMOR SE MOVILIZA POCO CON LA DEGLUCION • LA CONSISTENCIA PETREA O A VECES BLANDA Y FLUCTUANTE • NO ACUMULAN YODO

CA MEDULAR • COMPRENDE 5-10 % DE LOS CASOS •

APARECE DESPUES DE LOS 50 AÑOS

•

MAS FRECUENTE EN LAS MUJERES

•

ES MÁS MALIGNO QUE EL FOLICULAR

•

INVADE LINFATICOSY VIA HEMATOGENA ESPECIALMENTE PULMON, HIGADO Y HUESO

CA MEDULAR • APARECE COMO NODULO DURO DE TIROIDES O ADENOPATIA REGIONAL • PROVIENE DE C. PARAFOLICULARES • SU SIGNO BIOQUIMICO ES LA HIPERSECRESION DE CALCITONINA •

APARECE EN FORMA ESPORADICA O FAMILIAR

• PRONOSTICO: EDAD Y METASTASIS •

PUEDE ASOCIARSE CON OTRAS ENDOCRINOPATIAS COMO HIPERPARATIROIDISMO Y FEOCROMOCITOMA

TRATAMIENTO • TIROIDECTOMIA TOTAL EN CA DIFERENCIADO Y MEDULAR • ABLACION CON I131 DESPUES DE CIRUGIA EN CA PAPILAR Y FOLICULAR • EN CA MEDULAR LA QUMIOTERAPIA PRODUCE REMISIONES PARCIALES

TRATAMIENTO • EN ANAPLASICO LA CIRUGIA ES SOLO EN ESTADIO INICIAL • EN ANAPLASICO SUELE HACERSE RADIACION EXTERNA , QUIMIOTERAPIA • HORMONA TIROIDEA INDICADA EN TODOS LOS PACIENTES CON TIROIDECTOMIA TOTAL POR CANCER Y TAMBIEN PARA EVITAR RECIDIVA TUMORAL

seguimiento

RECURSOS PARA SEGUIMIENTO

 

MARCADORES TUMORALES

CALCITONINA •Marcador de diagnostico y •Evolución de cáncer medular.

•Elevado desde estado microscópico •Con estimulo de calcio o pentagastrina anticipan inicio del desarrollo tumoral en familiares

Tiroglobulina Glicoproteina

que es Pro hormona en la cadena de producción de hormonas tiroideas Es componente de tejido normal tendría utilidad solo después de ablación de tejido normal Los anticuerpos interfieren en la medida real en ambos sentidos Útil en detección de recurrencia, más sensible con TSH elevado

IMÁGENES EN SEGUIMIENTO DE CÁNCER DE TIROIDES  ULTRASONIDO   Utilidad: mostrar extensión pre operatoria y detectar recurrencia Con alta resolución se identifican lesiones de 3 mm

TAC- RMN Para detección y seguimiento de lesiones de cuello y tórax RASTREO OSEO

RASTREO con I 131 Da información anatómica y funcional de lesión metástasica o resto tiroideo

Primer examen 6 semanas después de cirugía Sensibilidad : variable Especificidad muy alta mas de 95% Sensibilidad aumenta con remoción Total de tejido normal Mejor examen sobre 40 mU TSH

Carcinoma Papilar Folicular

M ayor 2 cm M u lt ic e n t r ic o In v a s iv o T ir o id e c to m ia T o t a l D is e c c io n M o d ific a d a d e c u e llo

R a s tre o I 1 3 1 3 -5 m C i T ir o g lo b u lin a R a s tr e o N e g a tiv o T g B a ja L e v o tir o x in a N o r e c u r r e n c ia L e v o t ir o x in a

C/año

R a s t r e o P o s it iv o T g A lta

P a lp a c io n , E c o ,R x T o r a x TG , TAC, RM N,

R e c u r r e n c ia R a s t r e o P o s it iv o - T G e n a s c e n s o

T G - R a s tre o 3 -5 a

I 131 R a s tr e o N e g - T g N e g a tiv a C x - R a d io T x - Q u im io

I1 3 1 5 0 a 2 0 0 m C i

ANAPLASICO

R e m o c io n P a lia tiv a p r e v e n c io n d e o b s tr u c c io n R a d io te r a p ia Q u im io te r a p ia O p c io n a a l