Hemorragia Digestiva Altamodificada Solo Texto

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

DEFINICION

ES LA HEMORRAGIA DEL TRACTO GASTROINTESTINAL SUPERIOR. ( POR ARRIBA DEL ANGULO DE TREITZ)

Otras definiciones         

MELENA PROCTORRAGIA HEMATOQUEZIA DEBITO BORRACEO DEBITO PORRACEO VOMITO HEMOPTISIS? HEMATEMESIS ENTERORRAGIA

Examen fisico  LO 

 

MAS IMPORTANTE:

NO TRATAR DE HACER EJERCICIOS MENTALES PARA TRATAR DE SABER EL DIAGNOSTICO ETIOLOGICO ANTES DE ESTABILIZAR AL PACIENTE (SE PIERDE TIEMPO VALIOSO) T/A FC

Examen fisico. T/A: HIPOTENSION ORTOSTATICA INDICA PERDIDA DEL 20 % DEL VOL. INTRAVASCULAR  SHOCK ( < 90mm Hg SIS EN DECUBITO) * PERDIDA DEL 40 % 

Examen fisico LUEGO VIENE :  COLOCACION DE SNG ( SOLO SI EXISTEN DUDAS DE QUE SEA HEMORRAGIA)  BUSCAR SIGNOS DE HEPATOPATIA  COAGULOPATIA  TRAUMA X STRESS  ETC 

LABORATORIO HEMOGRAMA C/ PLAQUETAS  UREA  COAGULOGRAMA  (EL RESTO SE LO PIDO DESPUES) 

Variacion de Hto desde el inicio y a las 48 hs.

plasma vol glob.

A/HDA (HTO I/HDA (HTO 24-72HS 45%) 45%) (HTO 27%)

MITOS Y VERDADES 1. 2. 3.

4. 5. 6. 7.

8.

LAVADO GASTRICO UTILIZACION DE SNG LAVADO CON AGUA HELADA vs AGUA A TEMPERATURA NORMALVS LEVARTERENOL EVITAR REALIZAR FEDA A JOVENES CON HDA LEVE BARIO VS ENDOSCOPIO LA ANGIOGRAFIA ES RARAMENTE INDICADA LA ANGIOGRAFIA DIAGNOSTICA EL 90-100% DE LAS HDA EL CENTELLOGRAMA ES MAS SENSIBLE QUE LA ANGIOGRAFIA

MORTALIDAD BASADA EN EL CONTENIDO GASTRICO Y DE LA MATERIA FECAL

MF NEGRA

MF ROJA

SNG NEGRA

9%

20%

SNG ROJA

12%

30%

CLASIFICACION

 

VARICEAL NO VARICEAL

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

NOVARICEAL

HDA NO VARICEAL

20% paran continuan 80%

CAUSAS DE HDA NO VARICEAL OTRAS

8

DIEU 1,5

AGD 1,5

CA

3

EVA

4

MW

8

GE

25

UGD

50 0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

CLASIFICACION DE FORREST 



SANGRADO ACTIVO Ia HEMORRAGIA ARTERIAL Ib HEMORRAGIA EN NAPA II a VASO VISIBLE II b COAGULO ADHERIDO II c MANCHA PIGMENTARIA SANGRADO INACTIVO III FONDO LIMPIO

Clasificacion de Forrest. Tasa de resangrado 60 55

55

50

40

Ia Ib II a II b II c III

40

30 30

20

10

10 5

0

Comparacion de resangrado, requerimiento de cirugia e incidencia de muerte de acuerdo a clasificacion de Forrest 60

5555

50 40 30

40

Ia Ib II a II b II c III

35 35 34

30

20 10 0

10

10 5

Resangrado

1111 11 6 1

Cirugia

7

3 2

Inc. De muerte

The visible vessel as an indicator of uncontrolled or recurrent gastrointestinal hemorrhage







317 PAC CON HDA

28 TENIAN VASO VISIBLE

86% RECURRENTE



14%INCONTROLABLE

WJ Wriffiths, NEJM 1979



289 NO VASO VISIBLE



TTO MEDICO EXITOSO

RIESGO DE SANGRADO 

ALTO shock úlceras >1 cm sangrado visible en la endoscopia enfermedad crónica asociada edad >60 años



BAJO edad <60 años ausencia de enfermedad grave asociada no ascitis ni signos de hipertensión portal tiempo de protrombina normal Presión arterial (PA) >100 mm Hg y ausencia de sangre en el aspirado gástrico en la hora siguiente de la admisión

Riesgo.Rockall score. Variable Score1

Score2

Score3

EDAD

-60

60-79

+80

-

SHOCK

NO

Fc+100 T/A norm

Fc+100 T/A -100

-

COMORBILI NO DAD

-

Score4

Cancer GI/ Falla renal o corazon Otras hepatica ca disem

DIAGNOSTI Sin Todos los CO lesion/mallory otros /noSSR diagnosticos

Cancer de TDS

-

SRC

Sangre roja/coagulo/v aso

-

no

-

TRATAMIENTO

FARMACOLOGICO  ENDOSCOPICO  ANGIOGRAFICO  QUIRURGICO 

Tratamiento Farmacologico ANTI / H2 IPP LOCALES PROSTAGLANDINAS SOMATOSTATINA Y ANALOGOS

Tratamiento farmacologico

Candidatos al uso de IPP Pacientes con Signos de SR  Pacientes con alto riesgo aun con tto endoscopico  IV/oral 

IPP y mortalidad global 

Por que no afectan la mortalidad global? 1- trabajos publicados con menos de 150 pacientes! 2- falta de informe preciso sobre causa de muerte ! 3-IPP actuan sobre ulcera solamente!

Khuroo m,Journal of gastroenterology and hepatol.

Metodos endoscopicos METODOS TERMICOS LASER DE ARGON( Nd: YAG ) ELECTROCOAGULACION SONDA TERMICA TERAPEUTICA CON INYECCIONES

MECANICOS ( Hemoclips )

Tratamiento angiografico INFUSION DE VASOPRESINA EMBOLIZACION BALONES DESPRENDIBLES

Indicaciones de la Angiografia HEMORRAGIA MASIVA  CUANDO HAY SOSPECHA DE UNA VASCULARIZACION ANORMAL ( ANGIODISPLASIA ) 

Cuando, que y cuanto transfundir? Cuando? no hay reglas estrictas Que? Hemoragia inactiva:GR plasma si hay reposicion del volumen circulante ( es decir 10 Unidades )

Cuanto? Lo necesario para mantener estabilidad hemodinamica y un buffer en el caso que se produzca resangrado

EJEMPLOS ENDOSCOPICOS

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA VARICEAL

HDA VARICEAL ASOCIADA AL SANGRADO DE VARICES ESOFAGICAS  ASOCIADA A SANGRADOS ECTOPICOS (raro)  ASOCIADA AL SANGRADO DE HTP GASTRODUODENAL (watermelon) 

DATOS IMPORTANTES MORTALIDAD POR SANGRADO 15-40% VARICEAL PREVALENCIA DE VE EN CIRROTICOS

12-77%

HEMOSTASIA DEL BALON S-B

85-98 %

RESANGRADO LUEGO DE LA HEMOSTASIA CON BALON

20-60 %

HEMOSTASIA DE LA ESCLEROSIS

60-100%

HDA VARICEAL MORTALIDAD 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 AGUDA

DE 1-4 AÑOS

Medidas generales Via aerea  Via central ( hipovolemia-sobretransfusion)  Atb 

HDA VARICEAL TRATAMIENTO ESPECIFICO FARMACOLOGICO  TAPONAMIENTO CON BALON  ESCLEROTERAPIA  BANDING  QUIRURGICO (poco usado)  TIPS 

HDA VARICEAL TTO FARMACOLOGICO OCREOTIDE  TERLIPRESINA 

ocreotide 

Sangrado de várices gastroesofágicas: 25 mcg/hora durante 5 días en infusión I.V.

terlipresina 



Agonista de los receptores de vasopresina, con mucho mayor efecto sobre los receptores V1 (vasculares) que sobre los V2 (renales). Posee una vida media biológica prolongada, lo que permite su administración por medio de bolos endovenosos Inyección intravenosa de 2 mg de GLYVERASE® cada 4 horas por inyección en bolo. El tratamiento debe continuarse por 24 horas consecutivas o por un periodo máximo de 48 horas hasta que el sangrado haya sido controlado. .

HDA VARICEAL TRATAMIENTO CON BALON BALON DE SENGSTAKEN – BLACKMORE  BALON DE LINTON- NACHLAS 

Balon de sengstaken- blackmore

HDA VARICEAL ESCLEROTERAPIA 

INTERRUMPE LA HDA ENTRE EL 62 Y 100 % DE LOS CASOS

HDA VARICEAL BANDING 

EFICACIA SIMILAR A LA ESCLEROSIS PERO CON MENOR CANTIDAD DE COMPLICACIONES

Mortalidad y supervivencia de los tratamientos actuales REDUCCION DE LA MORTALIDAD 

quinolonas



terlipresina



Escleroterapia - Banding

Meta-analysis: efficacy of therapeutic regimens in ongoing variceal bleeding

effectiveness banding esclerosis

(pooled odds ratio (OR) 0.51; 95% CI 0.34 to 0.79)

Gros M. Endoscopy 2001

Meta-analysis: efficacy of therapeutic regimens in ongoing variceal bleeding

survival

banding

esclerosis

NS

Gros M, Endoscopy 2001

Efectividad de escleroterapia vs drogas + balon escleroterapia

drogas+balon

Goulis J, Evidence based Gastroenterology and Hepatology

Antibiotic prophylaxis of bacterial infections in cirrhotic inpatients: a meta-analysis of randomized controlled trials.

``Most importantly, prophylaxis of bacterial infection with oral quinolones or intravenous broad spectrum antibiotics has been shown not only to reduce infectious complications (relative risk (RR) 0.39; 95% confidence interval (CI) 0.32 to 0.48) but also to reduce mortality (RR 0.39; 95% CI 0.32 to 0.48 . The effect on mortality is greater than that seen with specific vasoactive drugs versus placebo. Maintenance of renal function is of prime`` Soares-Weiser Scand J Gatroenterol 2003

VARICES GASTRICAS  

TTO DIFERENTE AL DE VARICES ESOF CIANACRILATO ES MEJOR QUE ALCOHOL?

BANDING

HDA VARICEAL TIPS TIPS ( TRANSYUGULAR INTRAHEPATIC PORTOSYSTEMIC SHUNT)  UTILIZADO CASI EXCLUSIVAMENTE EN LOS CANDIDATOS A TRANSPLANTE DE EMERGENCIA CON HDA VARICEAL INCONTROLABLE POR OTROS METODOS 

TIPS

TIPS

TIPS

TIPS

TIPS

TIPS

HDA VARICEAL TTO QUIRURGICO POCO UTILIZADO  EN GENERAL ES UNA MANIOBRA DE RESCATE  EL MAS UTILIZADO ES EL SHUNT ESPLENORENAL DISTAL 

HDA VARICEAL CONCLUSIONES LA MAYORIA NO DEBEN RECIBIR TTO EMPIRICO DE LAS VARICES  50% DE LOS CIRROTICOS SANGRAN DE OTRO LADO ( NO VARICEAL)  EXISTEN MULTIPLES ESQUEMAS DE TRATAMIENTO EN EL SANGRADO AGUDO  INSISTIR EN EL USO DE TERLIPRESINA COMO INICIO DE TTO 