Trauma - 03.08.2016.docx

CIRURGIA – VOLUME 8 03.08.2016

Trauma CASO 1: 1) Seguir o ABCDE. 2) Sim, por TCE grave (Glasgow <=8). 3) Cricotireoidostomia Cirúrgica. Se presença de fratura de laringe indicaria uma traqueostomia. 4) Cricotireoidostomia por punção. 5) Carbonarcose (retenção de CO2).

ATENDIMENTO INICIAL Primeira ação frente a um atendimento de trauma  GARANTIR A SEGURANÇA DA CENA!  

Ambiente Extrahospitalar: Avaliar se a cena é segura, realizar sinalização Ambiente Intrahospitalar: Utilizar a paramentação adequada A B C D E

Coluna cervical + Via aérea Respiração Circulação + Controle da hemorragia Disfunção neurológica Exposição + Controle do ambiente

A: Coluna cervical + Via aérea 1. Estabilizar coluna cervical com COLAR CERVICAL + PRANCHA RÍGIDA 2. Via aérea está pérvia? SIM

NÃO

Fonação preservada Afastar corpo estranho Oferecer O2 12l/min (letra B)

Via aérea artificial

Indicações de Via Aérea Artificial    

Apneia Proteção de VA (pacientes com sangramento facial) Incapacidade de manter oxigenação TCE grave (avaliado através da Escala de Coma de Glasgow  <= 8)

Tipo de VA 

Definitiva (protege a VA natural do paciente, logo apresenta um balonete insuflado dentro da traqueia). Tipos de VA definitiva:  Intubação orotraqueal  Intubação nasotraqueal  O paciente deve ser cooperativo

 



Cricotireoidostomia Cirúrgica Traqueostomia  Sempre considerar como procedimento eletivo, quase nunca em pacientes vítimas de trauma Temporária (não protege a VA natural). Tipos de VA temporária:  Cricotireoidostomia por punção

Intubação Orotraqueal (IOT) Sequência rápida: Etomidato (0,3mg/kg) e Succinilcolina (1mg/kg) Manobra de Sellick: Compressão do esôfago. Diminui as chances de broncopaspiração.  Avaliação do tubo:  Visualização  Exame físico (ausculta pulmonar e em epigastro)  Capnografia  Radiografia de tórax Não ouso ou não consigo intubar  Distorção anatômica (fraturas), incapacidade de visualização, sangramento Cricotireoidostomia Cirúrgica Cricotireoidostomia Cirúrgica Incisão da membrana cricotireoidea e coloca-se um balonete dentro da traquéia  Via Aérea Definitiva Cricotireoidostomia por Punção Utilizado nas crianças com < 12 anos (ainda não desenvolveu o sistema de cartilagem, logo pode desenvolver estenose esofágica) ou no SUFOCO. Realiza-se uma punção com jelco calibroso.  Características da Crico por Punção:  40 – 50 PSI  15 l/min de O2  1:4 segundos  Tempo máximo de uso de 30 – 45 minutos  Se fizer por mais tempo pode ocorrer carbonarcose Traqueostomia A única grande indicação é a fratura de laringe (presença de rouquidão, enfisema subcutâneo e fratura pela palpação). Na ultima edição do Sabiston e do ACLS  PODE tentar a Intubação Orotraqueal inicialmente na fratura de laringe e se não conseguir realiza-se a traqueostomia. B: Respiração 1. Oferecer O2 2. Exame do aparelho respiratório 3. Oxímetro de pulso Se não for observado nenhum problema, apenas esses passos são realizados.

C: Circulação + Controle da Hemorragia Todo paciente vítima de trauma encontra-se, até que se prove ao contrário, em “choque hemorrágico hipovolêmico”. Principalmente fratura de tórax, abdome, pelve e ossos longos. 1. Acesso venoso PERIFÉRICO a. Veia central (com jelco 14 – 16), dissecção safena, punção intraóssea 2. Reposição com cristalóide (SF 0,9% ou Ringer Lactato) a. Volume no Adulto  Até 1 – 2 litros b. Volume na criança  20 ml/kg

SINAIS VITAIS

DIURESE

AVALIAÇÃO DA RESPOSTA Resposta rápida Resposta Transitória Resposta Mínima ou ausente Perda de 10 – 20% Perda de 20 – 40% Perda > 40% Não necessita de Talvez seja necessário Deve realizar hemoderivados hemoconcentrado hemoconcentrado ou de forma imediata e cirurgia cirurgia provavelmente  Adulto (0,5ml/kg/dia)  Criança (1ml/kg/dia)  Deve-se sondar o paciente  < 1 ano (2ml/kg/h)

Se sangue no meato, hematoma perineal, retenção urinária, fraturas de pelve, deslocamento cefálico da próstata  Sinais de lesão de uretra  NÃO SONDAR o paciente. Para a confirmação de lesão deve-se utilizar uma Uretrocistografia Retrógrada. Fraturas de pelve Pensar quando encontrar sinais característicos de lesão de uretra. Testar a estabilidade da pelve UMA única vez. 

Fratura de “livro aberto” (open book)  Sangramento venoso contínuo

D: Disfunção Neurológica 1. Escala de glasgow 2. Avaliar pupilas 3. Movimentos das extremidades E: Exposição + Controle do ambiente 1. Exposição  Tem que virar o paciente 2. Controle do ambiente  Prevenir a hipotermia

CASO 2: 1) 2) 3) 4)

Pneumotórax Hipertensivo. Não. Toracocentese de alívio. Drenagem em selo d’água.

5) Lesão de brônquio fonte (pneumotórax hipertensivo  drenou  não melhorou  primeiro ver a posição do dreno  presença de fuga aérea muito expressiva). 6) Broncoscopia. 7) Conduta imediata  Colocação de um segundo drenou ou IOT seletiva Conduta definitiva  Toracotomia com reparo da lesão

TRAUMA DE TÓRAX 1. 2. 3. 4.

Pneumotórax Tórax Instável e Contusão Pulmonar Hemotórax Tamponamento cardíaco Pneumotórax

Pneumotórax Hipertensivo A principal causa é ventilação com pressão positiva com paciente com lesão pleuropulmonar. 

Trauma contuso  “Lesão em saco de papel”

Os alvéolos se enchem de ar e no impacto há lesão de múltiplos alvéolos. Durante a respiração o ar sai pelos alvéolos lesados, formando uma bolha de ar que comprime o pulmão lesado.

    

o Clínica: Murmúrio diminuído ou abolido Hipertimpanismo Desvio de traquéia Turgência jugular Hipotensão

Acometimento ventilatório e hemodinâmico

Exame de imagem NÃO é realizado  Diagnóstico é CLÍNICO. o Conduta: 1. Imediata a. Toracocentese de alívio  2º EIC na Linha Hemiclavicular do lado acometido na borda superior da costela inferior. 2. Definitiva a. Toracostomia (drenagem em selo d’água) Pneumotórax Aberto É necessário que haja uma lesão > 2/3 de diâmetro da traquéia. Durante a inspiração, há distensão da caixa torácica com diminuição da pressão intratorácica. Quando ocorre uma lesão grande, o ar na inspiração entra na caixa torácica através da lesão, por ser um espaço de menor resistência. o

Clínica:

Não há balanço de mediastino, apenas distúrbio ventilatório.

 

Hipertimpanismo Ausculta com murmúrio reduzido

o Conduta: 1. Imediata a. Curativo de 3 pontas (diminui o diâmetro da lesão aumentando a resistência) 2. Definitiva a. Toracostomia Tórax Instável e Contusão Pulmonar Tórax Instável Fratura em 2 ou mais arcos costais consecutivos em pelo menos 2 pontos em cada um desses arcos.

 

o Clínica: Dor importante Respiração paradoxal Na inspiração há distensão da caixa torácica diminuindo a pressão no interior. Mas, na presença de um segmento instável, ele retrai enquanto a caixa torácica expande e na expiração o segmento se expande.

Não mata diretamente. Entretanto, o paciente pode entrar em Insuficiência Respiratória, devido à dor intensa ou morrer por Contusão Pulmonar. o

Conduta:

Acompanhamento e controle da dor. Contusão Pulmonar Inicialmente só realizamos acompanhamento, entretanto se o paciente mantiver a hipóxia (satO2 < 90% ou PaO2 <=65)  IOT. Hemotórax Presença de sangue no espaço pleural. Ocorre por lesão dos vasos Intercostais ou do parênquima. Geralmente o sangramento é autolimitado.

  

o Clínica: Murmúrio diminuído Macicez à percussão Hipotensão por choque hemorrágico hipovolêmico, dependendo do sangramento o Conduta: 1. Drenagem em selo d’água  Pode infectar ou causar dor intensa. 2. Toracotomia  Toda vez que o sangramento não for autolimitado, só a drenagem não será suficiente. Indicações:

a. Hemotórax maciço > 1500 ml Indicações clássicas b. Drenagem constante (> 200 ml/h) c. Necessidade persistente de transfusão Toracotomia de Reanimação Quando o paciente evolui para PCR e a reanimação torácica NÃO é suficiente  Toracotomia. Indicações:  

Lesão penetrante Sinais de vida (pupilas reagentes, ECG com atividade organizada ou movimentos de extremidades) Tamponamento Cardíaco

Geralmente entre o coração e o pericárdio há um espaço virtual. Quando há uma lesão do coração, o sangue extravasa para o saco pericárdico e o pericárdio não se distende facilmente, logo o coração fica “apertado”. o

Clínica:

O paciente não consegue receber o retorno venoso.   

Turgência jugular Hipotensão Hipofonese de bulhas o

Tríade de BECK

Diagnóstico:

Clínica + FAST o Conduta: 1. Imediata a. Pericardiocentese (10 – 20 ml) 2. Definitiva a. Toracotomia com reparo da lesão A conduta atual é realizar inicialmente a Toracotomia com reparo da lesão, sendo a pericardiocentese apenas uma conduta PROVISÓRIA.

CASO 3: 1) 2) 3) 4)

Tamponamento cardíaco. Pericardiocentese. FAST. Toracotomia com reparo da lesão.

CASO 4: 1) Hemotórax. Lesão de vasos intercostais ou parênquima. 2) Não, drenagem imediata < 1500 ml. 3) Sim, drenagem persistente de 200 – 300 ml por hora.

CASO 5: 1) Fígado. 2) Não. Abdome não é cirúrgico 3) Intestino delgado. Nesse caso teríamos indicação de laparotomia.

TRAUMA ABDOMINAL o

Tipos de lesão e principal víscera acometida:

Contuso  Baço Penetrante (aberto)  Fígado Fogo (PAF)  Intestino Delgado Arma Branca  Fígado Sinal do “cinto de segurança”  Intestino Delgado o

Exames complementares:

Tomografia computadorizada Avalia as lesões específicas e o retroperitônio. Apenas na ESTABILIDADE HEMODINÂMICA. Lavado Peritoneal Diagnóstico (LPD) Exame mais sensível para detectar sangue no peritônio. Geralmente utilizado o cateter de diálise peritoneal  

o Positivo: Aspirado inicial  >= 10 ml de sangue ou de conteúdo do TGI Pós-lavagem  Gram +, hemácias > 100.000/mm3, leucócitos > 500/mm3, fibras alimentares ou bile

FAST (Focused Assessment Sonography in Trauma) Procura líquido livre no abdome do paciente. Onde procurar: 1. 2. 3. 4.

Saco pericárdico Espaço hepatorrenal Espaço esplenorrenal Pelve e o fundo de saco

FAST extendido (E-FAST)  Procura-se nos 4 pontos anteriores + Espaço pleural. Quando indicar a laparotomia? Abdome CIRÚRGICO:   

Choque Peritonite Evisceração

Trauma penetrante NÃO cirúrgico

Não tem choque, peritonite ou evisceração. 1. Arma de fogo Laparotomia. 2. Arma branca Abdome é cirúrgico?  SIM  LAPAROTOMIA NÃO  Exploração digital da ferida  Negativa (não violou o peritônio)  ALTA  Positiva ou Duvidosa  Observação por 24 horas com exame físico seriado + Hb 8/8 horas ALTERAÇÃO?  NÃO  Reiniciar a dieta + alta

CASO 6: 1) 2) 3) 4)

Laparotomia. Trauma abdominal contuso + peritonite. Baço. Fratura de arcos costais e sinal de Kher (dor referida escapular). TC para avaliar possíveis lesões.

Trauma Contuso NÃO cirúrgico NÃO tem peritonite. 1. Avaliar a hemodinâmica a. Instável  Não Politrauma  Laparotomia  Politrauma  FAST + ou LPD +  Laparotomia b. Estável  TC com contraste  Avaliar o GRAU da lesão. Seria bom realizar um FAST antes da TC para comprovar nenhuma gravidade. Cirurgia para controle de dano Prevenir tríade letal: Hipotermia + coagulopatia + acidose. Estratégias para pacientes que necessitam de realizar cirurgia abdominal complexa: 1. Cirurgia inicial breve 2. Reanimação em UTI 3. Reoperação planejada Síndrome Compartimental Abdominal (SCA)  

PIA normal: 5 – 7 mmHg HIA: PIA >=12 mmHg  Grau I: 12 – 15 mmHg  Grau II: 16 – 20 mmHg  Grau III: 21 – 25 mmHg  Grau IV: > 25 mmHg

Síndrome Compartimental Abdominal  PIA >= 21 mmHg + lesão de órgãos  IRA, IRPa (dificuldade de ventilação), hipotensão, HIC. o

Tratamento:

1. SCA com HIA Grau III  Inicialmente tratamento conservador: SNG, posição supina, reposição cautelosa, drenagem das coleções intra-abdominais, analgesia e sedação. Descompressão se o paciente não melhorar, IR, IRPa. 2. SCA com HIA Grau IV  Medidas conservadoras + Descompressão (peritoneostomia). 3. HIA Grau III ou IV + TCE com HIC  Descompressão.

CASO 6: 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7)

Escala de Coma de Glasgow. Hematoma epidural agudo  Imagem biconvexa. Artéria meníngea média. Intervalo lúcido. Hematoma subdural agudo. Idoso, alcoólatra e coagulopatia. Dranegm do hematoma. Desvio >= 5 mm da linha média.

ABERTURA OCULAR Espontânea Estímulo verbal Estímulo doloroso Ausente

4 3 2 1

ESCALA DE COMA DE GLASGOW RESPOSTA VERBAL Orientada 5 Confusa 4 Inapropriada 3 Incompreensível 2 Ausente 1

RESPOSTA MOTORA Obedece a comandos Localiza a dor Retira o membro Flexão anormal Extensão anormal Ausente

6 5 4 3 2 1

LESÕES CEREBRAIS Lesões cerebrais difusas CONCUSSÃO CEREBRAL “Nocaute”. o Clínica: Perda súbita da consciência (por até 6 horas). o Conduta: Observação. Lesões cerebrais focais 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

o Anatomia: Calota craniana Espaço epidural  Artéria Menígea Dura máter Espaço Subdural  Veias Ponte Aracnóide Espaço Subaracnoideo  LCR Pia máter

LESÃO AXONAL DIFUSA (LAD) “Lesão por cisalhamento”. o Clínica: Perda súbita da consciência que dura por mais de 6 horas.  Atenção: Glasgow baixo + TC inocente

HEMATOMA SUBDURAL Espaço Subdural Vaso: Veias Ponte Mais comum: Atrofia córtex (idoso, alcoólatra, coagulopatia)  Clínica: Progressiva.  Neuroimagem: Imagem “crescente”

HEMATOMA EXTRADURAL ou EPIDURAL Espaço Epidural Vaso: Artéria Menígea Mais raro: Trauma intenso no osso temporal.  Clínica: Intervalo lúcido.  Neuroimagem: Imagem “biconvexa”