Ortopedia - 15.11.2016.docx

Volume 1 15.11.2016

Ortopedia TRAUMATO-ORTOPEDIA Fratura: Perda da continuidade óssea Luxação: Perda da congruência articular (“sai da articulação e fica fora do local”)  MUITO mais urgente Entorse: Perda momentânea da congruência articular (“sai da articulação e volta para o local”) Fratura o

Terminologias

Localização no osso:   

Epífise: Extremidade articular do osso (distal ou proximal) Diáfise: Estrutura mais tubular que liga as duas epífises Metáfise: Região intermediária entre a epífise e diáfise

A região mais vascularizada é a METÁFISE – mais associado à osteomielite hematogênica e à consolidação mais rápida da fratura. 

Fise (ou cartilagem de crescimento): Presente no osso imaturo, na criança, entre a metáfise e pífise

Lesão de partes moles:  

Fechada: Sem lesão de partes moles associadas Aberta ou exposta: Tem contato com o meio externo

Denominações especiais:    

Em galho verde: Ocorre em ossos imaturos, nas crianças. Caracterizada por fratura de apenas um lado cortical, o outro lado apenas enverga Tórus: Também ocorre nas crianças. NÃO tem quebra do osso, apenas enverga (amassa) Por estresse (ou fadiga): Ocorrem por traumas de repetição, crônico e repetitivo Patológica: Em osso frágil por doença prévia, o exemplo clássico é o enfraquecimento por osteoporose, além de hiperparatireoidismo, mieloma múltiplo. o Tratamento: 1. Redução (realinhar) a. Fechada ou incruenta (por manipulação) b. Aberta ou cruenta (cirúrgica) 2. Estabilização (manutenção da redução) a. Aparelho gessado b. Cirurgia (fio, placa, parafuso, fixador externo, haste intramedular)

Se for uma fratura de extremidade articular, a redução tem que ser perfeita e anatômica e a estabilização deve ser máxima. o Complicações: 1. Da fratura a. Lesão arterial (rara)  Na luxação essa complicação é mais freqüente

b. Síndrome compartimental (Contratura de Volkmann)  Quando existe lesão muscular, o músculo sofre um edema que quando associado ao aparelho gessado, pode sofrer fibrose e perder a função c. Embolia gordurosa e pulmonar  Exposição de gordura óssea amarela, principalmente em ossos longos d. Osteomielite (principalmente em fraturas expostas) 2. Do tratamento a. Consolidação viciosa  A consolidação acontece, mas com uma posição de fragmentos ósseos errados por MAU REALINHAMENTO. Tratamento: Fratura + novo realinhamento. b. Pseudo-artrose  Não consolidação por NÃO ESTABILIZAÇÃO óssea = não ocorre consolidação por pelo menos 9 meses As fraturas da prova: Fratura Exposta O fragmento ósseo está em contato com o meio externo. Em uma fratura que o osso não está exposto, mas existe lesão cutânea é necessário observar gotículas de gorduras misturados com o sangue. Abordagem: 1. 2. 3. 4.

ATLS (fratura NÃO é prioridade) Curativo estéril + imagem Antibiótico PROFILAXIA (idealmente nas primeiras 3 horas) + profilaxia antitetânica Cirurgia idealmente em até 6 horas (se ultrapassar esse tempo, a fratura é considerada infectada e o ATB será terapêutico) a. Desbridamento + lavagem mecânica exaustiva (mínimo de 10 litros) b. Estabilização da fratura

NÃO é abordada a fratura na sala de trauma pelo risco de infecção, apenas do CC. A correção vascular é realizada por ÚLTIMO! Se associada à fratura exposta, a prioridade é a lesão ortopédica. Classificação de Gustillo-Anderson: TIPO I

FERIDA < 1cm

CONTAMINAÇÃO | LESÃO DE PARTES MOLES Pequena

ANTIBIÓTICO Cefalosporina de 1ª geração (cefazolina)  Gram +

Moderada  Cefaloporina de 1ª geração  Aminoglicosídeo (ou Cefalosporina Grande de 3ª geração)  Gram + e –  IIIA: Cobertura cutânea possível  IIIB: Exige retalho  IIIC: Lesão arterial grave que necessite *Se área rural = + Penicilina de reparo vascular PAF de alta energia ou área rural: SEMPRE grupo III. II III

1 – 10cm > 10cm

Fraturas da Fise Lesão da placa ou fise de crescimento. Localiza-se entre a epífise e a metáfise. É uma região mais frágil que o resto do corpo e que o ligamento, logo é muito comum e ocorre de forma mais fácil que a luxação. Classificação de Salter-Harris TIPO I II III IV V

DESCRIÇÃO Fratura na própria fise (separa epífise da metáfise) Fratura na fise e se estende à metáfise (Sinal de ThurstonHolland – triângulo lesado)  MAIS comum Fratura na fise e epífise (para baixo em direção à articulação) Fratura atravessa epífise, fise e metáfise (acomete à articulação) Achatamento de uma região da fise

TRATAMENTO Redução fechada + aparelho gessado Redução aberta + fixação interna

Cirurgias para redução deformidades Quando acomete a estrutura junto com a articulação é mais grave e precisa realizar cirurgia. Luxação Existem 2 urgências ortopédicas  Fratura exposta e Luxação.   

Cotovelo: Nervo ulnar Joelho: Artéria poplítea (principal) e nervo fibular Quadril: Nervo ciático

A luxação da prova: Luxação da Cabeça do Rádio (ou pronação dolorosa) Causa: Levantar a criança com o membro superior estendido. Clínica: Membro em pronação fixa, pois há diminuição da dor. Tratamento: Manobra de redução da cabeça do rádio (supinação e flexão). Entorse A entorse da prova: Entorse do Tornozelo  

Mais comum: Lateral (eversão) Lesão mais comum: Ligamento Talofibular anterior

Junto com o Talofibular, o ligamento calcâneo fibular também auxilia na congruência da articulação. Tratamento: 1. 2. 3. 4.

R: Repouso I: Ice C: Compressão E: Elevação

 RICE

de

Resumo primeiro tempo: TIPOS Fratura exposta

Fratura da Fise

CARACTERÍSTICAS Gustillo I Gustillo II Gustillo III

Luxação

Salter-Harris I | II Salter-Harris III | IV Salter-Harris V Pediatria: Pronação Dolorosa

Entorse

Entorse lateral do tornozelo

TRATAMENTO Curativo estéril + imagem + Cefalosporina de 1ª geração Desbridamento + lavagem Acrescentar Aminoglicosídeo exaustiva + Cirurgia de (rural + penicilina) correção + Profilaxia antitetânica Redução fechada + gesso Redução aberta + fixação interna Cirurgia para diminuir deformidades Reduzir: Cotovelo (n. ulnar) | Joelho (a. poplítea) | Quadril (n. ciático) RICE

OSTEOMIELITE Infecção óssea.  

Contigüidade (pé diabético, fratura exposta, cirurgia, celulite) Hematogênica (mais comum nas crianças)

o

Fisiopatologia:

Inflamação óssea  Aumento da pressão intraóssea  Dificulta a chegada de sangue arterial  Isquemia e necrose  Sequestro ósseo (maior marca de cronificação) – uma região fica ilhada, envolto de necrose. o 1. 2. 3.

Conduta: História clínica  Dor com piora à compressão digital Laboratório  Aumento de PCR e MUITO importante de VHS > 100 Radiografia simples  Só se altera com 10 – 14 dias a. Elevação e espessamento do periósteo (periostite) b. Lesão lítica (cavidade hipertransparente) – destruição 30 – 50% da parte mineral Se radiografia for normal: RNM em geral ou Cintilografia 4. Drenagem cirúgica  Desbridamento cirúrgico ou punção 5. Antibiótico Cronificação = Cirurgia (sequestrectomia) VHS > 100  Osteomielite, CA ou vasculites. Osteomielite Hematogênica Aguda Principalmente em meninos e metáfise de ossos longos (fêmur, tíbia). Principal agente: S. aureus. Antibióticos:    

Todas as faixas etárias (S. aureus): Oxacilina Recém nascido (S. aureus, Streptococcus do grupo B, gram-negativos): Oxacilina + Gentamicina Anemia Falciforme (Salmonella): Ceftriaxone Osteomielite da planta do pé: Cobrir Pseudomonas

TUMORES ÓSSEOS Os tumores ósseos malignos causam dor óssea + proeminência óssea, com crescimento em semanas a meses. Câncer ósseo mais comum = Metástase óssea (próstata, mama, pulmão, TGI, linfoma). Osteossarcoma Mais freqüente em crianças, adolescentes (PRINCIPAL) e adultos jovens. Caracteriza-se por produção de tecidos ósseos e imaturos: Aumento da Fosfatase Alcalina.  



Metáfise de ossos longos: Fêmur distal, tíbia proximal e úmero proximal. Radiografia:  Triângulo de Codman  Elevação do periósteo de aspecto triangular (NÃO é patognomônico)  Raios de sol  Linhas perpendiculares ao osso, saindo do osso (linhas escleróticas) Tratamento:  Cirurgia  Quimioterapia adjuvante (OBRIGATÓRIO)  Quimioterapia neoajuvante apenas em casos que é necessário a redução primária da lesão e realizar cirurgia menos mutiladora

Durante muito tempo, a terapêutica era apenas cirurgia, mas 80% dos pacientes com lesão aparentemente restrita ao osso possuíam recidiva do tumor por presença de micromestástases. Sarcoma de Ewing Mais frequente também em crianças e adolescentes, mas menos comum que o osteosarcoma, e na raça branca  



Aparece na pelve ou metadiáfise de ossos longos (fêmur, tíbia e úmero) Radiografia:  Lesão permeativa (ou “roído de traças”)  Áreas de lesões líticas  Reação periosteal em “casca de cebola”  MUITO típico Tratamento:  Quimioterapia neoadjuvante  Cirurgia  Quimioterapia adjuvante  Radioterapia (apenas se não houver margem cirúrgica livre de lesão)

Também apresentavam recidiva em 80% dos pacientes tratados apenas com cirurgia. Condrossarcoma Mais comum em pacientes adultos, > 40 – 60 anos de idade Resumo segundo tempo: LESÃO Osteossarcoma

PACIENTE LOCALIZAÇÃO Adolescente e Metáfise de ossos longos adulto jovem Sarcoma de Criança e Diáfise de ossos longos Ewing adolescente Condrossarcoma Adultos (> 40 Pelve

RADIOGRAFIA CONDUTA Triângulo de Codman e Cirurgia + QT Raios de Sol Lesão permeativa e QT + cirurgia + “casca de cebola” QT + RT Variável Cirurgia

– 60 anos) Fêmur proximal Metástase óssea  Líticas: Pulmão, melanoma, MM, tireóide, linfoma não-Hodgkin e renal  Blástica: Próstata, carcinoide, oat cell, Linfoma de Hodgkin Outros cânceres, como mama e TGI, a lesão é MISTA (blástica e lítica). ORTOPEDIA PEDIÁTRICA Displasia do Desenvolvimento do Quadril Congruência ruim entre o acetábulo e a cabeça do quadril, facilmente luxável. Fatores de risco     

História familiar Sexo feminino Apresentação pélvica Oligodramnia Gemelaridade

o

Diagnóstico:

Manobra de Barlow: Quadril luxável  

Adução do quadril + pressão posterior Positivo: Palpa a luxação

Manobra de Ortolani: Tentar reduzir um quadril luxado  

Abdução do quadril Positivo: Click/estalido por conta da redução

Confirmar com USG, também avalia gravidade. o

Tratamento:

Suspensório de Pavlik (mantém o quadril em abdução e flexão) Doença de Legg-Calvé-Perthes Necrose avascular da epífise proximal do fêmur autolimitada. Causa IDIOPÁTICA. o

Fisiopatologia: Isquemia idiopática da cabeça femoral Quando ocorre a revascularização, estimula a neoformação óssea com remodelação defeituosa Na vida adulta, surge incongruência articular: Artrose na vida adulta

o

Clínica:

Menino entre 8 – 15 anos de idade  

Claudicação de início súbito Dor: Virilha, face interna da coxa e do joelho



Dificuldade de rotação interna e abdução do quadril o Diagnóstico:

Radiografia de quadril:    

Incidência em AP Incidência de Lauenstein (posição de rã) Colapso da cabeça femoral Aumento do espaço articular

o

Tratamento:

Contenção da cabeça femoral junto ao acetábulo, através de:  

Imobilização (órtese) Cirurgia

Sinovite Transitória do Quadril o

Clínica:

Criança com claudicação, dor no quadril irradiando para coxa e joelho (lembra a Doença de Perthes) + APÓS INFECÇÃO RESPIRATÓRIA VIRAL. Melhora sem deixar seqüelas. o

Conduta:

Repouso + analgésico + AINES Epifisiólise Deslizamento da epífise proximal através da placa de crescimento. o

Clínica:

Menino 8 – 15 anos   

Claudicação Dor: Virilha, quadril e joelho Sinal de Drehman: Na flexão do quadril também ocorre rotação externa de forma involuntária o

Diagnóstico:

Radiografia de quadril:   

Incidência em AP Incidência de Lauenstein (posição de rã) Linha de Klein (linha que passa na porção superior do colo do fêmur)  Normal: Atravessa a cabeça do fêmur  Epifisiólise: NÃO atravessa a cabeça femoral

o

Tratamento:

Fixação através de parafuso (epifisiodese) Doença de Osgood-Schlatter Necrose avascular idiopática da tuberosidade da tíbia.

Inflamação da tuberosidade da tíbia (epifisite). o

Clínica:

Menino 8 – 15 anos, praticante de esporte 

Dor + tumoração tibial anterior o

Diagnóstico:

CLÍNICA + Radiografia com fragmentação da tuberosidade da tíbia o

Conduta conservadora:

Repouso + analgésico + AINES + joelheira Resumo terceiro tempo: DOENÇAS Displasia do desenvolvimento do quadril Legg-Calvé-Perthes Sinovite Transitória do qaudril Epifisiólise Osgood-Schlatter

CONCEITO CARACTERÍSTICAS Facilidade de luxação Barlow e Ortolani alterados do quadril

TRATAMENTO Aparelho suspenso de Pavlik

Necrose avascular Idiopática

Conter articulação Repouso + AINES

Menino Rx de quadril AP e rã Claudicação Pós-infecção Dor em virilha, respiratória Deslize da epífise da quadril e joelho Rx: Linhas de Klein cabeça femoral Epifisite da tíbia Dor, edema, tumoração na tíbia proximal

Fixar com parafuso Repouso + AINES