Format Pengkajian Intranatal Care.docx

FORMAT PENGKAJIAN INTRANATAL CARE Nama Mahasiswa

:

NIM

:

Tgl Praktek

:

Tgl Pengkajian

:

Ruang Praktek

:

Puskesmas

:

1. IDENTITAS PASIEN a. Nama

:

b. No. Rekam Medis

:

c. Tanggal Lahir

:

d. Usia

:

e. Pendidikan Terakhir : f. Pekerjaan

:

g. Agama

:

h. Suku/bangsa

:

i. Status Perkawinan

:

j. Alamat

:

k. No. Telp

:

2. PENANGGUNG JAWAB (Suami/Keluarga): a. Nama

:

b. Hubungan dengan klien

:

c. Usia

:

d. Pendidikan Terakhir

:

e. Agama

:

f. Suku/bangsa

:

g. Alamat

:

h. No. Telp

:

3. KELUHAN UTAMA:

4. RIWAYAT PERKAWINAN: Status menikah

:(

Menikah

:

) Ya

(

) Tidak

kali, Menikah pertama usia:

Lama pernikahan :

Tahun

Tahun

Lain-lain, sebutkan: 5. RIWAYAT KONTRASEPSI (KB): a. Riwayat kontrasepsi terdahulu: Metode yang pernah dipakai: 1)

Lama:

(Bulan/Tahun)

2)

Lama:

(Bulan/Tahun)

3)

Lama:

(Bulan/Tahun)

4)

Lama:

(Bulan/Tahun)

b. Riwayat kontrsepsi terakhir sebelum kehamilan ini:

Lama:

c. Keluhan KB: ( ) Ada, Sebutkan

(Bulan/Tahun) (

) Tidak ada

6. RIWAYAT OBSTETRI TERDAHULU: No

Tgl/Bln/Thn

Tempat

Umur

Partus

Partus

Hamil

Jenis

Penolong

Penyulit

Persalinan Persalinan

Pengalaman menyusui: Ya/Tidak (Lingkari) Berapa lama: 7. RIWAYAT KEHAMILAN SEKARANG: a. Riwayat menstruasi

:

Umur Menarche

:

Tahun, Siklus haid: Teratur/Tidak (Lingkari)

Lama Haid

:

hari, Ganti pembalut:

HPHT

:

x/hari

BB Lahir

Hidup/Mati

HPL

:

Lain-lain, Sebutkan

:

b. Perdarahan pervaginam

:

c. Keputihan

:

d. Mual dan Muntah

:

e. Masalah pada kehamilan ini : f. Pemakaian obat dan jamu

:

g. Keluhan lainnya

:

8. RIWAYAT PENYAKIT/MEDIS: Beri tanda (V), jika ibu mempunyai riwayat penyakit dibawah ini: a. Jantung

(

)

b. Hipertensi

(

)

c. DM

(

)

d. Asma

(

)

e. Riwayat operasi

(

), Sebutkan

f. Lain-lain, Sebutkan

:

9. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA: Beri tanda (V), jika ibu mempunyai riwayat penyakit dibawah ini: a. Hipertensi

(

)

b. DM

(

)

c. Kehamilan ganda

(

)

d. Kelainan kongenital (

)

10. ADANYA MASALAH LAIN SELAMA KEHAMILAN, PERSALINAN DAN NIFAS TERDAHULU:

11. PEMERIKSAAN FISIK:

12. PEMERIKSAAN UMUM: a. Status Obstetrik: G

P

b. Keadaan umum

:

A

H:

Minggu

c. Kesadaran: d. Berat badan: e. LiLA: f. TTV TD:

mmHg

Nadi:

x/menit

RR:

x/menit

Suhu:

o

C

13. OBSTETRI: a. Payudara: -

Putting

:(

) eksverted

(

) datar

(

) inverted (

lecet -

Areola hiperpigmentasi

:(

) Ya

(

) Tidak ada

-

Pengeluaran ASI

:(

) Ya

(

) Tidak ada

-

Bentuk

:(

) Simetris

-

Teraba

:(

) Ada massa

(

) Tidak simetris

(

) Hangat

ada -

Keluhan, sebutkan

:

b. Abdomen: -

Hiperpigmentasi

:(

) Ya

(

) Tidak ada

-

Linea

:(

) Alba

(

) Nigra

(

) Striae

(

) Livide

(

) Albican (

) Tidak ada

(

) Puki

-

Bekas operasi

-

Uterus

:(

TFU

) Ada

:

Letak

:(

Presentasi

:

Penurunan bagian terendah:

) Puka

cm

(

) Tidak

)

BJ

:

Gram

DJJ

:

Kontraksi/His -

:(

x/mnt

) Ya

Keluhan, Sebutkan

(

) Teratur (

) Tidak teratur

:

c. Ginekologi: -

Infertilitas

:

-

Mioma uteri

:(

) Ya

(

) Tidak ada

-

Kista ovarium

:(

) Ya

(

) Tidak ada

-

Perdarahan pervaginam

:(

) Ya

(

) Tidak ada

-

Keluhan, Sebutkan

tahun

:

d. Masalah khusus: -

Eliminasi:

-

Istirahat dan kenyamanan:

-

Mobilitas dan latihan:

-

Nutrisi dan cairan:

-

Keadaan psikologis:

14. LAPORAN PERSALINAN: a. Pengkajian Awal: Kala Persalinan: 1) Kala I a) Mulai persalinan: -

Tanggal

:

-

Jam

:

b) Tanda dan gejala: c) TTV: TD

:

Suhu :

mmHg

Nadi

:

x/mnt

o

C

RR

:

x/mnt

jam

menit

d) Hasil periksa dalam: e) Lama kala 1: f) Keadaan psikososial:

detik

g) Kebutuhan khusus klien: h) Tindakan: i) Pengobatan: j) Observasi kemajuan persalinan: N

Tgl/Ja

VT

Ketuba

o

m

(Dilatas

n

Keadaan Kontrasksi Frekuens

Kualita

Kekuata

Keteratura

i

s

n

n

i Serviks)

2) Kala II a) Kala II dimulai: -

Tanggal

:

-

Jam

:

b) Tanda dan gejala: c) TTV TD

:

Suhu :

mmHg

Nadi

:

x/mnt

o

RR

:

x/mnt

C

d) Lama kala II: e) Jelaskan upaya meneran: f) Keadaan psikososial: g) Kebutuhan khusus klien: h) Tindakan: 3) Kala III a) Tanda dan gejala: b) Plasenta lahir jam:

TT

Ket

V

.

c) Cara lahir plasenta: d) Karakteristik plasenta: Ukuran

:

cm x

Panjang tali pusat

:

cm

Jumlah pembuluh darah: Kelainan

cm x

arteri

cm

vena

:

e) Perdarahan:

ml

Karakteristik: f) Perineum (utuh/rupture/episiotomy), jika rupture, berapa tingkat: g) Keadaan psikososial: h) Kebutuhan khusus klien: i) Tindakan: j) Pengobatan 4) Kala IV: a) Mulai jam:

WIB

b) TTV: TD

:

Suhu :

mmHg

Nadi

:

x/mnt

o

RR

:

x/mnt

C

c) Kontraksi uterus: d) Perdarahan:

ml, Karakteristik:

e) Bonding ibu dan bayi: f) Tindakan e. Catatan Kelahiran: 1) Bayi lahir tanggal :

jam:

2) Jenis kelamin

:

3) Nilai APGAR

: menit 1:

WIB

Menit 5: 4) Berat badan bayi :

gram Tinggi badan bayi:

5) Lingkar kepala bayi

:

6) Karakteristik khusus bayi:

cm

cm

7) Kaput: suksedaneum/cephalhematom 8) Suhu:

C

9) Anus: berlubang/tertutup 10) Perawatan tali pusat: 11) Perawatan mata: 12) Bonding ibu dan bayi: 13) Pengobatan: