Format Pengkajian Anak.docx

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES) MUHAMMADIYAH MANADO PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN Alamat : Jl. Sasuit Tubun No. 9. Kel. Istiqlal Kec. Wenang – Manado Telp : 0431 – 850372 HP : 085240134436 / Fax : 0431 – 870358 E-mail : [email protected]

FORMAT PENGKAJIAN RUANG KEPERAWATAN ANAK

I.

Biodata A. IdentitasKlien 1.

Nama/Nama panggilan

:

By F.S ........................................................

2.

Tempat tanggal lahir/usia

:

Bitung, 30 Oktober 2015 ..........................

3.

Jenis kelamin

:

laki laki ......................................................

4.

Agama

:

Islam ..........................................................

5.

Pendidikan

:

Belum Sekolah ..........................................

6.

Alamat

:

Kema lingk III ...........................................

7.

Tanggal masuk

:

25 maret 2019 ............................................

8.

Tangal pengkajian

:

25 maret 2019 ............................................

9.

Diagnosa Medik

:

Meningitis .................................................

10. Rencana therapi

:

...................................................................

B. Identitas Orang Tua 1.

2.

Ayah

:

I.

:

Tn F.S ........................................................

II. Usia

:

27 Tahun....................................................

III. Pendidikan

:

SMP ...........................................................

IV. Pekerjaan

:

Nelayan .....................................................

V. Agama

:

Islam ..........................................................

VI. Alamat

:

Kema Lingk III ..........................................

:

Ny N.B ......................................................

II. Usia

:

25 Tahun....................................................

III. Pendidikan

:

SMA ..........................................................

IV. Pekerjaan

:

IRT ............................................................

V. Agama

:

Islam ..........................................................

VI. Alamat

:

Kema Lingk III ..........................................

Nama

Ibu I.

Nama

C. IdentitasSaudaraKandung NO

NAMA

USIA

HUBUNGAN

KETERANGAN

II. KeluhanUtama/AlasanMasuk RS Kejang ........................................................................................................................................ ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... III. RiwayatSekarang A. RiwayatKesehatanSekarang Ku : tampak sakit kes : CM terpasang ivfd D5 ½ Ns, NGT (+) .......................................... B. RiwayatKesehatanLalu (Khususuntukanakusia 0 – 5 tahun) 1.

Pre Natal Care I.

Pemeriksaan Kehamilan :

5 kali

II. Keluhan ibu selama hamil : Perdarahan : ada III. Riwayat : terkena sinar tidak ada, terapi obat :tidak ada IV. Kenaikan BB selama hamil : 4 Kg V. Imunisasi TT : 2 kali VI. Golongan darah ibu A ; Golongan darah ayah : O 2.

Natal I.

Tempat melahirkan :

RS

II. Lama dan jenis persalinan : Operasi III. Penolong persalinan : dokter

IV. Cara untuk memudahkan persalinan : drips tidak ada , obat perangsang tidak ada V. Komplikasi waktu lahir : robek perineum ( ), infeksi nifas ( ) 3.

Post Natal I.

Kondisi bayi : BB lahir 2.300 gram, PB 48 cm

II. Apakah anak mengalami : tidak ada -

Penyakit yang pernah dialami : Batuk , deman

-

Konsumsi obat-obatan bebas : tidak ada

-

Perkembangan anak dibanding saudara-saudaranya : anak tunggal

C. RiwayatKesehatanKeluarga -

Penyakit anggota keluarga : TBC ( ada) Genogram

Keterangan : =

laki-laki

=

klien

=

Perempuan

= Hub perkawinan

IV. RiwayatImunisasi No

JenisImunisasi

Waktu Pemberian

1.

BCG

0,2,3,4

2.

DPT (I, II, III)

2,3,4

3.

Polio (I, II, III, IV)

2,3,4

4.

Campak

9 bulan

5.

Hepatisi

0,2,3,4

Reaksi setelah Pemberian

Lain-lain V. RiwayatTumbuhKembang A. PertumbuhanFisik 1.

Berat badan

:13 ....... kg

2.

Tinggi badan

:

125 cm

3.

Waktu tumbuh gigi

:

8 bulan; tanggalnya gigi: belum ada gigi tanggal

B. Perkembangan Tiap Tahap Usia anak saat : (3 bulan) 1.

Berguling

:

5-6 bulan

2.

Duduk

:

7-8 bulan

3.

Merangkak

:

9-10 bulan

4.

Berdiri

:

11 bulan

5.

Berjalan

:

12 bulan

6.

Senyum kepada orang lain

:

5 bulan

7.

Bicara pertama kali

:8-9 bulan

8.

Berpakaian tanpa bantuan

:

-

VI. RiwayatNutrisi A. Pemberian ASI 1.

Pertama kali disusui

: pada saat baru lahir

2.

Cara pemberian

: setiap kali menangis

3.

Lama pemberian

: 3 tahun

B. Pemberian Susu 1.

Alasan pemberian

: apabila klien menangis atau haus baru diberikan susu

2.

Jumlah pemberian

: 60 cc

3.

Cara pemberian

: dengan dot

C. Pola Perubahan Nutrisi Tiap Tahapan Usia Sampai Nutrisi Saat ini Usia

VII.

Jenis Nutrisi

Lama pemberian

RiwayatPsikososial

-

Apakah anak tinggal di : rumah sendiri

-

Lingkungan berada di :setengah kota,

-

Hubungan antar anggota keluarga : harmonis,

-

Pengasuh anak : orang tua,

VIII. Riwayat Spiritual

IX.

-

Support system dalam keluarga

:

-

Kegiatan keagamaan

:

ReaksiHospotalisasi A. Pemahamankeluargatentangsakitdanrawatinap -

Mengapa ibu membawa anaknya ke RS : khawatir dengan keadaan anaknya

-

Apakah dokter menceritakan tentang kondisi anak : ada

-

Bagaimana perasaan orang tua saat ini : khawatir

B. Pemahamananaktentangsakitdanrawatinap

X.

-

Mengapa keluarga/orang tua membawa kamu ke RS : .................................................

-

Menurutmu apa penyebab kami sakit :

-

Apakah dokter menceritakan keadaanmu .....................................................................

-

Bagaimana rasanya di rawat di RS : ( ) Bosan, ( ) takut, ( ) senang

Aktivitassehari-hari A. Nutrisi KONDISI

SEBELUM SAKIT

SAAT SAKIT

1.

Selera makan

Baik

Berkurang

2.

Menu makan

Nasi ikan sayur

Bubur

3.

Frekuensi makan

3 x sehari

3 x (tidak dihabiskan)

4.

Makanan disukai

Nasi goreng

-

5.

Makanan pantangan

-

-

6.

Pembatasan pola makan

-

=

7.

Cara makan

Disuap

Lewat NGT

8.

Ritual saat makan

Berdoa

-

B. Cairan : KONDISI 1.

Jenis minuman

2.

Frekuensi minum

3.

Kebutuhan cairan

4.

Cara pemenuhan

SEBELUM SAKIT

SAAT SAKIT

Susu, air putih

Susu, air putih

3x sehari

/ 3 jam 60 cc susu, 2cc air putih

Minum digelas / dot

Via NGT

C. Eliminasi (bak/bab) : KONDISI 1.

Tempat pembuangan

2.

Frekuensi (waktu)

3.

Konsistensi

4.

Kesulitan

5.

Obat pencahar

SEBELUM SAKIT

SAAT SAKIT

WC

Popok

3x sehari

2x sehari

Padat

Cair

-

-

-

-

D. Istirahattidur : KONDISI 1.

SEBELUM SAKIT

SAAT SAKIT

Jam tidur -

Siang

-

Malam

2.

Pola tidur

3.

Kebiasaan sebelum tidur

4.

Kesulitan tidur

13.30-14.00 19.00-07.00

14.00-17.00 18.00-05.00

Berdoa

-

E. Istirahat tidur : KONDISI 1.

Program olah raga

2.

Jenis dan frekuensi

3.

Kondisi setelah olahraga

SEBELUM SAKIT

SAAT SAKIT

F. Personal Hygiene : KONDISI 1.

2.

3.

4.

SEBELUM SAKIT

SAAT SAKIT

Mandi -

Cara

-

Frekuensi

-

Alat mandi

Cuci rambut -

Frekuensi

-

Cara

Gunting kuku -

Frekuensi

-

Cara

Gosok gigi -

Frekuensi

-

Cara

Dimandikan

Washlap

3x sehari

2x sehari

G. Aktivitas/MobilisasiFisik KONDISI 1.

Kegiatan sehari-hari

2.

Pengaturan jadwal harian

3.

Penggunaan

alat

SEBELUM SAKIT

SAAT SAKIT

bantu

aktivitas 4.

Kesulitan pergerakan tubuh

H. Rekreasi KONDISI

XI.

1.

Perasaan saat sekolah

2.

Waktu luang

3.

Perasaan setelah rekreasi

4.

Waktu senggang keluarga

5.

Kegiatan hari libur

SEBELUM SAKIT

PemeriksaanFisik I.

KeadaanUmumklien

II. Tanda-tanda vital : -

Suhu

:

39,8oC

-

Nadi

:

134 kali/menit

-

Respirasi

: 24 C

-

Tekanan Darah

:

.................

III. Antropometri : -

Tinggi badan

:

125 cm

-

Berat badan

:

13 kg

-

Lingkar lengan atas

:

.................

cm

-

Lingkar kepala

:

.................

cm

-

Lingkar dada

:

.................

cm

-

Lingkar perut

:

.................

cm

-

Skin Fold

:

.................

cm

IV. Sistem Pernafasan 1.

Hidung : pernafasan cuping hidung

2.

Leher : normal

SAAT SAKIT

3.

4.

Dada : -

Bentuk dada normal

-

Perbandingan ukuran AP dengan tranversal :

-

Gerakan dada : simetris

-

Suara napas : Ronchi

Apakah ada clubbing finger : tidak ada

V. Sistem Cardio Vaskuler 1.

Conjungtiva :

2.

Ukuranjantung : Normal

3.

Suarajantung : S 1 lub ; S 2 dup

4.

Capillary refilling time : < 2 Detik

VI. Sistem Pencernaan 1. Sklera : 2. Mulut : 3. jumlahgigi ……, kemampuan menelan : baik/sulit, lain-lain 4. Gaster ; 5. Anus :

VII. Sistem Indra 1.

2.

3.

Mata -

Kelopakmata ……. bulumata ……. alis …….. lain-lain ...............................

-

Visusu (Gunakansnellen chard) 6/6

-

Lapangpandang

Hidung -

Penciuman ( ), perih di hidung ( ), trauma ( ), mimisan ( )

-

Sekret yang menghalangipenciuman

Telinga -

Keadaandauntelinga : .......................

-

Fungsipendengaran : .......................

kanalalditoris : bersih ( ), serumen ( )

VIII. Sistem Indra 1.

2.

Fungsi Cerebral a.

Status mental :

b.

Kesadaran : eyes motorik : …….. verbal : ……… dengan GCS 15

Fungsi Cranial I.

NI

: ( )

II.

N II : visus …………lapangpandang …………………

III. N III, IV, VI : Gerakan bola mata ………………pupil : isokor ( ), an isokor ( ) IV. N V : Sensorik ………………motorik…………………… V.

N VII : Sensorik ………………otonom…………motorik……………

VI. N VIII: Pendengaran : ………………keseimbangan ……………… VII. N IX : ……………….. VIII. N X : Gerakan uvula ……………..rangsangmuntah/menelan ( ) IX. N XI : Sternocledomastoideus : ……………trapesius X.

N XII : Gerakanlidah

3.

Fungsimotorik :massaotot …………tonus otot …….kekuatanotot….

4.

Fungsisensorik

:suhu

……nyeri…………getaran…………posisi……..

…………

I.

J.

5.

Fungsicerebellum :koordinasi …………keseimbangan …………

6.

Refleks :Biseps ………, trisep ………patella………babinski………

7.

Iritasimeningen : Kakudduk ( ), laseque sign ( ), Brudzinski I/II ( )

SistemMuskolo Skeletal 

Kepala : Bentuk kepala : gerakan : …………………



Vertebrae :



Pelvis :



Lutut :



Kaki

Tangan :

K. SistemIntugen 

Rambut : warna : hitam mudah tercabut



Kulit ; sawo matang



Kuku :

L. Sistem Endokrin : 1.

Kelenjar thyroid :

2.

Ekskresi urine berlebihan

3.

Suhu tubuh yang tidak seimbang keringat berlebihan

4.

Riwayat urine dikelilingi semut :

M. SistemPerkemihan: 

Oedema palpebra :



Keadaan kandung kemih :

diskriminasi



Nocturia

N. SistemReproduksi : 1.

Wanita

2.

-

Payudara : putting…………aerola mammae…………cesar …………

-

Labia mayora & minora bersih ( ), sekret ( ), bau ( )

Laki-laki -

Keadaan glans penis :

-

Testis sudah turun

-

Pertumbuhan rambut :

-

Pertumbuhan jakun

O. SistemImun -

Alergi

XII. Pemeriksaan Tingkat Perkembangan A. 0 - 6 tahun Dengan menggunakan DDST 1.

Motorik kasar…………………………………………………………………

2.

Motorik halus…………………………………………………………………

3.

Bahasa……………………………………………………………………….

4.

Personal social ……………………………………………………………..

B. 6 tahunkeatas 1.

Perkembangan kognitif

2.

Perkembangan psikoseksual

3.

Perkembangan psikososial

XIII. Test Diagnostik : 

Laboratorium



Foto Rontgen



CT Scan



MRI, USG, EEG, ECG, dll.

XIV. Terapi saatini (ditulisdenganrinci) Ivfd D5 ½ Ns Etambutol (23) Predihsolon ( 3-3-2) B6, luminal, KSR paracetamol ............................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................