Format Pengkajian Anak, Format Pengkajian Neonatus.doc

FORMAT PENGKAJIAN PADA ANAK SAKIT I. BIODATA A. Identitas Klien 1. Nama/Nama panggilan 2. Tempat tanggal lahir / Usia 3. Jenis Kelamin 4. A g a m a 5. Pendidikan 6. A l a m a t 7. Tanggal masuk 8. Tanggal pengkajian 9. Diagnosa Medik 10. Rencana therapy B. Identitas Orang Tua Ayah Nama Usia Pendidikan Pekerjaan/Penghasilan Agama Alamat

: : : : : : : : : :

............................................................................................... ............................................................................................... ............................................................................................... ............................................................................................... ............................................................................................... ............................................................................................... ............................................................................................... ............................................................................................... ............................................................................................... ...............................................................................................

: .................................... : .................................... : .................................... : .................................... : .................................... : ....................................

Ibu Nama Usia Pendidikan Pekerjaan/Penghasilan Agama Alamat

: .................................... : .................................... : .................................... : .................................... : .................................... : ....................................

C. Identitas Saudara Kandung No

Nama

Usia

Hubungan

Ket

II. KELUHAN UTAMA 1. Keluhan utama : (saat pengkajian) ………………………………………………………………………………………………............. ………………………………………………………………………………………………............. 2. Riwayat Penyakit Sekarang : (Secara Kronologis mulai awal sakit hingga saat ini. Tiap masalah yang ditemukan diidentifikasi lengkap) ………………………………………………………………………………………………............. ………………………………………………………………………………………………............. ………………………………………………………………………………………………............. ………………………………………………………………………………………………............. ………………………………………………………………………………………………............. ………………………………………………………………………………………………............. 3. Riwayat Penyakit pada keluarga yang diturunkan (sebutkan penyakitnya terutama yang ada hubungan dengan penyakit sekarang) ………………………………………………………………………………………………............. ………………………………………………………………………………………………............. ………………………………………………………………………………………………............. ………………………………………………………………………………………………............. 4. Riwayat keluarga diberikan oleh : Ayah/Ibu/Kakek/Nenek/Saudara/Tetangga *)

Ikhtisar Keturunan : (Gambar skema Keluarga dan beri tanda keluarga yang menderita penyakit sejenis. Untuk kelainan congenital usahakan skema yang lebih lengkap termasuk saudara sepupu dan sebagainya jika memungkinkan)

III. RIWAYAT PRIBADI 1. Riwayat Kehamilan dan Persalinan : (terangkan dengan jelas faktor risiko yang berhubungan dengan penyakit/kelainan yang didapat) Prenatal..……………………………………………………………………………………............. Intra natal……………………………………………………………………………………............. Post natal……………………………………………………………………………………............. ………………………………………………………………………………………………............. 2. Riwayat makanan/minum (sejak lahir sampai sekarang, kualitas dan kuantitas) : ………………………………………………………………………………………………............. ………………………………………………………………………………………………............. ………………………………………………………………………………………………............. ………………………………………………………………………………………………............. ………………………………………………………………………………………………............. 3. Perkembangan dan Kepandaian (uraikan kronologis sejak lahir sampai sekarang) : (Lampirkan Denver/DDST) Motorik Kasar

4. Riwayat Vaksinasi :

Motorik Halus

Bicara

Sosial

A. Dasar BCG DPT Polio Campak

: : : : :

+/-

Pada umur x Pada umur x Pada umur Pada Umur

: : : :

Scar Di Di Di

: : : :

X

B. Ulangan mm Pada Umur Pada Umur Pada Umur

: : : :

5. Riwayat Penyakit Dahulu : (alergi, hospitalisasi, injury, pengobatan dll) ………………………………………………………………………………………………............. ………………………………………………………………………………………………............. ………………………………………………………………………………………………............. ………………………………………………………………………………………………............. 6. Riwayat Sosial, Ekonomi dan Lingkungan : Yang Mengasuh……………………………………………………………………………............. Pola Hubungan ……………………………………………………………………………............. ………………………………………………………………………………………………............. ………………………………………………………………………………………………............. 7. Pemeriksaan Fisik Khusus : a. Kesan Umum : ............................................................................................................................................... ............................................................................................................................................... ............................................................................................................................................... b. Tanda Vital Utama : Nadi : ........ x/menit, Suhu : ........0C Pernafasan : ........ x/menit c. Status Gizi : Berat Badan : ........ kg Tinggi Badan : ........ cm Lingkar Kepala: ........ cm

isi dan tegangan : ............... Teratur /tidak *) Tekanan Darah : ........ mmHg Tipe : ........................ Lingkar Dada : ........ cm Lingkar Lengan Atas : ........ cm

Kesimpulan Status Gizi : Gizi lebih, Gizi baik, Gizi kurang, Gizi buruk *) d. Kulit/integumen, kelenjar limfe : ............................................................................................................................................... ............................................................................................................................................... e. Otot : ............................................................................................................................................... ............................................................................................................................................... f. Tulang : ............................................................................................................................................... ............................................................................................................................................... ............................................................................................................................................... g. Sendi : ...............................................................................................................................................

............................................................................................................................................... h. Jantung : 1) Batas Jantung (Jelaskan) : inspeksi, palpasi, perkusi ……………………………………………………………………………………….............. ……………………………………………………………………………………….............. ……………………………………………………………………………………….............. 2) Suara Jantung : ……………………………………………………………………………………….............. ……………………………………………………………………………………….............. ……………………………………………………………………………………….............. ………………………………………………………………………………………..............

i. Paru – paru/pernafasan (Inspeksi, Palpasi, Auskultasi, Perkusi): Bagian Depan

Kanan

Kiri

Belakang

j. Perut (Inspeksi, Auskultasi, palpasi, pekusi): ............................................................................................................................................... ............................................................................................................................................... ............................................................................................................................................... ............................................................................................................................................... k. Anus dan genitalia : ............................................................................................................................................... ............................................................................................................................................... ............................................................................................................................................... l. Ekstremitas : Item

Tungkai Kanan

Gerakan

Lengan Kiri

Kanan

Kiri

Tonus Refleks Fisiologis Refleks Patologis

m. Sensibilitas & Persyarafan : ............................................................................................................................................... ............................................................................................................................................... ............................................................................................................................................... n. Kepala : 1) Bentuk, rambut, kulit : ……………………………………………………………………………………….............. ……………………………………………………………………………………….............. ……………………………………………………………………………………….............. 2) Mata : ……………………………………………………………………………………….............. ……………………………………………………………………………………….............. ……………………………………………………………………………………….............. 3) Hidung : ……………………………………………………………………………………….............. ……………………………………………………………………………………….............. ……………………………………………………………………………………….............. 4) Telinga : ……………………………………………………………………………………….............. ……………………………………………………………………………………….............. ……………………………………………………………………………………….............. 5) Mulut (dan Gigi): ……………………………………………………………………………………….............. ……………………………………………………………………………………….............. ……………………………………………………………………………………….............. 6) Pharynx, leher : ……………………………………………………………………………………….............. ……………………………………………………………………………………….............. ………………………………………………………………………………………..............

IV. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN SAAT INI 1. Aktivitas dan istirahat …………………………………………………………………………………………............. …………………………………………………………………………………………............. 2. Eliminasi …………………………………………………………………………………………............. …………………………………………………………………………………………............. 3. Koping dan Dampak Hospitalisasi pada Anak dan Orang Tua …………………………………………………………………………………………............. ……………………………………………………………………………………….............. V. DATA DASAR LABORATORIUM (Darah/Kemih/Tinja) : Tanggal: Tanggal:

VI. RIWAYAT PENGOBATAN : Tanggal:

Tanggal:

………………….,…………………………. Mahasiswa

(……………………………………..)

ANALISA DATA Nama Pasien :

Ruang

Umur

Hari/tgl :

No

:

Data Fokus

: Etiologi

Problem/Masalah

PRIORITAS MASALAH 1. .............................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................. ..................................................................................................................................................... 2. .............................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................. ..................................................................................................................................................... 3. .............................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................. ..................................................................................................................................................... 4. .............................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................. ..................................................................................................................................................... 5. .............................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................. ..................................................................................................................................................... 6. .............................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................. ..................................................................................................................................................... 7. .............................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................. ..................................................................................................................................................... 8. .............................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................. .....................................................................................................................................................

RENCANA KEPERAWATAN Nama Pasien :

Ruang

Umur

Hari/tgl :

Diagnosa

:

Tujuan (NOC)

: Intervensi (NIC)

CATATAN PERKEMBANGAN Diagnosa Keperawatan: .......................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................... Hari/Tgl/Jam

Implementasi

Paraf

Evaluasi (SOAP)

PENGKAJIAN NEONATUS SAKIT / RISIKO TINGGI A. IDENTITAS NEONATUS Nama Bayi : Tanggal Lahir : Jam : Jenis : Laki – Laki / Perempuan Umur : Ruang : Kelahiran : tunggal/kembar, hidup/mati Tanggal MRS : Jam : Tanggal Pengkajian : Jam: Diagnosa medis : B. IDENTITAS ORANG TUA Nama Ibu : Umur Ibu : Pekerjaan Ibu : Pendidikan Ibu : Agama : Alamat : Dikirim Oleh :

Nama Ayah : Umur Ayah : Pekerjaan Ayah: Pendidikan Ayah:

C. RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN : 1. Riwayat Kehamilan Ibu (G) P A BB………………… kg , Umur Kehamilan ………………..minggu/bulan TB………………… cm Pemeriksaan antenatal …………………kali di………… Teratur/tidak teratur, sejak kehamilan……………….minggu Penyakit/komplikasi kehamilan…………………………………………….. Kebiasaan makanan IBU …………......... Merokok…….. ya/tidak Jamu…………………….ya/tidak Kebiasaan minum obat………… ya/tidak Periksa terakhir : Hb gr% Golongan Darah………………. Gula Darah ……………….mg% Lain – Lain……………… Pernah mendapat terapi…………. Alergi obat .................................... 2. Riwayat Persalinan ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… D. RIWAYAT KEPERAWATAN 1. Riwayat Keperawatan Sekarang : a. Keluhan utama :

b. Riwayat penyakit Sekarang

: (awal sakit hingga saat ini)

2. Riwayat Keperawatan Sebelumnya : a. Riwayat Kesehatan yang lalu :

b. Imunisasi yang telah didapatkan :

3. Riwayat Keluarga Genogram :

4. Riwayat Pertumbuhan dan perkembangan Tahap Pertumbuhan a. Berat badan lahir : gr b. Lingkar Kepala : cm Lingkar Abdomen : cm c. Panjang Badan : cm Tahap Perkembangan a. Psikososial :

Berat badan sekarang Lingkar Dada Lingkar Lengan Atas

: : :

b. Psikoseksual : c. Kognitif

:

Kebutuhan dasar a Nutrisi b Eliminasi c Istirahat tidur d Personal Hygiene

: : : :

5. Pengkajian fisik a. Tanda – Tanda Vital : Nadi : Pernafasan : CRT : b. Pemeriksaan Fisik  Kulit :

x/menit x/menit,

Suhu : Tekanan Darah : Lainnya :

°C mmHg

gr cm cm

 Kepala :

 Mata

:

 Hidung :

 Telinga:

 Mulut/Lidah :

 Leher :

 Dada : - Jantung (Inspeksi, Palpasi, Perkusi, Auskultasi)

-

Paru – Paru (Inspeksi, Palpasi, Perkusi, Auskultasi):

 Abdomen (Inspeksi, Palpasi, Perkusi, Auskultasi)1:

 Anus

:

 Genital :

 Ektremitas

 Refleks ; a. Sucking (menghisap) : b.

Palmar Grasping (menggenggam) :

c.

Tonic Neck (leher) :

d.

Rooting (mencari) :

e.

Moro (kejut)

f.

Babinsky :

g.

Gallant (punggung) :

h.

Swallowing (menelan) :

i. c.

Plantar Grasping (telapak kaki) :

Riwayat Nilai APGAR

e.

1 menit Activity (Muscle Tone) Pulse (Heart Rate) Grimace (Reflex Irritability) Appearance (Color) Respiration Rate Interpretasi = Down Score Skor 0 1 Frekuensi < 60 60-80 Sianosis Menghilang dengan oksigen 40% Retraksi Sedang Merintih Minimal Aliran udara Baik Menurun Down score = Kramer Test =

f.

Risiko Jatuh =

g.

Pengkajian nyeri (NIPS), Oucher

h.

Ballard Score : ..........= ......minggu

d.

Risiko rendah

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG Tgl

F. TERAPI: Tgl

Risiko Tinggi

: Tgl

Tgl

5 menit

2 >80 Perlu oksigen 80% Berat Jelas Sangat Jelek

2 jam

Hasil

G. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN :

…………………… Mahasiswa

(

Pediatric Nursing Departement, 2018 www.ners.stikesstrada.ac.id