Format Pengkajian Uks.docx

I. PENGKAJIAN A.

IDENTITAS

Nama Sekolah

: .............................................................................................

Alamat

: .............................................................................................

B. DEMOGRAFI

1. Distribusi siswa berdasarkan umur dan jenis kelamin NO.

UMUR

1. 2. 3.

5-6 > 6-12 13-21

LAKI-LAKI

PEREMPUAN

JUMLAH

PERSENTASE

2. Distribusi siswa berdasarkan agama NO 1. 2. 3. 4.

AGAMA Islam Kristen Hindu Budha

JUMLAH (ORANG)

PERSENTASE

JUMLAH (ORANG)

PERSENTASE

3. Distribusi siswa berdasarkan suku NO 1. 2. 3. 4. 5.

SUKU Sunda Jawa Betawi Batak Lain-lain

4. Kenderaan ke sekolah :  1. jalan kaki  2 .Motor  4. Mobil

 3. sepeda

 5. Angkutan umum

B. DATA KESEHATAN 5. Pemeriksaan kesehatan dilaksanakan :  1. 1 kali /bulan  2. 1 x / 6 bulan

 3. 1 x /tahun

 4. Lain-lain, sebutkan.....................................................

6. Jenis pelayanan kesehatan yang terdekat dengan sekolah :  1. Poliklinik sekolah

 2. Puskesmas/Rumah sakit

 3. Puskesmas pembantu

 4. Lain-lain, sebutkan ..................................

7. Penyakit yang banyak diderita :  1. Batuk pilek  2. Demam  3. Luka

 4.

Diare  5. Lain-lain, sebutkan....................................

8. Ketergantungan obat :  1. Putau

 2. Ganja 3. Ektasis 4. Minuman keras

9. Golongan darah :  1. A  2. B  3. AB  3. O C. DATA BIOLOGIS 10. Mandi :  1. satu x /hari  2. Dua x / hari  3. Tiga x /hari 11. Frekuensi makan per hari :  1. Satu kali

 2. Dua kali  3. Tiga kali

12. Konsumsi Lauk-pauk (daging,tahu,tempe,ikan,dsb)  1. Setiap hari

 2. Kadang-kadang

 3. Tidak pernah

13. Konsumsi sayur-sayuran :  1. Setiap hari

 2. Kadang-kadang

 3. Tidak pernah

 2. Kadang-kadang

 3. Tidak pernah

14. Konsumsi buah-buahan:  1. Setiap hari 15. Pantangan makan : 1. Ikan

2. Sayur  3. Telur  4. Susu

 5. Lain-lain, sebutkan 16. Makanan yang sering dikonsumsi di sekolah :  1. Ciki, permen

 2. Roti  3. Mi instan

 4. Lain-lain, sebutkan ..................................

17. Pola tidur

:

 1. 5-6 jam/hari 2. < 5 jam/hari  3. 7-10 jam/hari 18. Jarak membaca buku :  1. 30 cm

 2. 20 cm  3. 10 cm

D. DATA PSIKOLOGIS 19. Jika mempunyai kesulitan dalam belajar :  1. Menangis  2. Didiskusikan bersama teman

 3. Bolos

20. Pelajaran yang sulit didiskusikan dengan :  1. Teman

 2. Orang tua  3. Guru

E. DATA SPIRITUAL 21. Kegiatan pengajian di sekolah :  1. 1 x /bulan  2. 1 x / minggu

 3. 1 x /tahun

F. DATA LINGKUNGAN SEKOLAH 22. Lantai :  1. Tanah

 2. Papan

 3. Tegel/semen

23. Ventilasi :  1. > 10% dari luas lantai

 2. < 10 % dari luas lantai

 3. Tidak ada ventilasi

24. Sinar matahari:  1. Masuk kedalam ruangan

 2. Tidak masuk kedalam ruangan

25. Pemanfaatan pekarangan :  1. Sayuran

 3. Tanaman obat

 2. Buah-buahan  4. Tanaman hias 26. Jenis jamban :  1. Septik tank  2. WC cemplung 27. Jarak dengan sumber air :  1. < 10 m

 2. ≥ 10 m

28. Kondisi jamban :

1. Terawat

 2. Tidak terawat

29. Sumber air :  1. PDAM

 2. Sumur gali

 4. Sumber pompa

3. Sungai  5. Mata air

30. Pengelolaan air minum :  1. Dimasak

 2. Tidak dimasak

31. Jenis tempat penampungan air :  1. Bak

 2. Torn

 3. Gentong

 4. Ember

 5. Lain-lain sebutkan.............. 32. Kondisi penampungan air :  1. Tertutup

 2. Terbuka

33. Pengurasan :  1. Ya  2. Tidak 34. Bila ya, berapa kali dalam sebulan :  1. 2 kali

 2. 3 kali

 3. Lebih dar 3 kali

35. Kondisi airnya :  1. Berbau

 2. Berasa

 3. Berwarna

 4. Tidak berbau, tidak berasa dan tidak berwarna

36.Tempat pembuangan sampah : 1. Tempat sampah umum  4. Sungai

 2. Sembarang tempat  5. Diangkut petugas

 3. Dibakar  6. Dittanam

37.Tempat sampah :  1. Tertutup, kedap air

 2. Terbuka, tidak kedap air

 3. Tertutup, tidak kedap air

 4. Terbuka, kedap air

38. Pembuangan air limbah :  1. Got

 2. Sembarang tempat

 3. Sungai

 4. Penampungan

£ 5. Lain-lain, sebutkan............... 39. Kondisi saluran limbah :  1. Terbuka

 3. Lancar

 2. Tertutup

 4. Tergenang

G. DATA KANTIN SEKOLAH 40. Keadaan kantin :  1. Ditemukan lalat > 3 ekor

 2. < 3 ekor atau tidak ditemukan lalat

41. Jajanan yang dijual terdapat :  1. zat pewarna

 2. Pengawet  3. penyedap

II. DIAGNOSIS KEPERAWATAN II. 1. ANALISIS DATA DATA

INTERPRETASI DATA

MASALAH

II. 2. DAFTAR DIAGNOSIS KEPERAWATAN KOMUNITAS III. PERENCANAAN III.1. Prioritas diagnosis keperawatan

Diagnosis keperawatan komunitas : ……………………………………… No. Kriteria 1. Bagaimana pentingnya masalah untuk diatasi : 1 = Rendah 2 = sedang 3 = Tinggi 2. Perubahan positif pada komunitas jika masalah diatasi : 0 = tidak ada 1 = rendah 2 = sedang 3 = tinggi 3. Peningkatan kualitas hidup jika masalah diatasi :

Skor

Pembenaran

4.

0 = tidak ada 1 = rendah 2 = sedang 3 = tinggi Rangking dari semua masalah (1- 6) : 1 = paling tidak penting 6 = sangat penting Total skor

III.2. FORMAT RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS NO.

DX. TUM TUK STRATEGI RENCANA INTERVENSI KEGIATAN

EVALUASI

KRITERIA

SU MB ER

TEMPAT

PJ

STANDAR

III .3. FORMAT RENCANA KERJA (POA) ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS No MASALAH TUJUAN

RENCANA KEGIATAN

SASARAN

WAKTU

TEMPAT DANA

PJ

Catatan : Format ini disusun bersama masyarakat, tidak masuk dalam dokumentasi askep komunitas

IV. IMPLEMENTASI FORMAT IMPLEMENTASI KEPERAWATAN KOMUNITAS NO.

TANGGAL

DIAGNOSIS KEPERAWATAN

KEGIATAN

V. EVALUASI KEPERAWATAN KOMUNITAS NO.

TANGGAL

DIAGNOSIS KEPERAWATAN

EVALUASI S O A P

PARAF