Format Pengkajian Slb.docx

FORMAT PENGKAJIAN

Nama Mahasiswa

:

Tempat Praktek

:

Tanggal Praktek

:

I. Identitas Nama

:

Tempat tanggal lahir

:

Usia

:

Pekerjaan ayah

:

Pekerjaan ibu

:

Alamat

:

Agama

:

Suku bangsa

:

Pendidikan ayah

:

Pendidikan ibu

:

Jenis kelamin

:

II. Keluhan Utama

III. Riwayat Penyakit Sekarang

IV. Riwayat Kehamilan dan Kelahiran 1.Prenatal:

2. Intranatal:

3. Postnatal:

V. Riwayat Masa Lalu 1.Penyakit waktu kecil

:

2.Pernah dirawat di RS

:

3.Obat-obatan yang digunakan : 4.Tindakan (operasi)

:

5.Alergi

:

6.Kecelakaan

:

7.Imunisasi

:

VI.Riwayat Keluarga

VII.Riwayat Sosial 1.Yang mengasuh

:

2.Hubungan dg anggota keluarga

:

3.Hubungan dg teman sebaya

:

4.Pembawaan secara umum

:

5.Lingkungan rumah

:

VIII.Kebutuhan dasar sebelum sakit dan saat sakit 1. Makanan yang disukai/tidak disukai : Alat makan yang dipakai Pola makan/jam

: :

2.Pola tidur

:

3.Mandi

:

4.Aktivitas bermain

:

5.Eliminasi

:

IX. Keadaan Kesehatan saat ini 1.Diagnose medis

:

2.Tindakan operasi

:

3.Status nutrisi

:

4.Status cairan

:

5.Obat-obatan

:

6.Aktivitas

:

7.Tindakan keperawatan : 8.Hasil laboratorium

:

9.Hasil rontgen

;

10.Data tambahan

:

X.Pemeriksaan Fisik Keadaan Umum : Tanda-tanda vital: Antropometri - TB /BB lahir

:

- TB/BB sekarang

:

- LK

:

- LP

:

- LLA

:

Pengkajian per Sistem 1. Sistem Pernapasan - Inspeksi : - Palpasi

:

- Perkusi

:

- Auskultasi : 2. Sistem Kardiovaskuler - Inspeksi : - Palpasi

:

- Perkusi

:

- Auskultasi :

3. Sistem Persyarafan - Inspeksi : - Palpasi

:

- Perkusi

:

- Auskultasi : 4. Sistem Pencernaan - Inspeksi : - Palpasi

:

- Perkusi

:

- Auskultasi : 5. Sistem Perkemihan: - Inspeksi : - Palpasi

:

- Perkusi

:

- Auskultasi : 6. Sistem imunologi - Inspeksi : - Palpasi

:

- Perkusi

:

- Auskultasi : 7. Sistem endokrin - Inspeksi : - Palpasi

:

- Perkusi

:

- Auskultasi : 8. Sistem Musculoskeletal - Inspeksi : - Palpasi

:

- Perkusi

:

- Auskultasi : 9. Sistem Reproduksi : - Inspeksi : - Palpasi

:

- Perkusi

:

- Auskultasi :

XI. Pemeriksaan Tingkat Perkembangan 1.Kemandirian dan bergaul :

2.Motorik halus

:

3.Motorik kasar

:

4.Kognitif dan bahasa

:

XII.Informasi Lain

XIII.Ringkasan Riwayat Keperawatan

XIV.Analisa Data

No.

DATA

ETIOLOGI

MASALAH

XV. Prioritas Masalah

XVI.Perencanaan Keperawatan No

Dx.Keperawatan

Tujuan

Intervensi

Rasional

Implementasi No. DX

Implementasi

Evaluasi

XVII.Catatan Perkembangan No

Diagnosa

Paraf