Format Pengkajian Icu.docx

I. Pengkajian Pengkajian keperawatan pasien di ICU

Nama

:

No RM : JK Tanggal :

: ( ) laki-laki ( ) perempuan

Jam :

Sumber data : ( ) pasien

( ) keluarga

( ) lainnya

Rujukan

: ( ) tidak, ( ) ya, ( ) RS ( ), puskesmas ( ) Dokter

Diagnosis

:

Pendidikan pasien : ( ) SD ( ) SMP ( ) SMA ( ) D3 ( ) S1 ( ) lainnya Pekerjaan pasien :

1) Keluhan utama :

2) Riwayat kesehatan Riwayat kesehatan dahulu :

Riwayat kesehatan sekarang :

Riwayat kesehatan keluarga :

3) Pemeriksaan fisik a. Sistem pernafasan Jalan nafas : ( ) Bersih

( ) sumbatan. Ket:

Pernafasan : RR :

x/mnt

Penggunaan otot bantu nafas : ( ) tidak ( ) ya Terpasang ETT

: ( ) tidak ( ) ya

Terpasang ventilator

: ( ) tidak ( ) ya

Irama

: ( ) tidak teratur ( ) teratur

Kedalaman

: ( ) tidak teratur ( ) teratur

Sputum

: ( ) putih ( ) kuning ( ) hijau

Konsistensi

: ( ) tidak kental ( ) kental

Suara nafas

: ( ) ronchi ( ) wheezing ( ) vesikuler

b. Sistem karsiovaskuler Sirkulasi perifer Nadi

:

x/mnt

Tekanan darah :

mmHg

Pulsasi : ( ) kuat ( ) lemah Akral : ( ) hangat ( ) dingin Suhu : oC Warna kulit : ( ) kemerahan ( ) pucat ( ) cyanosis Sirkulasi jantung Irama

: ( ) tidak teratur ( ) teratur

Nyeri dada

: ( ) tidak ( ) ya

Lama :

Perdarahan

: ( ) tidak ( ) ya

Area perdarahan :

c. Kesadaran : ( ) composmentis ( ) apatis ( ) somnolent ( ) soporocoma ( ) koma GCS :

Eye :

Verbal :

Motorik :

Kekuatan otot :

d. Sistem gastrointestinal Distensi

: ( ) tidak ( ) ya

lingkat perut :

cm

Peristaltic

: ( ) tidak ( ) ya

lama :

x/mnt

Defekasi

: ( ) tidak normal

( ) normal

e. Sistem perkemihan Warna

: ( ) bening ( ) kuning ( ) merah ( ) kecoklatan

Distensi

: ( ) tidak

( ) ya

Penggunaan catheter urin : ( ) tidak

( ) ya

No. catheter urin : Jumlah urine :

cc/jam

f. Obstetric & ginekologi Hamil

: ( ) tidak

Keluhan

:

( ) ya

g. Sistem hematologi Perdarahan

: ( ) gusi ( ) nasal ( ) pethecia ( ) ekimosis

Lainnya

:

h. Sistem musculoskeletal & integument Turgor kulit

: ( ) tidak elastik

Terdapat luka : ( ) tidak

( ) ya

Fraktur

( ) ya

: ( ) tidak

Penggunaan alat bantu : ( ) tidak

( ) elastic

( ) ya Nama alat :

i. Alat invasive yang digunakan Drain/WSD

: ( ) tidak

( ) ya

IV line

: ( ) tidak

( ) ya

NGT

: ( ) tidak

( ) ya

4) Riwayat psikososial & spiritual Psikososial Koping

: ( ) menerima ( ) menolak ( ) kehilangan

( ) mandiri

Afek

: ( ) gelisah

( ) depresi

HDR

: ( ) emosional ( ) tidak berdaya ( ) rasa bersalah

( ) insomnia ( ) tegang

Persepsi penyakit : ( ) menerima ( ) menolak Hubungan keluarga harmonis : ( ) tidak

( ) ya

Spiritual Kebiasaan keluarga/ pasien untuk mengatasi stress dari sisi spiritual :

5) Resiko cedera/ jatuh ( ) tidak

( ) ya

6) Status fungsional Aktivitas dan mobilisasi : ( ) mandiri Alat bantu

( ) perlu bantuan

:

7) Skala nyeri Nyeri : ( ) tidak

( ) ya

( ) nyeri kronis

Lokasi :

Durasi :

( ) nyeri akut

Lokasi :

Durasi :

Score nyeri (0-10) : Nyeri hilang : ( ) minum obat ( ) istirahat ( ) mendengarkan music ( ) ubah posisi ( ) Lain-lain, sebutkan : Nyeri mempengaruhi : ( ) tidur ( ) aktivitas fisik ( ) emosi ( ) konsentrasi ( ) nafsu makan ( ) lainnya :