Bab Iii Askep.docx

ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT DI IGD I. PENGKAJIAN Tanggal Pengkajian

: 15 Maret 2019

Jam Pengkajian

: 10.15 WITA

A. Biodata pasien Nama

: Tn. R

Jenis kelamin

: Laki-laki

Pendidikan

: SMK

Pekerjaan

: Pelajar

Usia

: 16 tahun

Status Pernikahan

: belum menikah

No. RM

: 1-42-23-XX

Diagnosa Medis

: CKB(Cedera Kepala Berat)+Susp.Fraktur

Basis Cranii Alamat

: Jl. Satelit Km. X Kab. Banjar

B. Biodata Penanggung Jawab Nama

: Tn. M

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Pendidikan

: SMA

Pekerjaan

: Wiraswasta

Hubungan dengan klien

: Ayah klien

Alamat

: Jl. Satelit Km. X Kab. Banjar

C. Pengkajian Primer 1) Airway (Jalan nafas) Sumbatan: ( ) benda asing (√) darah ( ) bronkospasme

( ) sputum ( ) lendir ( ) Bebas/ tanpa sumbatan Suara nafas: (√) Snoring (√) Gurgling ( ) Stridor ( ) Vesikuler Masalah Keperawatan : Ketidakefektifan Bersihan Jalan Napas 2) Breathing (pernafasan) Sesak, dengan ( ) aktivitas (√) tanpa aktivitas (√ ) menggunakan otot tambahan Frekuensi

: 36x/mnt

SPO2 : 88%

Irama

: ( ) teratur

(√) tidak teratur

Kedalaman

: (√) dalam

( ) dangkal

Batuk

: ( ) produktif

(√ ) non produktif

Sputum

: ( ) ada

( ) tidak ada

Darah Warna

: merah

Konsistensi : sde Bunyi nafas: ( ) ronchi ( ) wheezing ( ) crakles Masalah Keperawatan : Ketidakefektifan Pola Napas 3) Circulation (sirkulasi) Sirkulasi perifer: Nadi

: 136 x/mnt

Irama

: (√) teratur

( ) tidak teratur

(√)

Denyut

: (√) lemah

TD

: 90/60 mmHg

( ) kuat

Ektremitas : ( ) hangat

(√) dingin

Warna Kulit : ( ) cyanosis

(√) pucat

(

( ) tidak ada

(√) Sde

kemerahan Nyeri dada : ( ) ada Karakteristik nyeri dada: Sde ( ) menetap ( ) menyebar ( ) seperti ditusuk tusuk ( ) seperti ditimpa benda berat CRT

: (√) < 2 detik

( ) > 2 detik

Edema

: ( ) iya

( ) tidak

Lokasi edema: ( ) muka ( ) tangan atas ( ) tungkai ( ) anasarka Eliminasi dan cairan: BAK : Tidak ada Jumlah

: ( ) sedikit

( ) banyak

( ) sedang

Warna

: ( ) kuning jernih

( ) kuning kental

( ) putih

( ) tidak

(√) Sde

(√) sedang

( ) buruk

Rasa sakit : ( ) iya BAB: Tidak ada Diare: ( ) iya (√ ) tidak ( ) berdarah ( ) cair ( ) berlendir Turgor

: ( ) baik

)

Mukosa

: ( ) lembab

( ) kering

(√) Sde

Suhu : 35, 8 0C Masalah Keperawatan : Ketidakefektifan Perfusi Jaringan Cerebral 4) Dissability Tingkat kesadaran: ( ) Composmentis ( ) Apatis ( ) Somnolen (√) Delirium ( ) Stupor ( ) Soporocoma ( ) Koma Pupil ( ) Isokor (√) Unisokor ( ) Miosis ( ) Midriasis Reaksi terhadap cahaya Kanan ( ) positif (√) negatif Kiri (√) positif ( ) negatif GCS: Eye Verbal Motorik = E1 V2 M5 = 8 Terjadi : ( ) kejang ( ) pelo ( ) kelumpuhan/ kelemahan ( ) mulut mencong ( ) afasia

( ) disartria ( ) berlendir Nilai kekuatan otot: 55 55 Masalah Keperawatan : Ketidakefektifan Perfusi Jaringan Cerebral 5) Eksposure Terdapat othorea (keluar darah dari kornea) pada telinga kanan dan kiri, rhinorea (keluar darah dari hidung) kanan dan kiri, terdapat vulnus eksoriasi pada bagian wajah ± 2 cm dan pada tangan kanan ± 10 cm. Masalah Keperawatan : Ketidakefektifan Perfusi Jaringan Cerebral D. Pengkajian Sekunder 1) Keluhan utama (Bila nyeri, pengkajian PQRST) : Klien mengalami penurunan kesadaran 2) Alergi terhadap obat, makanan tertentu : Ibu klien mengatakan klien tidak memiliki alergi makanan ataupun obat-obatan. 3) Medikasi/ pengobatan terakhir : tidak ada 4) Event of injury/ penyebab injury : Ibu klien mengatakan bahwa klien mengalami kecelakaan ± pukul 09.20 wita, dimana klien menaiki kendaraan roda dua bersama dengan temannya, lalu klien bertabrakan dengan mobil pikup, klien dan temannya menggunakan helm. 5) Pengalaman pembedahan : Ibu klien mengatakan bahwa anaknya tidak pernah memiliki riwayat operasi/pembedahan. 6) Riwayat penyakit sekarang : Ibu klien mengtakan bahwa klien mengalami kecelakaan ± pukul 09.20 wita, dimana klien menaiki kendaraan roda dua bersama dengan temannya, lalu klien bertabrakan dengan mobil pikup, klien dan temannya menggunakan helm. Klien dan temannya akhirnya diantar

oleh petugas BPK ke RSUD Ulin Banjarmasin dan sampai di IGD RSUD Ulin Banjarmasin pada pukul 10. 15 wita, klien dan temannya mendapatkan beberapa pemeriksaan fisik, kesadaran, tanda-tanda vital dan diberikan terapi tindakan medis dengan GCS : E1V2M5 kesadaran delirium dikarenakan klien gelisah, RTS (Revised Trauma Score) : 9 (Sedang), Otohorea, Rhinorea, muntah darah (muntah proyektil), SPO2: 88%, TD: 90/60 mmHg, Respirasi: 36x/menit, Nadi: 136x/menit, Temp: 35,8oC, akral teraba dingin, wajah tampak pucat dan vulnus eksorasi pada bagian wajah ± 2 cm serta tangan kanan ± 10 cm. 7) Riwayat penyakit dahulu : Ibu klien mengatakan bahwa anaknya tidak memiliki riwayat penyakit keturunan seperti hipertensi, diabetes mellitus jantung dll, serta riwayat penyakit menular seperti TBC, Hepatitis dan HIV/AIDS. 8) Pemeriksaan Head to Toe a.

Kepala Saat inspeksi wajah klien tampak simetris, warna rambut hitam, distribusi rambut merata dan saat dipalpasi tidak ada hematom di bagian kepala. Mata : Saat inspeksi bentuk mata simetris, konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikhterik, reaksi pupil unisokor dimana rekasi terhadap cahaya (+) mata kiri dan (-) mata kanan, edema tidak ada. Telinga : Letak telinga simetris kanan dan kiri sejajar dengan sudut mata, bentuk telinga normal, kemampuan mendengar sulit dievaluasi, terdapat orothorea (keluar darah dari telinga) betel sign tidak ada. Hidung : Saat inspeksi hidung tampak simetris, terdapat rhinorea (keluar darah dari hidung), dan saat palpasi nyeri tekan sinus sulit dievaluasi namun tidak ada krepitasi.

Mulut : Saat inspeksi bibir dan mulut simetris, klien mengeluarkan muntah darah dari mulut satu kali dan gigi utuh/ tidak ada gigi yang patah. b.

Leher Klien tidak mengalami adanya pembesaran kelenjar tiroid, kelenjar limfe dan JVP

c.

Dada Saat inspeksi pengembangan dada tampak simetris kanan dan kiri, ictus cordis tidak terlihat dan tidak ada jejas/luka diarea dada, saat palpasi tidak ada krepitasi, dan taktil fremitus sulit dievaluasi, pada perkusi suara paru sonor dan suara jantung pekak. Saat auskultasi suara paru vesicular dan tidak ada suara tambahan di paru kanan dan kiri, lalu suara jantung normal S1/S2 tunggal.

d.

Abdomen Saat inspeksi abdomen tampak datar, tidak ada jejas dan luka, kulit abdomen elastic, saat palpasi tidak ada pembesaran limfe dan hati, nyeri teklan sulit dievaluasi, perkusi abdomen timpani, saat auskultasi bising usus positif (12x/menit) normal.

e.

f.

Ekstremitas Luka

: (√) iya

( ) tidak

Dalam

: ( ) iya

(√) tidak

Perdarahan

: ( ) iya

(√) tidak

Deformitas

: tidak ada

Kontraktur

: tidak ada

Nyeri

: tidak ada

Krepitasi

: tidak ada

Kulit/ Integumen Mukosa

: ( ) lembab

Kulit: ( ) bintik merah ) luka

( ) kering ( ) jejas

(√) lecet-lecet

(√) sde (

E. Pemeriksaan Penunjang Nama

: Tn. R

PEMERIKSAAN HEMATOLOGI Hemoglobin

Laboratorium

NILAI NORMAL

INTERPRETASI

13,3

14,0 – 18,0 g/dl

Eritrosit Leukosit

4,63 27,7

4,0 – 10,5 ribu/µl 4,50 – 6,00 juta/µl

Hematokrit

37,9

42.00 – 52.00 vol%

255 11,5

150 – 450 ribu/µl 11,5- 14,7 %

Menurun karena terjadi perdarah aktif akibat trauma kepala, dimana darah membawa nutrisi dan oksigen Normal Meningkat (Reaksi system pertahanan tubuh terhadap kerusakan jaringan, infeksi dan inflamasi, dalam hal ini berhubungan dengan trauma/cidera kepala. Menurun, Hematokrit menunjukkan volume darah dalam tubuh yang berhubungan dengan sel darah merah dan Hb, karena perdarahan aktif, sehingga menyebabkan jumlah volume darah berkurang dari normal. Normal Normal

81,9 28,7 35,1

80-97 Fl 27-32 Pg 32-38 %

Normal Normal Normal

0,1 1,1 90,8

0,0-1,0 % 1,0-3,0 % 50,0-70,0 %

Limfosit %

4,9

25,0-40,0 %

Monosit % Basofil # Eusinofil #

4,1 0,02 0,02

3,0-9,0 % < 1 ribu/µl < 3 ribu/µl

Normal Normal Meningkat, karena granulosit berhubungan dengan leukosit dalam proses ifeksi dan inflamasi Menurun, karena limfosit bagian sel darah putih namun efektifitas kinerjanya lebih pada serangan tubuh oleh virus/bakteri Normal Normal Normal

Trombosit RDW-CV MCV, MCH, MCHC MCV MCH MCHC HITUNG JENIS Basofil % Eusinofil % Gran %

HASIL

Tangga: 15-03-2019 (11.04 wita)

Gran #

Limfosit # MID # PROTHROMBIN TIME Hasil PT INR Control normal PT Hasil APTT Control normal APTT KIMIA GULA DARAH Gula darah sewaktu

HATI SGOT SGPT GINJAL Ureum Creatinin ELEKTROLIT Natrium Kalium

25,20

2,50-7,00 ribu/µl

Meningkat, karena merupakan bagian dari leukosit dalam proses pertahan tubuh terhadap infeksi, inflamasi dan perbaikan kerusakan jaringan Normal Normal

1,36 1,14

1,25-4,0 ribu/µl 0,30-1.00 ribu/µl

13,4 1,24 10,8 30,5 24,8

9,9-13,5 detik 22,2-37,0 detik -

211

< 200 mg/dl

Meningkat karena pada keadaan trauma menghasilkan stesor akibat cidera kepala yang akhirnya melepaskan katekolamin akibat gangguan pada axis hipotalamus pituitary sebagain bentuk kompensasi otak terhadap iskemik/kerusakan jaringan di otak.

39 17

0-46 U/l 0-45 U/l

Normal Normal

16 0,87

10-50 mg/dl 0,7-14 mg/dl

Normal Normal

139 3,7

135-146 mmol/l 3,4-5,4 mmol/l

Normal Normal

Normal

Normal

Nama : Tn. R

Pemeriksaan CT Scan

Tgl : 15/3/2019

Catatan : Gambaran CT Scan untuk menunjukkan tulang tengkorak/ skull yang mengalami fraktur/patah seperti adanya fraktur basis crania. Hasil: tidak ada fraktur basis crania pada lapisan tulang tengkorak.

Nama : Tn. R

Pemeriksaan CT Scan

Tgl: 15/3/2019

Catatan : Gambaran CT Scan untuk melihat adanya sumber perdarahan di kepala. Hasil : menunjukkan adanya perdarahan pada bagian epidural (EDH) sebnayak 7 cc.

Nama : Tn. R

Pemeriksaan Foto Skull

Tgl: 15/3/2019

Catatan : Gambaran foto ini untuk menunjukkan adanya fraktur pada tulang tengkorak. Hasil : tidak ada fraktur pada tulang tengkorak di dari bagian frontalis, temporalis, parietalis dan oksipitalis.

Nama : Tn. R

Foto Rontgen leher dan kepala

Tgl : 15/3/2019

Catatan : Gambaran foto ini untuk menunjukkan adanya fraktur pada tulang cervikal. Hasil : tidak ada fraktur cervikal

Nama : Tn. R 15/3/2019

Pemeriksaan Foto Thorax

Tgl:

Catatan : Gambaran foto ini untuk menunjukkan adanya kelainan pada thorax meliputi keadaan jantung paru dan tulang yang ada di daerah dada. Hasil : tidak ada pembesaran jantung, masa/cairan di paru dan tidak ada kelainan bentuk tulang iga/costa, CTR : 47% (Normal < 50 %)

Nama Obat, Frekuensi Pemberian, Dosis, Cara Pemberian Traneksamat, 1000 mg, via iv line

Ketorolac, 3 x 30 mg, via iv line

Indikasi Menghentikan atau mengatasi perdarahan

Mengatasi nyeri sedang hingga nyeri berat, pasca operasi.

Kontraindikasi

Efek Samping

Cara Kerja Obat

Hipersensitif atau alergi terhadap asam traneksamat, kejang, hematuria, penyakit ginjal, masalah penggumpalan darah

Mual dan muntah, diare, anoreksia, sakit dada, batuk, urin berdarah.

Alergi ketorolac, ulkus peptikum aktif, gangguan ginjal derajat sedang hingga berat, riwayat asma, bronkospasme, menunjukkan manifestasi alergi serius akibat pemberian asetol atau obat anti inflamasi nonsteroid lainnya.

Sakit perut, muntah ringan, diare, konstipasi, pusing, mengantuk, berkeringat, nyeri gastrointestinal.

Golongan antifibrolitik yang mampu menghambat plasminogen, sehingga mengurangi konversi plasminogen menjadi plasmin yang mencegah dan mengurangi perdarahan. Golongan obat NSAID (Non Steroid Anti Inflamantory Drug) yang bekerja dengan memblok produksi substansi alami tubuh yang menyebabkan inflamasi.

Konsiderasi Perawat -

-

-

Prinsip 12 benar pemberian obat Observasi efek samping Observasi ttv

Prinsip 12 benar pemberian obat Beritahu efek samping yang mungkin terjadi Observasi efek samping Berikan secara perlahan-lahan.

Nama Obat, Frekuensi Pemberian, Dosis, Cara Pemberian Ranitidine, 2 x 5 mg, via iv line

Indikasi

Kontraindikasi

Efek Samping

Cara Kerja Obat

Mengatasi peningkatan asam lambung, dispepsia kronis, gastroesophageal reflux disease/GERD, kondisi hipersekresi, Infeksi H. pylorilkus, Peptikum dan Duodenum.

Porfiria akut atau hipersensitivitas terhadap ranitidin dan komponen obat tersebut

Rasa tidak nyaman area perut hingga timbul nyeri perut, nyeri kepala / Pusing, Mual hingga muntah, Timbulkan ruam pada kulit, Saat berkemih urin dapat keruh, Gangguan tidur (insomnia), Diare ataupun konstipasi, Pusing kepala berputar atau vertigo. Bengkak, nyeri dan kemerahan di area suntikan, reaksi alergi, mual/muntah, sakit perut, sakit kepala/pusing, lidah sakit/bengkak, berkeringat, diare.

Ranitidine merupakan salah satu jenis obat golongan H2 Histamine Blocker. Ranitidine bekerja secara kompetitif dalam memblok histamin pada reseptor-H2 dari sel-sel parietal lambung yang menghambat sekresi asam lambung.

-

Obat ini termasuk kelas antibiotik bernama Cephalosporine yang bekerja dengan cara menghentikan pertumbuhan bakteri dan menghambat sintesis dinding sel bakteri sehingga tidak terjadi bakterilisis

-

Ceftriaxone, 2 x 1 gr, Infeksi saluran napas, infeksi THT, infeksi via iv line saluran kemih, sepsis, meningitis, infeksi tulang/sendi, infeksi jaringan lunak, infeksi intraabdominal, dll.

Hipersensitif terhadap antibiotik, neonatus

Konsiderasi Perawat

-

-

-

Prinsip 12 benar pemberian obat Beritahu efek samping yang mungkin terjadi Observasi kemungkinan efek samping

Prinsip 12 benar pemberian obat Lakukan skin test terlebih dahulu Pada pemberian antibiotik sangat penting perhatikan adanya reaksi alergi dan tidak boleh diberikan pada ibu hamil serta menyusui.

Nama Obat, Frekuensi Pemberian, Dosis, Cara Pemberian Tetagam, 1 amp, secara IM

Indikasi

Kontraindikasi

Efek Samping

Profilaksis pada individu dengan cedera yang baru saja terjadi dan individu dengan riwayat vaksinasi tidak komplit atau tidak diketahui, mencegah tetanus, terapi untuk tetanus yang sudah bermanifestasi secara klinis.

Diketahui mengalami respon sistemik berat atau anafilaktoid terhadap imunosodium globulin, pada trombositopenia berat, Tetagram P diberikan secara subkutan, Hipersensitivitas terhadap komponen Tetagam

Iritasi kulit pada daerah penyuntikan, demam, mual dan muntah, reaksi alergi, jantung berdebar, penurunan tekanan darah

Cara Kerja Obat vaksin yang digunakan untuk mencegah suatu penyakit; terutama penyakit yang disebabkan oleh infeksi entah itu infeksi bakteri, virus, ataupun parasit. Vaksin biasanya mengandung agen penginfeksi yang sudah dilemahkan atau dimatikan sehingga tidak dapat menginfeksi tubuh kita, atau bagian dari agen penginfeksi penyakit yang ingin dicegah. Vaksin bekerja dengan merangsang sistem kekebalan tubuh untuk mengenali agen penginfeksi tersebut dan menghancurkannya, serta agar tubuh dapat menghancurkan agen penginfeksi tersebut di kemudian hari apabila bertemu lagi.

Konsiderasi Perawat Prinsip 12 benar pemberian obat Observasi adanya efek samping Observasi tandatanda vital

Nama Obat, Frekuensi Pemberian, Dosis, Cara Pemberian Midazolam, 1x 2 mg, via iv

Indikasi Sebagai obat bius atau anestesi bagi pasien yang akan menjalani operasi, Menurunkan kesadaran, memberikan rasa kantuk atau efek yang menenangkan (sedatif) bagi pasien yang menggunakan alat bantu pernapasan di unit perawatan intensif.

Kontraindikasi bayi prematur, miastenia gravis.

Efek Samping

Cara Kerja Obat

Mual, muntah, mengantuk, pusing, penglihatan kabur, pilek , bersin, amnesia atau pelupa setelah prosedur Anda

Midazolam adalah obat golongan benzodiazepine yang diberikan sebelum operasi, untuk mengatasi rasa cemas, membuat pikiran dan tubuh menjadi rileks, serta menimbulkan rasa kantuk dan tidak sadarkan diri. Obat ini bekerja dengan cara memperlambat kerja otak dan sistem saraf.

Konsiderasi Perawat -

Prinsip 12 benar pemberian obat Observasi keadaan pasien

ANALISA DATA

NO. 1. DS : DO

DATA :

Pada

PROBLEM CKB

Airway

terdapat

sumbatan di jalan nafas yaitu

Perdarahan di jaringan

adanya darah di mulut dan hidung,

otak

sehingga

ETIOLOGI

menimbulkan

suara

gurgling lalu disertai snoring akibat

Penurunan kesadaran

pangkal lidah jatuh kebelakang. Perubahan sirkulasi CSS ke saluran lain (saluran

Ketidakefektifan

nafas)

Bersihan Jalan Napas

materi asing masuk dijalan napas : darah

Penumpukkan cairan di saluran napas (hidung dan mulut)

Ketidakefektifan Bersihan Jalan Napas 2.

DS :-

CKB

DO : Pada Breathing Frekuensi pernapasan

R

:

36X/menit

(Takipnea), SPO2: 88%, tampak sesak

tanpa

aktivitas,

Perdarahan di jaringan otak

klien,

pernapasan dalam, irama tidak

Difusi oksigen dan suplai

teratur, menggunakan otot bantu

oksigen ke jaringan

Ketidakefektifan

menurun

Pola Napas

pernapasan,

terdapat

sputum

berupa darah segar. Peningkatan kinerja

NO.

DATA

PROBLEM system pernapasan seperti

ETIOLOGI

otot bantu napas

Kompensasi tubuh untuk memenuhi kebutuhan oksigen yang kurang

Ketidakefektifan Pola Napas 3.

DS :

CKB

DO : Pada Circulation TD : 117/69 mmHg,

Nadi:

136x/menit

(Takikardi), irama nadi teratur

Perdarahan di jaringan otak

namun lemah, ekstremitas teraba dingin, warna kulit tampak pucat, GCS:

E1V2M5

:8,

kesadaran

Aliran darah di otak terganggu

Delirium karena klien gelisah, othorea dan rhinorea.

Ketidakefektifan Perfusi Jaringan

Suplai oksigen dan nutrisi berkurang

Penurunan kesadaran

Ketidakefektifan Perfusi Jaringan Cerebral

Cerebral

II. Diagnosa Prioritas Keperawatan : Diagnosa 1 : Ketidakefektifan Bersihan Jalan Napas berhubungan dengan materi/benda asing : darah ditandai dengan pada airway terdapat sumbatan di jalan nafas yaitu adanya darah di mulut dan hidung, sehingga menimbulkan suara gurgling lalu disertai snoring akibat pangkal lidah jatuh kebelakang.

Diagnosa 2 : Ketidakefektifan Pola Napas berhubungan dengan hiperventilasi ditandai dengan Pada Breathing Frekuensi pernapasan R : 36X/menit (Takipnea), SPO2: 88%, tampak sesak tanpa aktivitas, klien, pernapasan dalam, irama tidak teratur, menggunakan otot bantu pernapasan, terdapat sputum berupa darah segar.

Diagnosa 3 : Ketidakefektifan Perfusi Jeringan Cerebral berhubungan dengan perdarahan akibat cidera kepala ditandai dengan p ada Circulation TD : 117/69 mmHg, Nadi: 136x/menit (Takikardi), irama nadi teratur namun lemah, ekstremitas teraba dingin, warna kulit tampak pucat, GCS: E1V2M5 :8, kesadaran Delirium karena klien gelisah, othorea dan rhinorea.

III. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN Diagnosa Keperawatan : Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan benda asing dalam jalan napas TUJUAN DAN KRITERIA HASIL Setelah dilakukan tindakan

INTERVENSI 1. Kaji tanda-tanda vital klien

RASIONAL 1. Tanda-tanda vital dapat menjadi salah satu data

keperawatan selama 15 menit

penunjang yang secara spesifik menunjukkan

diharapkan masalah ketidakefektifan

respon tubuh terhadap keluhan atau penyakit

bersihan jalan napas teratasi atau

yang diderita.

berkurang, dengan kriteria hasil :

2. Kaji kepatenan jalan napas

2. kepatenan jalan napas mengindikasikan jalan

1. Jalan napas menjadi paten

napas baik, tidak ada sumbatan dalam jalan

2. Tidak ada suara napas tambahan

napas. 3. Berikan kepatenan jalan napas

3. kepatenan jalan napas diperlukan agar bersihan jalan napas dapat diberikan dengan membuka jalan napas

4. Imobilisasi cervical klien

4. pasien dengan trauma dapat dicurigai adanya fraktur cervical sehingga perlu dilakukan imobilisasi cervical sampai adanya data penunjang yang menunjukkan klien benar terdapat fraktur cervical

5. Kolaborasi pemasangan opa

5. pemasangan opa bertujuan untuk mempertahankan jalan napas

6. Kolaborasi pemberian suction

6. pemberian suction dapat mengurangi akumulasi cairan berlebih dan memaksimalkan oksigenasi

Diagnosa Keperawatan : Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan hiperventilasi TUJUAN DAN KRITERIA HASIL Setelah dilakukan tindakan

INTERVENSI 1. Kaji frekuensi napas dan saturasi oksigen klien

RASIONAL 1. frekuensi napas dan saturasi oksigen

keperawatan selama 15 menit

menunjukkan respon tubuh terhadap keluhan atau

diharapkan ketidakefektifan pola

penyakit yang diderita.

napas teratasi atau berkurang dengan

2. kaji otot bantu napas

kriteria hasil :

2. adanya otot bantu pernapasan menunjukkan adanya masalah pada fisiologi pernapasan

1. Frekuensi napas dan saturasi

3. kaji irama napas dan kedalaman pernapasan

3. menunjukkan adanya masalah pada fisiologi

oksigen meningkat

klien

pernapasan

2. otot bantu tidak ada

4. kolaborasi pemberian terapi oksigen

4. untuk membantu memaksimalkan kebutuhan

3. irama napas teratur

oksigen bagi tubuh

Diagnosa Keperawatan : Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan perdarahan akibat cedera kepala TUJUAN DAN KRITERIA HASIL Setelah dilakukan tindakan

INTERVENSI 1. kaji tanda-tanda vital

RASIONAL 1. Tanda-tanda vital dapat menjadi salah satu data

keperawatan selama 15 menit

penunjang yang secara spesifik menunjukkan

diharapkan ketidakefektifan perfusi

respon tubuh terhadap keluhan atau penyakit yang

jaringan serebral teratasi atau

diderita.

berkurang dengan kriteria hasil :

2. kaji tanda-tanda peningkatan TIK

2. peningkatan TIK menandakan adanya masalah

1. tekanan darah dalam batas normal

3. Berikan Head up 300

3. untuk mengurangi peningkatan TIK

120/80 mmHg

4. kolaborasi terapi cairan

4. Terapi cairan membantu untuk mengatur kembali

2. nadi dalam batas normal 60-100

hemodinamik

x/m

5. kolaborasi pemberian obat-obatan anti

5. obat anti perdarahan untuk mengurangin

3. irama nadi kuat dan teratur

perdarahan dan antibiotik

perdarahan yang terjadi dan antibiotik untuk

4. ekstremitas teraba hangat

mencegah infeksi

5. tidak terjadi perubahan warna kulit 6. kolaborasi pemeriksaan penunjang

6. pemeriksaan penunjang membantu menegakkan

6. kesadaran meningkat

diagnosa penyakit dan dapat memberikan intervensi

7. perdarahan aktif berkurang

yang tepat dari masalah atau penyakit.

IV. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI DIAGNOSA KEPERAWATAN Ketidakefektifan bersihan jalan

JAM 10.15 wita

IMPLEMENTASI 1. Mengkaji tanda-tanda vital

PARAF

EVALUASI 10.30 wita

napas berhubungan dengan benda

klien meliputi suhu, nadi,

S : Klien penurunan kesadaran

asing dalam jalan napas

respirasi, dan tekanan darah.

O:

Hasil :

-

jalan napas paten

Suhu = 35,80C

-

suara napas snoring tidak ada

Nadi = 136 x/m

-

suara napas gurgling masih ada

Pernapasan = 36 x/m

10. 15 wita

Tekanan darah = 117/69

A : Ketidakefektifan bersihan jalan napas

mmHg

teratasi

2. Mengkaji kepatenan jalan

P:

napas klien apakah ada

1. observasi tanda-tanda vital klien setiap

obstruktif atau sumbatan

15 menit

dengan cara mendengarkan

2. kolaborasi lakukan suction secara

apakah adanya bunyi napas

berkala setiap 30 menit

tambahan pada klien.

3. kaji kepatenan jalan napas klien

Hasil :

apakah bunyi napas mash gurgling setiap

terdapat bunyi snoring dan

sebelum dan sesudah dilakukan suction

gurgling pada klien. 10.15 wita

3. Memberikan kepatenan jalan

napas klien dengan cara membuka jalan napas klien menggunakan teknik jaw thrust. Hasil : Teknik jaw thrust dilakukan untuk membuka jalan napas klien 10.15 wita

4. Melakukan imobilisasi cervical klien dengan menggunakan soft cervical collar. Hasil : Soft cervical collar terpasang karena klien mengalami trauma sehingga dicurigai adanya fraktur cervical sampai terdapat data penunjang yang mendukung.

10.20

5. Kolaborasi melakukan pemasangan opa dengan cara

memasang opa pada mulut klien untuk mempertahankan bersihan jalan napas dari jatuhnya pangkal lidah ke belakang. Hasil : Bunyi snoring yang diakibatkan pangkal lidah jatuh ke belakang tidak terdengar lagi. 10.25 wita

6. Kolaborasi melakukan pemberian suction secara berkala, suction yang dilakukan tidak lebih dari 15 detik. Hasil : Cairan dalam mulut klien berkurang dan suara gurgling tidak ada.

DIAGNOSA KEPERAWATAN Ketidakefektifan pola napas

JAM 10.15 wita

berhubungan dengan hiperventilasi

IMPLEMENTASI 1. Mengkaji frekuensi napas dan saturasi oksigen pada

PARAF

EVALUASI 10.30 wita S : klien penurunan kesadaran

klien. Hasil :

O:

Frekuensi napas klien 36 x/m

- Frekuensi napas 29 x/m

Saturasi oksigen 88 %

- Saturasi oksigen 96 % - otot bantu pernapasan masih ada - irama napas teratur

A : Ketidakefektifan pola napas teratasi sebagian

P : lanjutkan intervensi dengan observasi berkala 10. 15 wita

2. Mengkaji otot bantu napas pada klien dengan cara inspeksi. Hasil : klien menggunakan otot bantu napas

10.15 wita

3. Mengkaji irama napas dan

kedalaman pernapasan klien dengan cara inspeksi. Hasil : Irama napas klien teratur dan dalam. 10.20 wita

4. kolaborasi memberian terapi oksigen kepada klien melalui NRM (Non Rebreathing Mask) 12 liter per menit. Hasil : Terapi oksigen 12 lpm via NRM diberikan

DIAGNOSA KEPERAWATAN Ketidakefektifan perfusi jaringan

JAM 10.15 wita

IMPLEMENTASI 1. Mengkaji tanda-tanda vital

serebral berhubungan dengan

klien seperti suhu, nadi,

perdarahan akibat cedera kepala

pernapasan, tekanan darah dan

PARAF

EVALUASI 10.30 wita S : klien penurunan kesadaran

saturasi oksigen serta tingkat

O:

kesadaran klien menggunakan

- tekanan darah 120/70 mmHg

GCS (Glasglow Coma Scale)

- nadi 100 x/m

Hasil :

- irama nadi kuat dan teratur

Suhu = 35,80C

- GCS menurun E1V2M4

Nadi = 136 x/m

- Perdarahan aktif berkurang

Pernapasan = 36 x/m Tekanan darah = 117/69

A : Ketidakefektifan perfusi jaringan

mmHg

serebral

GCS = E1V2M5 10.15 wita

2. Mengkaji tanda-tanda

P : lanjutkan intervensi dengan observasi

peningkatan TIK pada klien

berkala

meliputi apakah ada penurunan tekanan darah, peningkatan nadi, muntah dan nyeri. Hasil : Klien muntah darah, penurunan tekanan darah, takikardi dan

nyeri sulit dievaluasi. 10.25 wita

3. Memberikan Head up 300 pada klien Hasil : Klien berbaring dengan posisi head up 300

10.25 wita

4. melakukan kolaborasi pemberian terapi cairan Hasil : Diberikan terapi cairan infus nacl 0,9 % iv line dengan cara di loss. 5. melakukan kolaborasi pemberian obat-obatan anti perdarahan dan antibiotik SOD Hasil : Injeksi ceftriaxone 1x1 gr via iv, injeksi asam traneksamat 1000 mg via iv, injeksi ketorolac 1x30 mg via iv, injeksi midazolam 1x 2 mg via

iv, tetagam 1 amp secara IM. 10.30

6. melakukan kolaborasi pemeriksaan penunjang seperti CT Scan, pemeriksaan foto skull, foto thorax, foto rontgen leher dan kepala. Hasil : CT Scan = terdapat EDH (Ephidural Hemoragic) perdarahan 7 cc Foto skull = tidak terdapat fraktur basis cranii Foto thorax = tidak ada pembesaran jantung, massa/cairan di paru, tidak ada kelainan bentuk tulang iga / costa, CTR = 47%. Foto rontgen leher dan kepala = tidak terdapat fraktur cervikal.