Format Pengkajian Data Kgd 1.docx

FORMAT PENGKAJIAN DATA

No. Register

:

Ruang

:

Tgl/Jam MRS

:

Tgl. Pengkajian

:

Diagnosa Medis

:

I.

IDENTITAS a.

Biodata Pasien

:

Nama

:

Jenis Kelamin

:

Umur

:

Agama

:

Suku/Bangsa

:

Pendidikan

:

Pekerjaan

:

Alamat

:

b. Penanggung Jawab Nama

:

Jenis Kelamin

:

Umur

:

Agama

:

Suku/Bangsa

:

II.

Pendidikan

:

Pekerjaan

:

Alamat

:

RIWAYAT KESEHATAN a.

Keluhan Utama

b. Riwayat Penyakit Sekarang

c.

Riwayat Penyakit Dahulu

d. Riwayat Penyakit Keluarga

e.

III.

Riwayat Alergi

PEMERIKSAAN a.

Airway

b. Breathing

c.

Circulation

:

:

:

d. Bleeding

IV.

:

DATA PSIKOLOGIS a.

Status Emosi

b. Konsep Diri

V.



Body Image

:



Self Ideal

:



Self Esteem

:



Pole Performance :



Self Identitiy

:

DATA SOSIAL 1. Pendidikan

:

2. Sumber Penghasilan

:

3. Pola Komunikasi

:

4. Pola Interaksi

:

VI.

DATA SPIRITUAL

VII.

PEMERIKSAAN FISIK 1. Keadaan Umum

:

2. Kesadaran

:

3. Tanda-Tanda Vital

:



TD



Nadi

: :



RR



Suhu

4. Kepala

: : :



Ekspresi Wajah :



Rambut

:



Mata

:



Telinga

:



Hidung

:



Mulut

:



Leher

:

5. Thorax

:



Inspeksi

:



Palpasi

:



Perkusi

:



Auskultasi

6. Abdomen

:

:



Inspeksi

:



Palpasi

:



Perkusi

:



Auskultasi

7. Ekstremitas

:

:



Atas

:



Bawah

:

8. Genetalia

:

VIII.

THERAPY

ANALISA DATA Nama

:

Ruang

Umur

:

Jenis Kelamin :

No 1

DATA DS :

DO :

2

DS :

:

ETIOLOGI

MASALAH

DO :

DIAGNOSA KEPERAWATAN Nama

:

Ruang

Umur

:

Jenis Kelamin :

NO 1

:

DIAGNOSA KEPERAWATAN DX. 1

2

DX. 2

RENCANA KEPERAWATAN Nama

:

Ruang

Umur

:

Jenis Kelamin :

NO 1

DIAGNOSA KEP. DX. 1

TUJUAN Jangka Panjang :

Jangka Pendek :

Kriteria Hasil :

:

INTERVENSI

RASIONAL

2

DX. 2

Jangka Panjang :

Jangka Pendek :

Kriteria Hasil :

TINDAKAN KEPERAWATAN Nama

:

Ruang

Umur

:

Jenis Kelamin :

NO 1

DIAGNOSA KEP. DX. 1

TGL/JAM

:

TINDAKAN

PARAF

2

DX. 2

CATATAN PERKEMBANGAN Nama

:

Ruang

Umur

:

Jenis Kelamin :

NO 1

DIAGNOSA KEP. DX. 1

TGL/JAM

EVALUASI S:

O:

A:

P:

2

DX. 2

:

S:

O:

A:

P:

PARAF