Format Pengkajian Data Dasar Lansia.docx

FORMAT PENGKAJIAN DATA DASAR USIA LANJUT Oleh : Imam Subekti, S.Kp, M.Kep, Sp.Kom/Poltekkes Kemenkes Malang 1. BIODATA Unit/ UPT

: -

Nama Wisma : -

Nama Klien

: Ny. M

No Reg. : -

Umur

: 84 tahun

Jenis Kelamin :

Alamat asal

: Jln. Simpang Ijen Blok A nomer 12

Tanggal waktu datang: 07 Mei 2018

Laki-laki/ Perempuan

Lama tinggal di Panti : -

Orang yang bisa dihubungi /penganggung jawab (Nama) : Tn. A Alamat : Jln. Simpang Ijen Blok A nomer 12

Telp.: 085767122xxx

2. POLA PERSEPSI KESEHATAN/ PENGELOLAAN PEMELIHARAAN KESEHATAN : Penyakit/masalah kesehatan saat ini : Keluhan utama saat ini : Nyeri sendi Riwayat penyakit sekarang : Klien mengatakan sering merasa nyeri dibagian kaki sebelah kanan dan kesemutan di bagian telapak kaki. Riwayat penyakit yang lalu : Klien mengatakan pernah menjalani operasi katarak pada mata sebelah kiri. Merokok: √ Tidak

____ Ya

Minum Kopi : - 1 gls/hr

Jumlah __<1 pak/hari ___ 1-2 pak/hari ___> 2 pak/hari.

____2 gls/hr

> 2 gls/hr

Suka makan asin : ____ Ya √ Tidak. Mengkonsumsi tinggi purin : √ Sering

Suka makan manis : ____Ya √ Tidak _____Kadang

_____tidak pernah

Mengkonsumsi makanan berlemak : ____Sering √ Kadang Alkohol : √ Tidak

_____ Ya

_____Tidak pernah

Jumlah : ____< 1 botol/hari

____1- 2 botol/hari

___>2 botol/hari Jenis : Mengkonsumsi obat – obatan dijual bebas /tanpa resep : √ Tidak

__ Ya Macam : -

Alergi ( Obat, makanan, plester, cairan ) : √ Tidak

Macam : -

_____ Ya

Reaksi : -

Harapan tinggal di panti : -

Pengetahuan tentang penyakit/masalah kesehatan saat ini ( pengertian, penyebab, tanda gejala, cara perawatan) : Klien mengatakan bahwa dia menderita penyakit nyeri pada lutut sebelah kanan dan klien mengatakan penyebab dari sakitnya itu adalah kurangnya minyak pada sendi lututnya. Pengetahuan tentang pencegahan penyakit/masalah kesehatan saat ini (cara-cara pencegahan) :

Klien mengatakan setiap kali merasa nyeri hanya diberi minyak tawon. Pengetahuan tentang keamanan/keselamatan (pencegahan terhadap cedera/kecelakaan) : Klien mengatakan tidak mengetahui cara pencegahan terhadap cidera. 3. AKTIVITAS LATIHAN Tingkat kemandirian dalam kehidupan sehari-hari (Indeks Barthel) No Kriteria 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Makan Berpindah dari kursi roda ke tempat tidur, atau sebaliknya Personal toilet (cuci muka, menyisir rambut, gosok gigi) Keluar masuk toilet (mencuci pakaian, menyeka tubuh, menyiram) Mandi Berjalan di permukaan datar (jika tidak bisa, dengan kursi roda ) Naik turun tangga Mengenakan pakaian Kontrol bowel (BAB) Kontrol Bladder (BAK) Jumlah : Interpretasi : Memerlukan bantuan minimal/ringan

Dengan Bantuan 5 5-10 0 5 0 0 5 5 5 5

Mandiri

Skor Yang Didapat

10 15 5 10 5 5 10 10 10 10

10 10 5 10 5 5 5 10 10 10 80

Jika skore kurang dari 60 : memerlukan bantuan pada beberapa aktifitas Jika skore > 60 - < 90 : memerlukan bantuan minimal/ ringan Jika skore 90 : mandiri ALAT BANTU :__ Tidak

__ Kruk

____ Walker √ Tongkat

__ Pispot disamping tempat tidur _____ Tripot

__ Kursi roda

__ Lain- lain, sebutkan___________________

4. NUTRISI DAN METABOLIK Jenis makanan saat ini (nasi/ bubur/ cair) dan suplemen : Nasi Diet/makanan pantangan yg dijalani saat ini :

Tidak √ Ya Macam : Makan makanan kacang-kacangan,

jerohan, dan garam. Program diit saat ini : √ Tidak _____ Ya, macam : Jumlah porsi setiap kali makan: 1 piring makan Nafsu makan: √ Normal __Bertambah __Muntah

Frekwensi dalam1 hari: 3x/hari

__Berkurang

___Penurunan sensasi rasa ____ Mual

__Stomatitis

Berat badan saat ini : 43 Kg Tinggi Badan : 143 cm naik/turun_______Kg

Fluktuasi berat badan 6 bulan terakhir: √ tidak

___ naik. _____Kg

Kesukaran menelan: √ Tidak

____Ya, untuk makanan jenis : ____padat ___cairan

Gigi palsu: √ Tidak

__ bagian atas

___ Ya

Gigi ompong : ___Tidak √ Ya Jumlah cairan/minum : ___< 1 ltr/hri Jenis cairan : Air putih dan susu.

___Bagian atas √

1-2 ltr/

___bagian bawah ___Bagian bawah √ Sebagaian besar ____ > 2 ltr/hari

Riwayat masalah penyembuhan kulit √ Tidak ada ___Penyembuhan Abnormal

__ada ruam

___Kering

___ ada luka/lesi ____Pruritus Pengkajian Determinan Nutrisi : √ Baik/tdk ada resiko

________ Resiko moderate

_______ Resiko tinggi (lihat lampiran form 1) 5. ELIMINASI Kebiasaan defekasi (BAB): 1 kali/hari

___ kali/minggu

Pola BAB saat ini : √ dalam batas normal (DBN) ___Nyeri

___Keluar darah

Colostomy : √ tidak

____ Konstipasi

___Diare

___Inkontinensia

Warna faeces : Kuning kecoklatan.

___Ya

Dapat merawat sendiri Colostomy : ___Ya

Kebiasaan BAK: 6-7 kali/hari

Jumlah 400 cc/hari

___Kesukaran menahan/beser Warna Urin: Kuning jernih

Tgl Defekasi terakhir: 06 Mei 2018

___Nyeri/disuri

___Tidak

____Malam sering berkemih ___Menetes/oliguri

___Anuri

Alat Bantu: ___Folley kateter ____kondom kateter _____ngompol

6. TIDUR-ISTIRAHAT Kebiasaan tidur: 8 jam/malam hari 1 ___Tidak ada

___ Ya

jam /tidur siang Nyenyak tidur √ Ya ___tidak Masalah tidur

____ terbangun malam hari ____Sulit tidur/ Insomnia ___Mimpi buruk

___

Nyeri/tdk nyaman ____Gangg. Psikologis, sebutkan: -7. KOGNITIF-PERSEPTUAL (Berdasarkan obsevasi perawat) Keadaan mental: √ stabil ___Afasia ___Sukar bercerita ___Disorientasi

___Kacau mental

___Menyerang/agresif ___Tidak ada respons Pengkajian emosional : _____ ada masalah emosional √ tidak ada masalah (Lihat Lampiran Form 2) Berbicara: √ Normal ___Bicara tidak jelas ___Tdk dapat berkomunikasi verbal,

___Berbicara inkoheren

Bahasa yang dikuasai: ___Indonesia Lain-lain : _______________

Kemampuan memahami: √ Ya ___Tidak Pengkajian fungsi intelektual dengan menggunakan SPMSQ: √ Fungsi intelekrual utuh

______Kerusakan intelektual ringan ______Kerusakan intelektual sedang

______kerusakan intelektual berat

(Lihat Lampiran Form 3)

Pengkajian kemampuan kognitif dengan menggunakan MMSE : √ tidak ada gangguan kognitif ______gangguan kognitif sedang _______ gangguan kognitif berat (Lihat Lampiran Form 4 ) Kecemasan: √ Ringan ___Sedang ____Berat (Lihat Lampiran Form 5 ) ___Panik Ketakutan : √ Tidak ____Ya ______________________________ Pengkajian Depresi dengan Geriatric Depressoion Scale (Short Form) dari Yesafage : √ Tidak ada depresi

_____Ada depresi (Lihat Lampiran Form 6 )

Pendengaran: √ DBN ___Terganggu (__Ka __Ki) ___Tuli (___Ka ___Ki) ___Alat Bantu dengar ___Tinitus

Penglihatan: ___DBN

___Kacamata ___Lensa kontak √ Mata kabur √ Kanan___Kiri

__Buta ___Kanan ___Kiri

Vergito: ___Ya

Nyeri:______ Tidak √ Ya √ Akut ____Kronis

___Tidak

Lokasi Nyeri: Lutut sebelah kanan

Nyeri berkurang dengan cara : Diolesi minyak tawon

Tdk Dapat : -

8. PERSEPSI DIRI/KONSEP DIRI Masalah utama sehubungan dengan dirawat di panti : Adakah ancaman perubahan penampilan/kehilangan anggota badan: √ Tidak Adakah penurunan harga diri : √ Tidak Adakah ancaman kematian : √ Tidak

____Ya _____Ya

Adakah ancaman terhadap kesembuhan penyakit : √ Tidak Adakah masalah keuangan : √ Tidak

___ Ya

_______ Ya

_____ Ya

9. POLA KOPING/TOLERANSI STRES Berdasarkan masalah yang dihadapi diatas (konsep diri) , Pola koping individual : √ Konstruktif /efektif ____Tdk efektif

___Tidak mampu

10. SEXSUALITAS/ REPRODUKSI Periode Menstruasi Terakhir (PMT) Saat usia 40 tahun Masalah Menstruasi/Hormonal: √ Tidak ___Ya ________________________Pap Smear Terakhir:_________________ Pemeriksaan Payudara/Testis sendiri ___Ya √ Tidak

Gangguan seksual: - Penyebab : -

11. PERAN-HUBUNGAN Peran saat ini yang dijalankan : Budhe (Hidup bersama keponakan) Penampilan peran sehubungan dengan sakit : √ Tidak ada masalah

___Ada masalah, sebutkan :-

Sistem pendukung:

____Orang tua/wali

____ teman dekat

___Pasangan(Istri/Suami) √ Saudara/famili ____ tetangga

Interaksi dengan orang lain : √ Baik ___ Ada masalah: Menutup diri : √ Tidak

____ Ya ___________________________________________

Mengisolasi diri/diisolasi orang lain : √ Tidak

____ Ya ________________________

Pengkajian fungsi sosial dengan Apgar Keluarga Dengan Lansia : _______Fungsi baik berat √ Disfungsi sedang(Lihat Lampiran Form 7) 12. NILAI-KEYAKINAN Agama yang dianut: Islam Pantangan agama: √ Tidak ___Ya(sebutkan): Meminta dikunjungi Rohaniawan: ___Ya √ Tidak Nilai/keyakinan terhadap penyakit yang diderita : Klien mengatakan selalu berdoa agar penyakitnya dapat sembuh. Distres Spiritual : √ Tidak

_____ Ya, sebutkan -

____ Disfungsi

13. PENGKAJIAN FISIK , DIAGNOSTIK DAN PENGOBATAN A. KEADAAN UMUM DAN VITAL SIGN Keadaan umum : √ Baik ___ Lemah/ berbaring di TT ____Coma

Kesadaran : √ CM ___Somnolen ____Apatis

Suhu 36,5̊C Nadi : 75x/menit Tekanan darah 140/90 mmHg

Nadi: Normal ____Lemah ____Tidak teratur

RR 19 x/menit

B. PERNAFASAN/SIRKULASI Kualitas: √ DBN Batuk: √ Tidak

____Dangkal ___Ya

___Cepat- dalam

Sputum : √ Tidak ada

___Cepat dangkal

___Banyak

Warna___________

Auskultasi: Lobus Ka. Atas √ DBN

Suara abnormal _______________________________

Lobus Ki. Atas

Suara abnormal ________________________________

√ DBN

Lobus Ka. Bawah √ DBN Suara abnomal __________________________________ Lobus Ka. Bawah √ DBN Suara abnormal_________________________________ Bunyi jantung : √ DBN

____Bunyi abnormal ________________________________

Pembesaran vena jugularis : √ Tidak

___Ya

Edema tungkai : √ Tidak

____Ya

Sebutkan ___________________________________________________________ Nadi kaki kanan (pedalis): √ Nadi kaki kiri (pedalis): √

kuat

kuat

___lemah ___lemah

____tak ada ____tak ada

C. METABOLIK- INTEGUMEN Kulit: Warna: √ DBN

___Pucat

___Sianosis

Suhu kulit: √ DBN ___Hangat Edema: √ tidak ada Lesi: √ Tidak ada

___Kuning/ikterik

___dingin

Turgor ___DBN

___Lain- lain: ___Buruk

___Ya (jelaskan/lokasi)____________________________ ___Ya

(jelaskan /lokasi) _____________________________

Memar: √ Tidak ada ___Ya (jelaskan/lokasi)_____________________________ Kemerahan: __ Tidak ada √ Ya Gatal-gatal: ___Yidak

√ Ya

(jelaskan/lokasi) Axila (jelaskan/ lokasi Axila

Terpasang Selang Infus/ cateter : √ Tidak Gusi: √ DBN

____stomatitis

Gigi: √ DBN ___Caries

____Ya _______________________ Mulut:

___perdarahan___________________________

____Berlobang

Abdomen Bising usus: √ Ada Nyeri tekan : √ Tidak Kembung : √ Tidak Regio : -

___Tidak ada

Ascites √ tidak

___Ya

____Ya Jelaskan : ____Ya

Tearaba massa/tumor : ____Tidak

___Ya

D. NEURO/SENSORI Pupil: √ Sama

__Tidak sama

____ Kiri: ___Kanan: ____Ki dan Ka

Reaksi terhadap cahaya Kiri: √

Ya

Kanan: √ Ya

___Tidak/Sebutkan_________ ___Tidak sebutkan________________________________

Keseimbangan: 1) skore 22 , kesimpulan ______ baik

√

Kurang

2) Kecepatan berjalan : skore 11 , kesimpulan : ______ baik √ cukup ____ kurang

(Lihat Lampiran Form 8 )

____ tidak mampu

Genggaman tangan: √ Sama Kuat ___Lemah/Paralisis ( ___Ka ___Ki) Otot kaki: ___Sama Kuat √ Lemah paralysis (√ Ka ___Ki) Parastesia/kesemutan : ____Tidak √ Ya Sebutkan Lutut kaki sebelah kanan Anastesia : √ Tidak

_____Ya Sebutkan _________________________

E. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK 1. Laboratorium Jenis

Hb

GDP/GD 2

HDL/

Jam PP

LDL/VLDL

Uric Acid

Ureum

Widal

Lain-2

Lain-2

………

………..

Hasil Tgl 2. Foto Rontgen : 3. ECG

:

4. USG

:

5. Lain-lain

: Gula darah :

F. DAFTAR PENGOBATAN SEKARANG (diresepkan) Nama Obat

Dosis

Cara pemberian

NAMA PERAWAT: __________________________ TANDA TANGAN : _________________ JABATAN

:___________________

TANGGAL

: _________________

Lampiran Form 1 : Pengkajian determinan nutrisi pada lansia: No

Indicators

score

1.

Menderita sakit atau kondisi yang mengakibatkan perubahan jumlah dan jenis makanan yang dikonsumsi

2

2.

Makan kurang dari 2 kali dalam sehari

2

3.

Makan sedikit buah, sayur atau olahan susu

2

4.

Mempunyai tiga atau lebih kebiasaan minum minuman beralkohol setiap harinya

0

5.

Mempunyai masalah dengan mulut atau giginya sehingga tidak dapat makan makanan yang keras

3

6.

Tidak selalu mempunyai cukup uang untuk membeli makanan

2

7.

Lebih sering makan sendirian

1

8.

Mempunyai keharusan menjalankan terapi minum obat 3 kali atau lebih setiap harinya

0

9.

Mengalami penurunan berat badan 5 Kg dalam enam bulan terakhir

0

10.

Tidak selalu mempunyai kemampuan fisik yang cukup untuk belanja, memasak atau makan sendiri

2

Total score

14

American Dietetic Association and National Council on the Aging, dalam Introductory Gerontological Nursing, 2001 Interpretations: 0 – 2 : Good 3 – 5 : Moderate nutritional risk 6 ≥: High nutritional risk

Lampiran Form 2 1. Pengkajian Masalah emosional Pertanyaan tahap 1 (1) Apakah klien mengalami susah tidur : tidak sulit tidur (2) Ada masalah atau banyak pikiran : tidak ada (3) Apakah klien murung atau menangis sendiri : tidak (4) Apakah klien sering was-was atau kuatir : tidak Lanjutkan pertanyaan tahap 2 jika jawaban ya 1 atau lebih Pertanyaan tahap 2 (1) Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 bulan 1 kali dalam satu bulan (2) Ada masalah atau banyak pikiran (3) Ada gangguan atau masalah dengan orang lain (4) Menggunakan obat tidur atau penenang atas anjuran dokter (5) Cenderung mengurung diri Lebih dari 1 atau sama dengan 1 jawaban ya, maka masalah emosional ada atau ada gangguan emosional Gangguan emosional Kesimpulan : tidak ada gangguan emosional (Depkes RI, 2004)

Lampiran FORM 3 2. Pengkajian Tingkat kerusakan intelektual Dengan menggunakan SPMSQ (short portable mental status quesioner). Ajukan beberapa pertanyaan pada daftar dibawah ini : Benar

Salah

Nomor 1 2 3 4 5 6 7 8  9 10 

       

Pertanyaan Tanggal berapa hari ini ? Hari apa sekarang ? Apa nama tempat ini ? Dimana alamat anda ? Berapa umur anda ? Kapan anda lahir ? Siapa presiden Indonesia ? Siapa presiden Indonesia sebelumnya ? Siapa nama ibu anda ? Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari setiap angka baru, secara menurun

JUMLAH Interpretasi : Salah 0 – 3 : Fungsi intelektual utuh Salah 4 – 5 : Fungsi intelektual kerusakan ringan Salah 6 – 8 : Fungsi intelektual kerusakan sedang Salah 9 – 10 : Fungsi intelektual kerusakan berat Kesimpulan : Fungsi intelektual utuh

Lampiran FORM 4 3. IDENTIFIKASI ASPEK KOGNITIF Dengan menggunakan MMSE (Mini Mental Status Exam) No

Nilai maksimal 5

Nilai Klien

Kriteria

1

Aspek Kognitif Orientasi

3

2

Orientasi

5

5

3

Registrasi

3

3

4

Perhatian dan kalkulasi

5

1

5

Mengingat

3

3

6

Bahasa

9

9

Menyebutkan dengan benar : Tahun : 2014 Hari : Senin Musim : Kemarau Bulan : Ruwah Tanggal : Ruwah tanggal 14 Dimana sekarang kita berada ? Negara: Indonesia Panti : ……………………………….. Propinsi: Jawa timur Wisma : …………………………….. Kabupaten/kota : Malang Sebutkan 3 nama obyek (misal : kursi, meja, kertas), kemudia ditanyakan kepada klien, menjawab : Kursi, Arloji, Kertas 1) Kursi 2). Meja 3). Kertas Meminta klien berhitung mulai dari 100 kemudia kurangi 7 sampai 5 tingkat. 100-97= 93 Jawaban : 1). 93 2). 86 3). 79 4). 72 5). 65 Minta klien untuk mengulangi ketiga obyek pada poin ke- 2 (tiap poin nilai 1) Kursi,Arloji, Kertas Menanyakan pada klien tentang benda (sambil menunjukan benda tersebut). 1) Kursi bulat kuning 2). ................................... 3). Minta klien untuk mengulangi kata berkut : “ tidak ada, dan, jika, atau tetapi ) Klien menjawab :

Tidak ada, dan, jika, atau, tetap

Minta klien untuk mengikuti perintah berikut yang terdiri 3 langkah. 4). Ambil kertas ditangan anda 5). Lipat dua 6). Taruh dilantai. Perintahkan pada klien untuk hal berikut (bila aktifitas sesuai perintah nilai satu poin. 7). “Tutup mata anda” 8). Perintahkan kepada klien untuk menulis kalimat dan 9). Menyalin gambar 2 segi lima yang saling bertumpuk

Total nilai

30

24

Interpretasi hasil : 24 – 30 : tidak ada gangguan kognitif 18 – 23 : gangguan kognitif sedang 0 - 17 : gangguan kognitif berat Kesimpulan : Tidak ada gangguan kognitif

Lampiran Form 5 Pengkajian Kecemasan (Geriatric Anxiety Scale) No

Pertanyaan

1.

Apakah Anda merasa jantung berdebar kencang dan kuat? Apakah nafas Anda pendek? Apakah Anda mengalami gangguan pencernaan? Apakah Anda merasa seperti hal yang tidak nyata atau diluar diri Anda sendiri? Apakah Anda merasa seperti kehilangan kontrol? Apakah Anda takut dihakimi oleh orang lain? Apakah Anda malu/takut dipermalukan? Apakah Anda sulit untuk tidur? Apakah Anda kesulitan untuk tetap tertidur/tidak nyenyak? Apakah Anda mudah tersinggung? Apakah Anda mudah marah? Apakah Anda mengalami kesulitan berkonsentrasi? Apakah Anda mudah terkejut? Apakah Anda kurang tertarik dalam melakukan sesuatu yang Anda senangi? Apakah Anda merasa terpisah atau terisolasi dari orang lain Apakah Anda merasa seperti pusing/bingung? Apakah Anda sulit untuk duduk diam? Apakah Anda merasa terlalu khawatir? Apakah Anda tidak bisa mengendalikan kecemasan Anda? Apakah Anda merasa gelisah, tegang? Apakah Anda merasa lelah? Apakah Anda merasa otot-otot tegang? Apakah Anda mengalami sakit punggung, sakit leher, atau otot kram? Apakah Anda merasa hidup Anda tidak terkontrol? Apakah Anda merasa sesuatu yang menakutkan akan terjadi?

2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25.

Tidak Pernah (0)

Nilai Pernah Jarang (1) (2)

Keterangan Sering (3)

1

  

0 0



0 0

    

0 0 0 0

 

0 0 2

 

2 0



0

 

0 0 1 0



     

2 0 0 2 0

 

1

Jawaban dengan rentang dari 0 (tidak sama sekali) hingga 3 (sering). Adapun cara penilaiannya adalah dengan sistem skoring tersebut yaitu: Nilai 0 = Tidak pernah sama sekali, Nilai 1 = Pernah, Nilai 2 = Jarang, Nilai 3 = Sering Rentang hasil skor dari 0 hingga 75, semakin tinggi skor mengindikasikan semakin level kecemasan tertinggi. Nilai 0-18 : level minimal dari kecemasan Nilai 19-37 : kecemasan ringan Nilai 38-55 : kecemasan sedang Nilai 56-75 : kecemasan berat

Kesimpulan: Level minimal dari kecemasan Lampiran Form 6 Pengkajian Depresi No 1. 2. 3. 4. 5. 8. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15.

Pertanyaan Anda puas dengan kehidupan anda saat ini Anda merasa bosan dengan berbagai aktifitas dan kesenangan Anda merasa bahwa hidup anda hampa / kosong Anda sering merasa bosan Anda memiliki motivasi yang baik sepanjang waktu Anda takut ada sesuatu yang buruk terjadi pada anda Anda lebih merasa bahagia di sepanjang waktu Anda sering merasakan butuh bantuan Anda lebih senang tinggal dirumah daripada keluar melakukan sesuatu hal Anda merasa memiliki banyak masalah dengan ingatan anda Anda menemukan bahwa hidup ini sangat luar biasa Anda tidak tertarik dengan jalan hidup anda Anda merasa diri anda sangat energik / bersemangat Anda merasa tidak punya harapan Anda berfikir bahwa orang lain lebih baik dari diri anda

Ya 0 1 1 1 0 1 0 1 1 1 0 1 0 1 1

Jawaban Tdk Hasil 1 0 0 0 0 1 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 1 1 0 0 1 0 0

Jumlah Geriatric Depressoion Scale (Short Form) dari Yesafage (1983) dalam Gerontological Nursing, 2006 Interpretasi : Jika Diperoleh skore 5 atau lebih, maka diindikasikan depresi Kesimpulan : klien tidak mengalami depresi

4

Lampiran Form 7: APGAR KELUARGA DENGAN LANSIA Alat Skrining yang dapat digunakan untuk mengkaji fungsi sosial lansia NO

URAIAN

FUNGSI

SKORE

1.

Saya puas bahwa saya dapat kembali pada keluarga (teman-teman) saya untuk membantu pada waktu sesuatu menyusahkan saya

ADAPTATION

0

2.

Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman)saya membicarakan sesuatu dengan saya dan mengungkapkan masalah dengan saya

PARTNERSHIP

0

3.

Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya menerima dan mendukung keinginan saya untuk melakukan aktivitas / arah baru

GROWTH

2

4.

Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya mengekspresikan afek dan berespon terhadap emosi-emosi saya seperti marah, sedih/mencintai

AFFECTION

2

5.

Saya puas dengan cara teman-teman saya dan saya meneyediakan waktu bersama-sama

RESOLVE

1

TOTAL

5

Kategori Skor: Pertanyaan-pertanyaan yang dijawab: 1). Selalu : skore 22). Kadang-kadang : 1 Intepretasi: < 3 = Disfungsi berat 4 - 6 = Disfungsi sedang > 6 = Fungsi baik

3). Hampir tidak pernah : skore 0

Smilkstein, 1978 dalam Gerontologic Nursing and health aging 2005

Lampiran Form 8: Pengkajian Keseimbangan No

1. 2.

3.

4.

5.

6.

7. 8.

9.

10.

INSTRUKSI PENILAIAN (TINETTI BALANCE) Posisi Duduk a. Belajar atau slide di kursi b. Stabil dan aman Berdiri dari kursi a. Tidak mampu, bila tanpa bantuan b. Mampu, tapi menggunakan kekuatan lengan c. Mampu berdiri spontan, tanpa menggunakan lengan Usaha untuk berdiri a. Tidak mampu, bila tanpa bantuan b. Mampu, tapi lebih dari 1 upaya c. Mampu dalam satu kali upaya Berdiri dari kursi (segera dalam 5 detik pertama) a. Tidak kokoh (Goyah, terhuyun-huyun, tidak stabil) b. Kokoh, tapi dengan alat bantu (walker atau tongkat, pegangan sesuatu) c. Berdiri tegak, kaki rapat tanpa alat bantu/pegangan Keseimbangan berdiri a. Tidak kokoh (Goyah, tidak stabil) b. Berdiri dengan kaki melebar (jarak antara kedua kaki > 4 inci) atau menggunakan alat bantu (walker atau tongkat, pegangan sesuatu) c. Berdiri tegak, jarak kaki berdekatan, tanpa alat bantu/pegangan Subyek dalam posisi maksimum dengan kaki sedekat mungkin, kemudian pemeriksa mendorong perlahan tulang dada subyek 3x dengan telapak tangan a. Mulai terjatuh b. Goyah/Sempoyongan, tapi dapat mengendalikan diri c. Kokoh berdiri (stabil) Berdiri dengan mata tertutup (dengan posisi seperti no. 6) a. Tidak kokoh (goyah, sempoyongan) b. Berdiri kokoh (stabil) 8.1 Berbalik 360° a. Tidak mampu melanjutkan langkah (berputar) b. Dapat melanjutkan langkah (berputar) 8.2 Berbalik 360° c. Tidak kokoh (goyah, sempoyongan) d. Berdiri kokoh (stabil) Duduk ke kursi a. Tidak aman (kesalahan mempersepsikan jarak, langsung menjatuhkan diri ke kursi) b. Menggunakan kekuatan lengan atas, tidak secara perlahan c. Aman, gerakan perlahan-lahan Melakukan perintah untuk berjalan a. Ragu-ragu, mencari objek untuk dukungan b. Tidak ragu-ragu, mantap, aman

Skor

1

1

1

1

2

1

0

1 1

2

1

11.

12. 13. 14.

15.

16.

11.1. Ketinggian kaki saat melangkah a. Kaki kanan:  Kenaikan tidak konstan, menyeret, atau mengangkat kaki terlalu tinggi > 5 cm  Konstan dan tinggi langkah normal b. Kaki kiri:  Kenaikan tidak konstan, menyeret, atau mengangkat kaki terlalu tinggi > 5 cm  Konstan dan tinggi langkah normal 11.2. Panjang langkah kaki: a. Kaki kanan  Langkah pendek tidak melewati kaki kiri  Melewati kaki kiri b. Kaki kiri  Langkah pendek tidak melewati kaki kanan  Melewati kaki kanan Kesimetrisan langkah a. Panjang langkah kaki kanan dan kaki kiri tidak sama b. Panjang langkah kaki kanan dan kaki kiri sama Kontinuitas langkah kaki a. Menghentikan langkah kaki diantara langkah (langkah-behenti-langkah) b. Langkah terus-menerus/berkesinambungan Berjalan pada jalur yang ditentukan atau koridor a. Penyimpangan jalur yang terlalu jauh b. Penyimpangan jalur ringan/sedang/butuh alat bantu c. Berjalan lurus sesuai jalur tanpa alat bantu Sikap tubuh saat berdiri: a. Terhuyun-huyun, butuh alat bantu b. Tidak terhuyun-huyun, tapi lutut fleksi/kedua tangan dilebarkan c. Tubuh stabil, tanpa lutut fleksi dan meregangkan tangan Sikap berjalan a. Tumit tidak menempel lantai sepenuhnya b. Tumit menyentuh lantai TOTAL SKOR

Tinetti Balance and Tenetti Gait (1993, dalam Gerontological Nursing, 2006 Intepretasi: ≤ 18 = resiko jatuh tinggi 19-23 = resiko jatuh sedang ≥24 = resiko jatuh rendah

1 1

1 1

1

1

2

1

1 22

PENGKAJIAN FOKUS Tanggal/

Data Fokus

Masalah

Nama Perawat Pola ……………………………………... S:

Nyeri akut

- klien mengatakan nyeri pada lutut kaki bagian kanan. P : klien mengatakan nyeri pada persendian lutut. Q : klien mengatakan nyeri seperti di tertimpa benda berat. R : klien mengatakan nyeri terdapat pada lutut. S : skala nyeri 4. T : hilang-timbul. O: - klien tampak memegang lutut kaki bagian kanan. -klien tampak meringis kesakitan saat menggerakkan kakinya. - TD : 140/90 mmHg - Nadi : 75 x/mnt - RR : 19 x/mnt - suhu : 36,5 Pola ……………………………………. S: -klien mengatakan jika bangun dari duduk butuh pegangan. O: -klien tampak mencoba mempertahan keseimbangan saat berdiri dan berjalan.

Resiko jatuh

Lampiran: ANALISA DATA Identifikasi masalah/diagnosa keperawatan yang muncul, dengan membuat bagan Pohon masalah:

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN Nama Klien : Ny. M Ruang : Evaluasi Kemajuan Diagnosa Keperawatan/Masalah Kolaboratif Tgl

Tgl

Tgl

Tgl

Tgl

Tgl

Nyeri akut berhubungan dengan berkurangnya cairan sinovial

Resiko jatuh berhubungan dengan penurunan kekuatan ektremits bawah

Kode Status Kode Evaluasi

A = Aktif S = Stabil

T = Teratasi M = Membaik

D = Disingkirkan *B = Memburuk

*T = Tidak Berubah K = Kemajuan *TK= Tidak ada Kemajuan

FORMAT RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN Nama Klien : Ruang : Diagnosa Keperawatan/Masa lah Kolaboratif

Tujuan dan Kriteria Hasil Tgl/Inisial Perawat

Intervensi

Nama Klien : Ruang : Tanggal, /Jam/ Diagnosa Keperawatan

CATATAN KEMAJUAN KEPERAWATAN (SOAPIE)

CATATAN

Nama/Tanda Tangan Perawat