SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HANG TUAH SURABAYA FORMAT PENGKAJIAN ANTENATAL KEPERAWATAN MATERNITAS Nama Mahasiswa :…………..
Tanggal Masuk Ruang /Kelas
……………. …………
Pengkajian tanggal ……………
A.
NIM :…………………….
Jam Masuk ……………………….. Kamar No Jam
…………………….. ……………………..
IDENTITAS
Nama Pasien
:……………
Nama Suami
Umur
:……………
Umur
:……… ….
Suku Bangsa
………..
Suku Bangsa
:…………..
Agama
………….
Agama
:………….
Pendidikan
:……… ………
Pendidikan
:………… …
Pekerjaan
:……………
Pekerjaan
:………… …..
Alamat Rumah
:………………
Alamat Rumah
:………………
Status Perkawinan :……………… B.
:………………
Status Perkawinan :………………
RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Riwayat Obstetri a. Riwayat Menstruasi Menarche umur :…………… ……….
Siklus :…………………… ………
Banyaknya :…………………… …..
Lamanya ………………………
HPHT :…………… ……………..
Keluhan :……………………….
b. Riwayat Kehamilan, persalinan dan Nifas Anak ke
Kehamilan
N
Ta
Umur
Penyul
o
hu
Kehamil
it
n
an
Persalinan Jenis
Komplikasi nifas
Anak
Penol
Penyul
Laser
Infeks
Perdara
ong
it
asi
i
han
Jenis
B
PJ
B
c. Kehamilan Sekarang
Diagnosa Kehamilan :................................................................
Usia Kehamilan :............................................................................
Imunisasi
ANC :................................................................................
Keluhan selama hamil dan keluhan saat ini :................................
Pengobatan selama hamil :...........................................................
Pergerakkan janin ...........................................................................
Rencana perawatan bayi
:...............................................................................
( ) sendiri
(
) orang tua
lain
Keterangan.......................................................................................
Kesanggupan dan pengetahuan dalam merawat bayi :........
Breast care :..................................................
Perineal care :.............................................................
Nutrisi :............................................................
Senam nifas : .....................................................................
KB :........................................................................
Menyusui : ....................................................................
(
) lain
a. Riwayat Keluarga Berencana 1.
Melaksanakan KB : (…. ) Ya (……)Tidak
2.
Bila ya jenis kontrasepsi apa yang digunakan……..........…
3.
Sejak kapan menggunakan kontrasepsi………………….…
4.
Masalah yang terjadi………………… b. Riwayat Kesehatan
a.
Penyakit yang pernah dialami Ibu……………………...……..
b.
Pengobatan yang didapat…………… 1. Riwayat penyakit keluarga……………………….. 2. Keterangan : ……………………..…………..
c.
Riwayat Lingkungan 1. Kebersihan…………………………………………………… 2. Bahaya…………………………………………………..
3. Lainnya. Sebutkan………………………………………………… …………………………………………………………………………. c.
Aspek Psikososial
1.
Apakah kehamilan ini direncanakan oleh ibu dan pasangan ??.........
2.
Harapan yang ibu inginkan selama kehamilan.............................................
3.
Bagaiman dukungan pasangan terhadap kehamilan ini......................
4.
Bagaimana sikap anggota keluarga lainnya terhadap kehamilan ini............
5.
Lainnya. Sebutkan.....................................................................
d.
Kebutuhan Dasar Khusus
Pola Nutrisi
Frekuensi makan............................................................................
Nafsu makan Jenis makanan rumah.......................................................
Makanan yang tidak disukai/ alergi pantangan
Pola eliminasi BAK
Frekuensi ..................................................................................
Warna.........................................................................................
Keluhan saat BAK............................................................................
BAB
Frekuensi .......................................................................................
Warna...............................................................................................
Bau...............................................................................................
Konsistensi..........................................................................................
Keluhan................................................................................................
.......................................................................................................................................... ........ Pola personal hygiene
Mandi..................................................................................................
Oral Hygiene...................................................................................
Cuci Rambut.............
Lainnya.........................................................................................
Pola istirahat dan tidur
Lama tidur.....................................................................
Kebiasaan sebelum tidur...............................................
Keluhan.........................................................................
............................................................................................................................................. ......... Pola aktifitas dan latihan............................................................
Kegiatan dalam pekerjaan........................................................................
Waktu bekerja......................................................................................
Olah raga...........................................................................................
Frekuensi.................................................................................................
Kegiatan waktu luang........................................................................
Keluhan dalam aktivitas.................................................. Kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan
Merokok...................................................................
Minuman keras........................................................................................
Ketergantungan obat.........................................................
e. PEMERIKSAAN FISIK Keadaan umum :………………
Kesadaran………
Tekanan darah:………………
Nadi …………………
Respirasi:………………… …………
Suhu ……………………………
Berat Badan:……………………….
Tinggi Badan ………………
Mata Kelopak mata.................................................................. Gerakkan mata....................................................................... Konjungtiva.............................................................................. Sklera................................................................................................. Pupil................................................................................................. Akomodasi............................................................................................... Lainnya. Sebutkan.................................................................................... Hidung
Reaksi allergi
Sinus..........................................................................................................
Lainnya.......................................................................................
.........................................................................................................................
Mulut dan Tenggorokkan
Gigi geligi..............................................................
Kesulitan menelan Lainnya..............................................................................................
Dada & Aksila
Mammae : ..............................................................................
Aerolla mammae.................................................................................
Papila mammae
Colostrum...............................................................................................
Pernapasan
Jalan napas...............................................................................................
Suara napas................................................................................
Penggunaan otot bantu pernapasan........................................................
Sirkulasi Jantung
Frekuensi nadi..........................................................................................
Irama................................................................
Kelainan bunyi jantung..................................................................
Keterangan :..........................................................................................
Abdomen
Membesar…………………………………………………………….
Linea…………………………………………………
Striae…………………………………………………………………….
Leopold 1……………………………………………………………..
Leopold II…………………………………………………….
Leopold III……………………………………………………
Leopold IV………………………………
DJJ…………………………………………………………………………………… ….
Genital
Keputihan………………………………………………………………..
Pap Smear……………………………………………………………….
Lainnya……………………………………………………………………………… …….
Ekstrimitas Turgor kulit………………………………………………... Warna kulit……………………………………………… Kesulitan dalam pergerakkan………………… Lainnya…………………………………………………………………………….. d.
DATA PENUNJANG Laboratorium………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………… ………….………………………………………………………………………………… ….
USG………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… ………………………………
Terapi yang didapat…………………………………………
…………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… ………………………………………….
e.
DATA TAMBAHAN
……………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………… Surabaya,…………………….. Pemeriksa……………………. (………………………………)