Asuhan Keperawatan Maternitas Pengkajian.docx

ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS FORMAT PENGKAJIAN PADA GANGGUAN REPRODUKSI

I. Identitas klien Nama : …………………………………………………………………. Tempat/tgl lahir : …………………………………………………………………. Umur : …………………………………………………………………. Jenis kelamin : …………………………………………………………………. Alamat : …………………………………………………………………. Status perkawinan : …………………………………………………………………. Agama : …………………………………………………………………. Suku : …………………………………………………………………. Pendidikan : ...……………………………………………………………….. Pekerjaan : …………………………………………………………………. Lama bekerja : …………………………………………………………………. Tanggal masuk RS : …………………………………………………………………. Sumber informasi : …………………………………………………………………. Keluarga terdekat yang dapat segera dihubungi : …………………………………. Pendidikan : …………………………………………………………………. Pekerjaan : …………………………………………………………………. Alamat : ………………………………………………………………….

1.

2.

3. 4. 5. 6.

7. a. b. c.

II. Status kesehatan saat ini Alasan kunjungan/keluhan utama : ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… …………………………………. Faktor pencetus : ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………… Lamanya keluhan ………………………………………………………………….. timbulnya keluhan : ( ) bertahap ( ) mendadak Faktor yang memperberat …………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………… Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya : Sendiri………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… Oleh orang lain : ………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… Diagnosa medik : ………………………………………………………………tanggal :………………… ……………………………………………………………tanggal :………………… ……………………………………………………………tanggal :…………………

III. Riwayat keluarga Genogram

IV. Riwayat kesehatan masa lalu Penyakit yang pernah dialami Kanak-kanak : …………………………………………………………………... Kecelakaan : ……………………………………………………………………. Pernah dirawat :…………………………………………………………………. Operasi :………………………………………………………………………… Alergi Tipe ……………………………………………………………………………………….…… Reaksi ……………………………………………………………………………………….…… Tindakan …………………………………………………………………………………. 3. Imunisasi Tipe : …………………………………………………………………………………. Reaksi ……………………………………………………………………………......... Tindakan …………………………………………………………………………………. 4. Kebiasaan Merokok/kopi/obat/alkohol/dll ………………………………………………………………………………………. 5. obat-obatan Lamanya : …………………………………………………………………………... Sendiri : …………………………………………………………………………….. Orang lain (resep) : …………………………………………………………………. 1. a. b. c. d. 2.

:

:

V. Pemeriksaan fisik dan keluhan yang dialami Keadaan umum : 1. Kesadaran : …………………………………………………………………………. 2. Vital sign : S N T P Kepala : Bentuk…………………………………………………………………………...Keluhan yang berhubungan : pusing/sakit kepala/……………………………… -

Mata : Ukuran pupil …………………………….. isokor …………………………….. Reaksi terhadap cahaya ………………………………………………………… Akomodasi ……………………………………………………………………… Bentuk ………………………………………………………………………….. Konjungtiva …………………………………………………………………….. Fungsi penglihatan : § Baik/kabur/tidak jelas/ ……………………………………………………….. § Dua bentuk …………………………………………………………………...

-

-

-

-

-

Tanda-tanda radang …………………………………………………………….. Pemeriksaan mata terakhir ……………………………………………………... Operasi …………………………………………………………………………. Kaca mata ………………………………………………………………………. Lansa kontak ……………………………………………………………………. Hidung Reaksi alergi ……………………………………………………………………. Cara mengatasinya ……………………………………………………………... Bagaimana frekuensinya dalam 1 tahun ………………………………………... …………………………………………………………………………………... Sinus ………………………………perdarahan ……………………………….. Mulut dan tenggorokan Gigi geligi ………………………………………………………………………. Kesulitan atau gangguan berbicara ……………………………………………... Kesulitan menelan ……………………………………………………………… Pemeriksaan gigi terakhir ………………………………………………………. Pernapasan Suara paru ………………………………………………………………………. Pola napas ………………………………………………………………………. Bentuk ………………………………………………………………………….. Sputum …………………………………………………………………………. Nyeri ……………………………………………………………………………. Kemampuan melakukan aktifitas ………………………………………………. Batuk darah ……………………………………………………………………... RO terakhir …………………………………………………hasil …………….. …………………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………………... Sirkulasi Nadi perifer …………………………………………………………………….. Capilary refill …………………………………………………………………... Distensi vena jugularis …………………………………………………………. Suara jantung …………………………………………………………………… Suara jantung tambahan ………………………………………………………... Irama jantung (monitor) ………………………………………………………... Nyeri ……………………………………………………………………………. Oedema …………………………………………………………………………. Palpitasi ………………………………………………………………………… Baal ……………………………………………………………………………... Perubahan warna (kulit,kuku,bibir,dll) …………………………………………. …………………………………………………………………………………... Clubbing ………………………………………………………………………... Keadaan ektremitas …………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………... Sinkop …………………………………………………………………………... Nutrisi Berat badan ………………….,tinggi badan……………………………………. Status gizi ………………………………………………………………………. Jenis diet ………………………………………………………………………...

-

-

Napsu makan …………………………………………………………………… Rasa mual ………………………………………………………………………. Muntah ………………………………………………………………………….. Intake cairan ……………………………………………………………………. Eliminasi BAB : pola rutin ……………………………..obat pencahar ………………….. Kolostomi/ileostomi ……………………………………………………………. Konstipasi/obstipasi ……………………………………………………………. Diare ……………………………………………………………………………. BAK : pola rutin ……………………………………………………………….. Inkontinensia …………………………………………………………………… Hematuri ……………………………………………………………………….. Kateter ………………………………………………………………………….. Urine output ……………………………………………………………………. Reproduksi Kehamilan G : …………….P : …………….A :……………………………….. N o an ak

Ggan kehamil an

Proses persalinan

Lama persal inan

Tempat persalin an/ penolon g

Masalah persalin an

Masalah nifas dan laktasi

Masala h bayi

Pemeriksaan payudara ..………………………………………………………… Keluhan payudara …………………………………………………………….... Pemeriksaan genetalia ………………………………………………………….. Keluhan genetalia ………………………………………………………………. Usia menarkhe…………………………………………………………………... Siklus menstruasi ………………………………………………………………. Karakteristik menstruasi ……………………………………………………….. Menopause …………………………keluhan yang muncul selama ini ………... …………………………………………………………………………………... masalah yang berhubungan dengan kesehatan reproduksi …………………….. …………………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………………... Sejak kapan …………………………sudah dilakukan apa…………………….. ………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………….. Pembedahan ginekologi ...……………………………………………………… Kapan ……………………………………………………………………………

Keadaan anak saat ini

-

-

-

1. a.

b.

2.

3. 4.

Pengaruh pembedahan terhadap kehidupan seksualitas ………………………... …………………………………………………………………………………... Pemeriksaan pap smear terakhir ………………………………………………... Hasil …………………………………………………………………………….. Keputihan ………………………………………………………………………. Pemeriksaan payudara sendiri ………………………………………………….. Penggunaan kateter …………………………………………………………….. Neurosis Tingkat kesadaran………………………GCS : E :………V :……..M :………. Disorientasi ……………………………………………………………………... Tingkah laku ……………………………………………………………………. Riwayat epilepsi/kejang/parkinson ……………………………………………... …………………………………………………………………………………... Reflek …………………………………………………………………………... Kekuatan menggenggam ……………………………………………………….. Muskuloskeletal Kekuatan otot …………………………………………………………………... Pergerakan ektremitas ………………………………………………………….. Nyeri ……………………………………………………………………………. Kekakuan ……………………………………………………………………….. Pola latihan gerak ………………………………………………………………. Kulit Warna …………………………………………………………………………... Integritas ………………………………………………………………………... Turgor …………………………………………………………………………... VI. Kesehatan lingkungan Kebersihan ……………………………………………………………………………… Bahaya ………………………………………………………………………………….. Polusi …………………………………………………………………………………… VII. Psikososial Pola pikir dan persepsi Alat bantu yang digunakan ( ) kaca mata ( ) alat bantu pendengaran Kesulitan yang dialami ( ) sering pusing ( ) menurunnya sensitifitas terhadap sakit ( ) menurunnya sensitifitas terhadap panas/ dingin ( ) membaca/ menulis Persepsi diri Hal-hal yang sangat dipikirkan saat ini …………………………………………….. ……………………………………………………………………………………….………… ……………………………………………………………………………. Harapan setelah menjalani perawatan ……………………………………………… ………………………………………………………………………………………. Perubahan yang dirasakan setelah sakit ……………………………………………. ………………………………………………………………………………………. Suasana hati ………………………………………………………………………… Rentang perhatian …………………………………………………………………... Hubungan/ komunikasi

a.

b.

c. d.

5. a.

b. c. 6. a.

b. c. d.

e.

7. a.

Bicara Bahasa utama …………………………………………………………………… ( ) jelas ( ) relevan ( ) mampu mengekspresikan ( ) mempu mengerti orang lain Tempat tinggal ( ) sendiri ( ) bersama orang lain, yaitu ………………………………………………….. Kehidupan keluarga Adat-istiadat yang dianut …………………………………………………… Pembuat keputusan dalam keluarga ………………………………………... Pola komunikasi ……………………………………………………………. Keuangan : ( ) memadai, ( ) kurang memadai Kesulitan dalam keluarga ( ) hubungan dengan orang tua ( ) hubungan dengan sanak saudara ( ) hunbungan perkawinan Kebiasaan seksual Gangguan hubungan seksual disebabkan kondisi sebagai berikut : ( ) fertilitas ( ) libido ( ) ereksi ( ) menstruasi ( ) kehamilan ( ) alat kontrasepsi Pemahaman terhadap fungsi seksual : ………………………………………….. …………………………………………………………………………………... Masalah kebiasaan seksual yang dialami : ……………………………………... …………………………………………………………………………………... Pertahanan koping Pengambilan keputusan ( ) sendiri ( ) dibantu orang lain, sebutkan ………………………………………………. Yang disukai tentang diri sendiri ……………………………………………….. Yang ingin diubah dari kehidupan ……………………………………………... Yang dilakukan jika stress ( ) pemecahan masalah ( ) makan ( ) tidur ( ) makan obat ( ) cari pertolongan ( ) lain-lain ( misal marah, diam,dll ), sebutkan : …………………………….. …………………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………………... Apa yang dilakukan perawat agar anda nyaman dan aman : …………………………………………………………………………………... ……………………………………………………………………………... Sistem nilai – kepercayaan Siapa atau apa sumber kekuatan : ……………………………………………….

…………………………………………………………………………………... b. Apakah Tuhan, agama, kepercayaan penting untuk anda : ............................................................................................................................... c. Kegiatan agama atau kepercayaan yang ingin dilakukan selama di RS, sebutkan : ……………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………... 8. Tingkat perkembangan : Usia : ………………………………., Karakterisrik : ……………………………...