Gangguan Sistem Reproduksi.docx

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HANG TUAH SURABAYA FORMAT PENGKAJIAN GANGGUAN SISTEM REPRODUKSI KEPERAWATAN MATERNITAS Nama Mahasiswa :…………..

NIM :……………………..

Tanggal Masuk

:………

Jam Masuk :…… ………

Ruang /Kelas

:…………… ….

Kamar No :…………………………..

Pengkajian tanggal :……… …

Jam

:………………………….

A. IDENTITAS Nama Pasien

:………………

Nama Suami

Umur

:...................

Umur

:.....................

Suku Bangsa

:............................

Suku Bangsa

:.............................

Agama

:..............................

Agama

:……….

Pendidikan

:……………

Pendidikan

:…………

Pekerjaan

:……………

Pekerjaan

:…………

Alamat Rumah

:……… ….

Alamat Rumah

:…………

Status Perkawinan :

:………………..

Status Perkawinan :…………..

B. STATUS KESEHATAN SAAT INI  Alasan kunjungan ke rumah sakit......................................................  Keluhan utama saat ini.............................................................  Timbulnya keluhan ..................................................................  Faktor yang memperberat........................................................  Upaya yang dilakukan untuk mengatasi.............................  Diagnosa Medik............................................................................

A.

RIWAYAT KEPERAWATAN

1. Riwayat Obstetri a. Riwayat Menstruasi Menarche umur ……………….

Siklus ………………….

Banyaknya ………………

Lamanya ………………

Keluhan ………….

HPHT

b. Riwayat Kehamilan, persalinan dan Nifas yang lalu Anak ke No

Kehamilan

Thn

Umur

Penyulit

Persalinan Jenis

Penolong

Komplikasi nifas Penyulit

Laserasi

Infeksi

Kehamilan

Anak Per

Jenis

BB

dara

P J

han

c. Genogram

d. Kehamilan Sekarang 

Diagnosa Kehamilan :..........................................................



Usia Kehamilan :.............................................................................



Imunisasi:....................................................................................



ANC :..............................................................................................



Keluhan selama hamil dan keluhan saat ini :.............................



Pengobatan selama hamil :.....................................................



Pergerakkan janin ................................................................



Rencana perawatan bayi

( ) sendiri

(

) orang tua

lain 

Keterangan.......................................................................................



Kesanggupan dan pengetahuan dalam merawat bayi :.................................................



Breast care :............................................................................



Perineal care :......................................................................



Nutrisi :.....................................................................................



Senam nifas : ....................................................................



KB :......................................................................................



Menyusui : ...............................................................................

(

) lain

2. Riwayat Keluarga Berencana  Melaksanakan KB : ( ) Ya ( )Tidak  Bila ya jenis kontrasepsi apa yang digunakan……………  Sejak kapan menggunakan kontrasepsi………………………………….  Masalah yang terjadi…………………………………………… 3. Riwayat Kesehatan  Penyakit yang pernah dialami Ibu  Pengobatan yang didapat………………………………………  Riwayat penyakit keluarga…………………………………..  Keterangan :……………… ………………………………. ........................................................................................................................................... ......... Riwayat Lingkungan 

Kebersihan………………………………………………..



Bahaya……………………………………………………………



Lainnya. Sebutkan………………………………………..

……………………………………………. 4. Aspek Psikososial 

Apakah kehamilan ini direncanakan oleh ibu dan pasangan??



Harapan yang ibu inginkan selama kehamilan....................................



Bagaiman dukungan pasangan terhadap kehamilan ini



Bagaimana sikap anggota keluarga lainnya terhadap kehamilan ini.....



Lainnya. Sebutkan...............................................................................

5. Kebutuhan Dasar Khusus a. Pola Nutrisi 

Frekuensi makan........................................................................



Nafsu makan.............................................................................



Jenis makanan rumah.................................................

b. Makanan yang tidak disukai/ alergi pantangan



c. Pola eliminasi BAK 

Frekuensi..............................................................................................



Warna..................................................................................................

Keluhan saat BAK BAB 

Frekuensi ...........................................................................



Warna.....................................................................................................



Bau......................................................................................................



Konsistensi.........................................................................................



Keluhan..............................................................................................

d. Pola personal hygiene 

Mandi

Frekuensi................................................................................. Keterangan :................................................................................................. 

Oral Hygiene

Frekuensi............................................................................................ Waktu...................................................................... Keterangan.................................................................................................. 

Cuci Rambut

Frekuensi............................................................................................... Keterangan............................................................................................... e. Pola istirahat dan tidur 

Lama tidur...............................................



Kebiasaan sebelum tidur...............................................................



Keluhan.................................................................................................

f. Pola aktifitas dan latihan 

Kegiatan dalam pekerjaan..........................................................



Waktu bekerja.......................................................



Olah raga...............................................................................................



Frekuensi.............................................................................................



Kegiatan waktu luang............................................................................



Keluhan dalam aktivitas...................................................................

g. Pola kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan 

Merokok................................



Minuman keras...............................................................................



Ketergantungan obat.......................................................................

B.

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : ……………

Kesadaran ……………………

Tekanan darah :………… ….

Nadi :………………

Respirasi :…………… …

Suhu :………………… …

Berat Badan ………………

Tinggi Badan :……………

Mata  Kelopak mata  Gerakkan mata..................................  Konjungtiva...................................................................................  Sklera........................................................................................  Pupil.........................................................................................................  Akomodasi......................................................................................  Lainnya. Sebutkan................................................. Hidung 

Reaksi allergi..............................................................................



Sinus...................................................................................



Lainnya.....................................................................................

Mulut dan Tenggorokkan 

Gigi geligi......................................



Kesulitan menelan....................................



Lainnya..............................................................................

Dada & Aksial 

Mammae : ..................................................................................



Aerolla mammae............................................................



Papila mammae..................................................................



Colostrum......................................................

Pernapasan



Jalan napas...................................................................................



Suara napas.........................................



Penggunaan otot bantu pernapasan.................................................

Sirkulasi Jantung 

Frekuensi nadi....................................................................



Irama.................................................................................................



Kelainan bunyi jantung.......................................................



Keterangan :..............................................................................

Abdomen 

Perineum/ vulva………………………………………



Vesika Urinaria……………………………………



Striae……………………………………………………………



Lainnya…………………………………………………………

Genital 

Keputihan……………………………………………………………



Pap Smear……………………………………………



Lainnya………………………….………………………………

Ekstrimitas i.

Turgor kulit

ii.

Warna kulit

iii.

Kesulitan dalam pergerakkan

iv.

Lainnya…………………………………………………………….. C.

DATA PENUNJANG



Laboratorium…………………………………………………………….



USG……………………………………………………………...

D. Terapi yang didapat

E.

DATA TAMBAHAN

………………………………………………………………………………………… …….

Surabaya,…… ……………. Pemeriksa

(…………………….)