Askpe Hidro Eatas Fix.docx

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES) MUHAMMADIYAH MANADO PROGRAM STUDI PROFESI NERS Alamat : Jl. Sasuit Tubun No. 9. Kel. Istiqlal Kec. Wenang. ManadoSulawesi Utara Telp : 0431 – 850372 HP : 085240134436 / Fax : 0431 – 870358 E-mail : [email protected] Asuhan keperawatan Pada pasien dengan Bronchopneumonia Diruangan E ATAS RSUP Prof.Dr,R.D.Kandou Manado I.

Biodata A. IdentitasKlien 1. Nama/Nama panggilan

:

By. K.M.W

2. Tempat tanggal lahir/usia

:

Manado, 16 Maret 2015

3. Jenis kelamin

:

perempuan

4. A g a m a

:

Islam

5. Pendidikan

:

-

6. A l a m a t

:

Komo Luar Lingk III

7. Tanggal masuk

:

24-03-2019

8. Tangal pengkajian

:

25-03-2019

9. Diagnosa Medik

:

bronchopneumoni

10. NRM

:

B. Identitas Orang Tua 1. Ayah

:

I. Nama

:

Tn M.R.W

II. Usia

:

33 tahun

III. Pendidikan

:

SMA

IV. Pekerjaan

:

Swasta

V. Agama

:

Islam

VI. Alamat

:

Komo Luar Lingk III

I. Nama

:

Ny H.B

II. Usia

:

36 tahun

2. Ibu

III. Pendidikan

:

SMA

IV. Pekerjaan

:

IRT

V. Agama

:

Islam

VI. Alamat

:

Komo Luar Lingk III

C. IdentitasSaudaraKandung NO 1 2 II.

NAMA By Z.N.W

USIA 1 Thn 7 bln

HUBUNGAN Saudara kandung

KeluhanUtama/AlasanMasuk RS Sesak napas sejak 2 hari SMRS

III.

RiwayatSekarang A. Riwayat Kesehatan Sekarang Saat dikaji Ibu klien mengatakan anaknya sesak dan ada batuk B. Riwayat Kesehatan Lalu (Khusus untuk anak usia 0 – 5 tahun) a. Prenatal care 1) Pemeriksaan kehamilan sebanyak 8 kali 2) Ibu klien mengatakan bahwa keluhan selama hamil adalah muntah-muntah 3) Tidak ada riwayat terkena sinar x dan terapi obat. 4) Kenaikan BB selama hamil : 4 Kg b. Imunisasi TT : 2 kali, c. Natal 1) Tempat melahirkan di klinik 2) Jenis persalinan spontan 3) Penolong persalinan Bidan d.

Post natal

C. RiwayatKesehatanKeluarga -

Penyakit anggota keluarga : Tidak Ada

Genogram

Keterangan : = laki-laki

= Perempuan

= Hub perkawinan

= klien IV.

Riwayat Imunisasi No

1.

V.

JenisImunisasi

2 kali 2 kali

Reaksi Setelah Pemberian Menangis,setelah 2 minggu terjadi pembengkakan merah di tempat penyuntikan Menangis, panas -

1 kali

Menangis

Waktu Pemberian

BCG

1 kali

2. DPT (I, II, III) 3. Polio (I, II, III, IV) 4. Campak 5. Hepatitis RiwayatNutrisi A. Pemberian ASI

1. Pertama kali disusui : Saat dilahirkan 2. Cara pemberian VI.

VII.

: setiap kali menangis

RiwayatPsikososial -

Apakah anak tinggal di : Rumah sendiri

-

Lingkungan berada di : Kota

-

Hubungan antar anggota keluarga : Harmonis

-

Pengasuh anak : Orang Tua Riwayat Spiritual -

Support system dalam keluarga

: Kesembuhan atas anaknya

-

Kegiatan keagamaan

: ibadah di masjid

VIII.

Reaksi Hospotalisasi A. Pemahamankeluargatentangsakitdanrawatinap -

Mengapa ibu membawa anaknya ke RS : Sesak napas

-

Apakah dokter menceritakan tentang kondisi anak : Dokter menjelaskan tentang penyakit anak

IX.

Bagaimana perasaan orang tua saat ini : khawatir

PemeriksaanFisik A. Keadaan Umum klien II. Tanda-tanda vital :

-

Suhu

:

-

Nadi

:

-

Respirasi

:

-

Tekanan Darah

:

III. Antropometri :

-

Tinggi badan

:

120 cm

-

Berat badan

:

12 kg

-

Lingkar kepala

:

cm

IV. Sistem Pernafasan

1. Hidung : Simetris, tidak terjadi pernafasan cuping hidung, Terdapat sekret 2. Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar 3. Dada : Bentuk dada : seperti burung (pigeon chest ) sternum menonjol V. Sistem Cardio Vaskuler

1. Conjungtiva anemia : (-), bibirpucat/cyanosis (-), artericarotis : Kuat 2. Capillary refilling time : <2 Detik VI. Sistem Pencernaan

1. Sklera : Ikterus (-), Bibir : lembab 2. Mulut : stomatis, kemampuanmenelan : baik VII. Sistem Indra

1. Mata

-

Lapang pandang baik

2. Hidung -

Penciuman Baik

3. Telinga -

Keadaan daun telinga : bersih (+), serumen (-)

-

Fungsi pendengaran : Baik

VIII. Sistem Indra

1. Fungsi Cerebral a. Status mental : orientasi baik b. Kesadaran : eyes 4: motorik : 6 verbal : 5dengan GCS 15 Composmentis X.

Test Diagnostik :Laboratorium

Parameter HEMATOLOGI Leukosit Eritrosit Hemoglobin Hematokrit Trombosit MCH MCHC MCV KIMIA KLINIK SGOT SGPT Ureum Darah Kreatinin Darah Gula Darah Sewaktu Klorida Darah Kalium Darah Natrium Darah

-

Nilai rujukan

Satuan

Hasil

4000-10000 4.70- 6.10 11.5-16.5 37.0-47.0 150-450 27.0-35.0 30.0-40.0 80.0-100.0

/Ul 10^6/uL g/dL % 10^3/uL Pg g/dL fL

9989 / uL 3.68 10^6/ uL 11.4 g/dL 34.4 % 335 10^3/ uL 30.0 Pg 33.2 g/dL 90.6 fL

<33 <43 10-40 05-1.5 70-125 98.0-109.0 3.50-530 135-153

U/L U/L mg/ dL mg/ dL mg/ dL meQ/ Dl meQ/ dL meQ/ dL

30 U/L 23 U/L 20 mg/ dL 0.3 mg/ dL 102 mg/ dL 96.0 meQ/ dL 4.70 meQ/ dL 121 meQ/ dL

Pemeriksaan darah : tidak ada pemeriksaan darah khusus untuk hidrosefalus Pemeriksaan Radiologi: X-FOTO KEPALA CT SCAN KEPALA

XI.

Terapi saat ini (ditulis dengan rinci)

XII.

-

Ivfd sol D5 ½ Ns

-

Cefotaxime injeksi 3 x 600 gram

-

Gentamicine injeksi 1 x 60 gram

-

Dexamethasone injeksi 3 x 2 gram

ANALISA DATA NO

DATA DS:

1 -

-

ibu klien mengatakan anaknyademam DO: wajah klien tampak sakit - suhu tubuh klien 38,00c N: 134x/men it RR: 24x/menit

ETIOLOGI hydrocephalus

Hipertermi

Peningkatanjumlahcairanserebrospinal Pembesaranrelatifkepala Kesulitanbergerak Penekanan total Gangguanintegritaskulit

DS:

2 -

-

MASALAH

ibu klien hydrocephalus mengatakan sebelum masuk Peningkatanjumlahcairanserebrospinal rumah sakit klien Otaksemakintertekankebagianbawahpadabatango mengalami kejang disertai tak demam DO: Hipotalamussemakintertekan anak tampaksakit, wajah tampak Kejang tegang,

Resikoceder a

Resikocedera 3

DS :

Kelainan konginetal

Ibu klien mengatakan bila merubah posisi tidur anaknya harus dibantu.

Pembesaran relatif kepala

DO :  Tampak pergerakan lambat.

Hambatan mobilitas fisik

Kesulitan bergerak

Hambatan mobilitas fisik

 Tampak keterbatasan kemampuan melakukan keterampilan motorik kasar dan halus.  Keterbatasan rentang pergerakan sendi. Klien tampak kesulitan membolakbalik posisi XIII.

Diagnosa Keperawatan 1. Hipertermi berhubungan dengan demam 2. Resiko cedera berhubungan dengan kejang 3. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan keterlambatan tumbuh kembang serta penurunan kekuatan dan massa otot.

XIV.

Intervensi Keperawatan No Diagnosa 1 hipertermi Nanda: Domain: 11 keamanan /perlindungan Kelas: 6 termoregulasi Definisi: peningkatan suhu tubuh diatas kisaran normal Batas karakteristik: Konvulsi Kulit kemerahan Peningkatan suhu tubuh diatas kisaran normal Faktor yang berhubungan: Lingkungan - Anastesia - Penurunan respirasi - Deidrasi - penyakit 2.

Resiko cedera

NOC - Thermoregulation - Thermoregulatio: neonate Kriteria hasil - Suhu tubuh dalam rentag normal - Nadi dan RR dalam rentang normal

Risk control Kriteria hasil Nanda: cedera resiko - klien terbebas dari Domain: 11 cedera keamanan/perlindungan - menggunakan Kelas: 2 cedera fisik fasilitas kesehatan Definisi: beresiko yang ada mengalami cedera sebagai - mampu mengenali akibat dari kondisi perubahan status lingkungan yang kesehatan berinteraksi dengan sumber-suber adaptfif dan pertahan idividu

NIC Temperature regulation - Monitor suhu sesring mungkin - Monitor IWL - Monitor warna dan suhu kulit - Monitor tekanan darah, nadi dan RR - Berikan antipiretik - Berikan pengobatan untuk mengatasi penyebab demam - Kolaborasi dalam pemberian intravena

Manajemen lingkungan - sediakan lingkungan yang aman untuk pasien - identifikasi kebutuhan keamanan pasien,sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan riwayat penyakit terdahulu pasien

-

3.

Hambatan mobilotas

Joint movement : active

fisik keterlambatan

Mobility level

tumbuh kembang serta penurunan

-

Kriteria Hasil:

kekuatan dan massa

-

otot.

-

-

-

XV.

membatasi pengunjung - menganjurkan keluarga untuk menemani pasien - memindahkan barang-barang yang dapat membahayakn Exercise therapy : ambulation

klien meningkat dalam aktivitas fisik mengerti tujuan dari peningkatan mobilitas memverbalisasikan perasaan dalam meningkatkan kekuatan dan kemampuan berpindah memperagakan penggunaan alat bantu untuk mobilitas

-

-

monitoring vital sign sebelum/sesudah latihan dan lihat respon pasien saat latihan konsultasikan dengan terapi fisik tentang rencana ambulasi sesuai dengan kebutuhan dampingi dan bantu pasien saat mobilisasi dan bantu penuhi kebutuhan ADLs pasien

IMPLEMENTASI Diagnosa 1. Hipertermi berhubunga

Tanggal/Jam 26 januari 2017 14.00

Implementasi

-

n dengan kenaikan

mengobservasi KU pasien KU: tampak sakit

suhu tubuh 16.00

-

Mengontrol SB pasien Sb : 38,00c

Evaluasi S: orang tua mengatakan anaknya demam O: KU: Tampak sakit SB: 37,90c N: 134x/menit R: 24x/menit

A: hipertermi 16.30

17.00

Resiko cedera berhubungan dengan kejang

Hambatan mobilotas fisik keterlambatan tumbuh kembang serta penurunan kekuatan dan massa otot.

-

-

Anjurkan ibu kompres hangat Observasi TTV Sb: 37,90c RR:24x/menit N: 130x/menit

11 januari 2017

S: -

20.00

-

mengobservasi Ku pasien KU: Tampak sakit

21.30

-

melayani terapi terapo paracetamol ½ cth anjurkan keluarga membarikan kompres hangat

21.40

-

02.00

-

O: KU: Tampak sakit SB: 38,00c N: 135x/menit R: 53x/menit A: resiko cedera P: lanjutkan intervensi

melayani terapi colistin 3x225000

13 januari 2017 08.00

P: Lanjutkan intervensi

S: -

mengobservasi KU: Pasien KU: tampak sakit

O: KU: Tampak sakit SB: 38,00c N: 135x/menit R: 53x/menit

A: Masalah belum

teratasi P: lanjutkan intervensi

XVI.

CATATAN PERKEMBANGAN Perawatan hari ke 2 No Jam Implementasi DX 1. 14.00 - mengobservasi KU pasien KU: tampak sakit 15.00

-

19.00

-

Mengontrol SB pasien Sb : 37,90c

Observasi TTV Sb: 37,90c RR:24x/menit N: 130x/menit

2.

Evaluasi S: O: KU: Tampak sakit SB: 37,90c N: 134x/menit R: 24x/menit A: Masalah belum teratasi P: Lanjutkan intervensi S: -

14.00

-

Edukasi pada keluarga pasien mengenai pertolongan pertama pada kejang: keluarga dianjurkan untuk tidak memeluk klien saat terjadi kejang

-

O: KU: Tampak sakit SB: 38,00c N: 135x/menit R: 53x/menit A: maslah belum teratasi

18.00 P: lanjutkan intervensi 3.

16.00

-

Monitoring pengelolaan obat-obat sesuai dengan waktu yang diberikan

S: O: KU: Tampak sakit SB: 38,00c N: 135x/menit

R: 53x/menit A: maslah belum teratasi P: lanjutkan intervensi

Perawatan hari ke 3 No Jam DX 1. 20.00 -

2.

22.00

-

23.00

-

Implementasi mengobservasi KU pasien KU: tampak sakit Mengontrol SB pasien Sb : 38,00c

Anjurkan ibu kompres hangat 07.00 - Observasi TTV Sb: 38,90c RR:24x/menit N: 133x/menit 20.00 - melayani terapi terapo paracetamol ½ cth

23.30

-

melayani terapi colistin 3x225000

Evaluasi S: orang tua mengatakan anaknya demam O: KU: Tampak sakit SB: 38,00c N: 134x/menit R: 24x/menit A: masalah belum teratasi P: Lanjutkan intervensi

S: O: KU: Tampak sakit SB: 38,00c N: 135x/menit R: 53x/menit A: maslah belum teratasi P: lanjutkan intervensi

3.

20.00

-

menjaga penghalang tempat tidur tetap dinaikan: klien tetap berada di dalam

S: O: KU: Tampak sakit SB: 38,00c

pembatas tempat tidur

N: 135x/menit R: 53x/menit A: maslah belum teratasi P: lanjutkan intervensi

Perawatan hari ke 4 No DX 1.

Jam 08.00

Implementasi -

mengobservasi KU pasien KU: tampak sakit

-

Observasi TTV Sb: 37,90c RR:24x/menit N: 130x/menit

Evaluasi S: O: KU: Tampak sakit SB: 37,90c N: 130x/menit R: 50x/menit A: hipertermi P: Lanjutkan intervensi

2. 09.00

-

menjaga penghalang tempat tidur tetap dinaikan: klien tetap berada di dalam pembatas tempat tidur

S: O: KU: Tampak sakit SB: 38,00c N: 130x/menit R: 50x/menit A: maslah belum teratasi P: lanjutkan intervensi

3.

12.00

-

layani obat paracetamol sirup

S: O: KU: Tampak sakit SB: 38,00c N: 135x/menit R: 50x/menit

A: maslah belum teratasi P: lanjutkan intervensi

Perawatan hari ke 5 No Jam DX 1. 08.00

12.00

Implementasi -

mengobservasi KU pasien KU: tampak sakit

-

Observasi TTV Sb: 37,90c RR:24x/menit N: 133x/menit

Evaluasi S: O: KU: Tampak sakit SB: 36,00c N: 134x/menit R: 24x/menit A: masalah belu teratasi P: Lanjutkan intervensi

2.

09.00

S: -

Anjurkan keluarga pasien untuk menjaga kebersihan: tidak menaruh barang-barang di atas tempat tidur

O: KU: Tampak sakit SB: 36,00c N: 135x/menit R: 53x/menit A: maslah belum teratasi P: lanjutkan intervensi

3.

S: O: KU: Tampak sakit SB: 36,00c N: 135x/menit R: 53x/menit A: maslah belum teratasi

P: lanjutkan intervensi