Format Pengkajian Afifah.docx

FORMAT PENGKAJIAN Tanggal Pengkajian

: 11 Maret 2018

Ruangan

: Seruni

Diagnosa Medis

: Struma (Gondok)

Tanggal Masuk

: 7 Maret 2018

Nomor Reg

: 190827635

A. IDENTITAS KLIEN Nama Klien Jenis Kelamin Usia Status Pernikahan Agama Suku Pendidikan Terakhir Bahasa Yang Digunakan Pekerjaan Alamat

: Ny. A : Perempuan : 49 tahun : Menikah : Islam : Rejang : SMP : Bahasa Rejang : wiraswasta : Gunung Agung, Arga Makmur

B. RIWAYAT KESEHATAN I. RIWAYAT KESEHATAN a. Keluhan Utama

: Benjolan di leher dialami sejak + 29 tahun yang lalu. Awalnya benjolan muncul sebesar kelereng lama kelamaan membesar

hingga

saat

dilakukan

pemeriksaan benjolan berukuran + 9 x 8 cm. b. Riwayat Kesehatan Sekarang

: Benjolan tidak disertai nyeri, hiperemis tidak ada, konsistensi kenyal, mudah digerakkan.

c. Riwayat Kesehatan Lalu

: Pasien sebelumnya sudah berobat ke dokter ahli bedah dan diberikan obat minum, pasien juga disarankan untuk dilakukan operasi tapi pasien menolak dengan alasan keuangan.

Nafsu makan biasa, buang air besar dan buang air kecil biasa. d. Riwayat Kesehatan Keluarga : Pasien tidak ada penyakit keturunan. e. Riwayat Kebiasaan Sehari-hari : 1. Nutrisi Di Rumah : Pasien makan 3X sehari, jumlah minum 7-8 gelas sehari, Di RS : Pasien makan 3X menghabiskan seluruh porsi makan yang disediakan, jumlah minum 5-6 gelas sehari. 2. Eliminasi ( BAB , BAK ) Di Rumah : Pasien BAB 2 kali sehari pagi dan malam sebelum tidur berwarna kuning sedikit kecoklatan, dan tidak ada keluhan saat BAB. Pasien BAK 4 kali sehari berwarna kuning lembut Di RS

yang bening tidak ada keluhan saat berkemih. : Pasien BAB 1 kali sehari tidak teratur. BAK 3 kali sehari kuning lembut yang bening dan tidak ada keluhan saat

berkemih. 3. Personal Hygiene Di Rumah : Pasien mandi 2 kali sehari pagi dan sore, mencuci rambut 1 kali sehari dan Menggosok gigi 2 kali sehari. Di RS : Pasien mandi 1 kali sehari di sore hari, mencuci rambut 1 kali 2 sehari dan Menggosok gigi 2 kali sehari. 4. Aktivitas Di Rumah : Aktivitas sehari hari dilakukan sendiri. Di RS : Aktivitas di rumah sakit dilakuka sendiri dan dibantu keluarga 5. Istirahat Di Rumah : pasien tidur dirumah 6 - 7 jam / hari. Di RS : pasien dirumah sakit tidur 7 – 8 / hari. f. Genogram

Keterangan : Perempuan : Perempuan Sudah Meninggal : Laki - Laki : Laki – Laki Sudah Meninggal : Pasien C. RIWAYAT PSIKOSOSIAL dan SPIRITUAL 1. Psikologi, Pasien mangatakan cemas dengan kondisi yang dialaminya. 2. Sosial ekonomi, pasien berasal dari keluarag yang kurang bercukupan. 3. Spiritual, Pasien mengatakan belum terbiasa beribadah dengan baik.

D. PEMERIKSAAN FISIK 1. 2. 3. 4. 5.

Keadaan Umum : Normal Tingkat Kesadaran : Pasien Sadar/ kesadaran pasien normal Ekspresi : Normal Penampilan : Terlihat Rapi TTV TD : 110/60 mmHg Nadi : 70 kali/ menit Respirasi : 19 kali/ menit Suhu : 38oC

6. Head To Toe a. Kepala Jumlah rambut banyak, distribusi merata, tekstur halus, ada ketombe sedikit, kontur kepala normal, tidak ada lesi dan ada nyeri tekan. b. Wajah Wajah simetris, ekspresi wajah terlihat lemas, warna kulit sawo matang, tidak ada lesi. c. Mata Konjungtiva anemis, sklera putih, bolamata simetris, pergerakan bolamata normal, ketajaman bola mata baik. d. Telinga Tidak ada lesi, terdapat sedikit serumen, pendengaran normal, membran timpani utuh. e. Hidung Lubang simetris, tidak ada pernapasan cuping hidung, tidak terdapat nyeri tekan pada area ke empat sinus. f. Mulut Mukosa bibir kering, tidak ada caries, tidak terdapat peradangan pada tonsil. g. Leher Trakea letak tengah, pembesaran KGB (-), benjolan ukuran + 9 x 8 cm konsistensi kenyal, hiperemis (-), nyeri tekan (-). h. Dada dan Paru Bentuk dada normo chest, terdapat retraksi, tidak ada hematom dan fraktur iga, bunyi jantung 1 lebih terdengar lebih dari bunyi jantung 2, tidak ada suara tambahan i. Abdomen Simetris, warna kulit lebih terang dari kulit lain nya, bising usus terdengar 24X/menit, tidak ada pembengkakan limfa dan ginjal, tidak ada nyeri tekan dibagian kandung kemih dan lambung hiper timpani. j. Ekstremitas Warna kulit pucat, lembab, turgor tidak baik, terdapat edema, kapilarirefil > 3 detik. k. Dada Posterior dan Punggung

Postur tulang belakang normal tidak ada penyimpangan, tidak nyeri pada ginjal. l. Anus Tidak ada scar, tidak kemerahan, terdapat lesi, tidak ada jamur, terdapat pembengkakan. m. Genetalia Distribusi rambut merata, struktur luar simetris, warna sedikit kemerahan, bau khas. E. PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Urine - Warna : Kuning lembut - Kejernihan : Bening - PH : 7,0 2. Pemeriksaan laboratorium tanggal 8 Maret 2018 a. Leukosit : 9900/mm GDS 82 mg/dL SGOT 46 U/L b. Eritrosit 4,94 x 106 / mm c. Ureum 31 mg/dL SGPT 49 U/L Hb 11,8 g/dL Kreatinin 1,2 mg/dL Natrium 151 mmol/L d. Hematokrit 36,7 mm e. Albumin 3,3 mg/dL Kalium 3,15 mmol/L f. Trombosit 309.000 mm g. Klorida 100,6 mmol/L h. EKG Kesan: Dalam batas normal 3. Foto thorax a. Kesimpulan: Massa daerah leher (Struma?) b. Hasil immunoassay (endokrin) TSHs 0,98 µIU/L FT4 1,07 ng/dL FT3 218 pg/mL c. Diagnosis struma uninodosa non toksik d. Terapi rencana tiroidektomi 4. Follow up a. Tanggal 8 Maret 2018 S

: benjolan di leher

O

: T: 120/60 mmHg, N: 70 x/m, R: 20 x/m, S: 36,6 ◦C

A

: Struma uninodosa non toksik

P

: Rencana tiroidektomi tunggu jadwal

b. Tanggal 9 Maret 2018 S

: benjolan di leher

O

: T: 120/80 mmHg, N: 84 x/m, R: 20 x/m, S: 36,6 ◦C

A

: Struma uninodosa non toksik

P

: Pemeriksaan laboratorium lengkap, EKG, Foto thorax

c. Tanggal 10 Maret 2018 S

: benjolan di leher

O

: T: 110/80 mmHg, N: 80 x/m, R: 20 x/m, S: 36,8 ◦C

A

: Struma uninodosa non toksik