Estado Confusional Agudo

Dr. Agustín Torres Cid de León Psiquiatra con posgrado en Psicogeriatría Hospital Español Sala 19 Oncología

Un síndrome confuso  Delirium (DSM-IV-APA)  Estado confusional agudo  Psicosis de UCI  Síndrome de UCI  Encefalopatía  Falla cerebral aguda (orgánica)

Critical Care 2008, 12(Suppl 3):S3 (doi:10.1186/cc6149

Delirio vs delirium  Idea o una creencia con una persistencia o    

fuerza inusual. Independientemente de lo improbable que sean las cosas lo acepta sin casi cuestionárselo. Contradecir su creencia puede reaccionar con irritabilidad La idea ocupa una gran parte del tiempo del paciente Conduce a comportamientos anormales y fuera de lugar

Definición ECA/Delirium El delirium es un síndrome mental orgánico de inicio agudo, caracterizado por un déficit global en el funcionamiento cognoscitivo, una reducción en el nivel de conciencia, anormalidades en la atención, incremento o disminución en actividad psicomotora y con alteración en ciclo sueño vigilia Lipowski, ZJ.: Psychosomatic medicine and Liason Psychiatry, New York 1985

CIE-10 OMS Trastornos orgánico de las funciones mentales superiores que de manera aguda, transitoria y global producen alteración del nivel de conciencia. Es sinónimo de estado confusional agudo (del CIE-9), al cual sustituye. El delírium es consecuencia de una alteración cerebral primaria o secundaria a una enfermedad sistémica, que puede incluir el efecto de sustancias como fármacos o tóxicos

DSM-IV-TR (Delirium) 1. 2.

3. 4.

Alteración de la conciencia (centrar, mantener o dirigir la atención) Cambio en las funciones cognoscitivas o alteración perceptiva que no se explica por demencia previa o en desarrollo Corto periodo de tiempo (horas, días), fluctuar a lo largo del día Demostración de que la alteración es un efecto farmacológico directo de una enfermedad DSM-IV-TR APA 2000

Generalidades del delirium

 No se detecta cerca del 32% al 67% de    

los casos (Bersein 1988, Inouye 1990) Incrementa morbilidad y mortalidad (1065%) Implica costos elevados y aumento de estancia en hospitales Acelera el asilamiento Es detectable y tratable

Cooffey CE, Cummings JL. Textbook of geriatric neuropsychiatry, APA, 2000

Prevalencia

Tipos de delirium/ECA HIPERACTIVO

MIXTO

HIPOACTIVO

Aspectos históricos del ECA  Hipocrates (460-366 BC) Mania, melancolia,

frenitis, Celso.  George Engel y John Romano (1940-1950)  Correlación clínica, psicológica y EEG  Trastorno de conciencia  Disminución del metabolismo cerebral  Afecta a memoria, atención y concentración  Alteración de conducta

Lipowski ZJ. : Delirium: Acute Confusional States, Oxford, 199o

Aspectos históricos del ECA  Itily y Frank (1960)

 Delirium experimental  Inducido por anticolinérgicos  Papel de los neurotransmisores  Acetilcolina y adrenalina

Lipowski ZJ. : Delirium: Acute Confusional States, Oxford, 199o

Aspectos históricos del ECA

 Zbigniew Jarzy Lipowski (1962-fecha)

 Realiza primera monografía sobre el tema  Propone criterios diagnósticos específicos  Se emplena los citerios para el DSM-III y el DSM-III-R

Lipowski ZJ. : Delirium: Acute Confusional States, Oxford, 199o

Fisiopatología 1. Neurotransmisores 2. Inflamatoria 3. Estrés fisiológico 4. Señal celular 5. Deprivación de oxígeno 6. Alteración sueño-vigilia 7. ¿Genética? Trzepacz PT: Is there a final common neural pathway in delirium? Focus on acetylcholine and dopamine. Semin Clin Neuropsychiatry 2000; 5(2):132-148.

1. Neurotransmisores

Déficit acetilcolina (antagonistas) Exceso de Dopamina (agonistas) Mejoría con: Antagonistas a Da Inhibidores a la colinesterasa

Características clínicas Delirium, depresión, demencia Característica s

Delirium

Depresión

Demencia

Inicio

Abrupto

Variable

Insidioso

Síntomas

Conciencia alt.

Anheodnia

Alt memoria

Evolución

Fluctuante

Persistente

Progresiva

AHF

Irrelevantes

Puede haber

Puede haber

Memoria

Pobre registro

Inconsistente

Alte reciente

Quejas

No hay

Si hay

Variable

Lenguaje

Disgrafia

Elentecido

Anomia

Ánimo

Lábil

Deprimido

Variable

Cassem NH en Manual de Psiquiatría en hospitales generales, 1995 .

Causas de delirium  Metabólicas  Infecciosas  Toxicidad por fármacos  Abstinencia de alcohol u otras

sustancias  Lesión del sistema nervioso central  Multifactorial

Cooffey CE, Cummings JL. Textbook of geriatric neuropsychiatry, APA, 2000

Causas de delirium Metabólicas o endocrinológicas  Anormalidad electrolítica (Na,K,Ca,Mg)  Hiperglicemia o hipoglucemia  Hipoxia o hipercapnia  Trastorno tiroideo  Fiebre Cooffey CE, Cummings JL. Textbook of geriatric neuropsychiatry, APA, 2000

Causas de delirium Infección  Sepsis  Neumonía  Infección de tracto urinario  Infección de vías respiratorias

Cooffey CE, Cummings JL. Textbook of geriatric neuropsychiatry, APA, 2000

Causas de delirium Toxicidad a fármacos  Anticolinérgicos  Medicamentos psicoactivos con actividad anticolinérgica  Litio  Terapia electroconvulsiva  Esteroides  Abstinencia a sustancias (alcohol) Cooffey CE, Cummings JL. Textbook of geriatric neuropsychiatry, APA, 2000

Niveles anticolinérgicos en medicamentos más prescritos (ng/mL eq. atropina) Medicamento

Nivel anticolinérgico

Furosemide

0.22

Digoxina

0.25

Ranitidina

0.22

Captopril

0.02

Teofilina

0.44

Cimetidina

0.86

Prednisolona

0.55

Dipiridamol

0.11

Warfarina

0.12

Cooffey CE, Cummings JL. Textbook of geriatric neuropsychiatry, APA, 2000

Causas de delirium Lesión del sistema nervioso central  Estado posictal  Aumento de presión intracraneal  Traumatismo craneal  Encefalitis , meningitis  vasculitis

Cooffey CE, Cummings JL. Textbook of geriatric neuropsychiatry, APA, 2000

Factores de riesgo para delirium Francis et al (1990)

 Encontró un aumento del 60% de riesgo en pacientes

hospitalizados

 Hipotermia, severidad de la enfermedad  Demencia, fiebre, azoemia  Uso de medicamentos psicoactivos

Schor et al (hospitalizados) (1992)      

Déficit cognitivo previo Más de 80 años Fractura al momento de admisión Infección Sexo masculino Haber recibido analgésico o antipsicótico

Cooffey CE, Cummings JL. Textbook of geriatric neuropsychiatry, APA, 2000

Factores de riesgo para delirium

Inouye et al (1996,1998) incorpora 5 factores independientes para predecir delirium     

Contención física Desnutrición Más de 3 medicamentos (hospital) Uso de sonda vesical Evento iatrogénico

 Riesgo: 3% sin FR; de 20% con 2 o > FR; 59%

con 3 o > FR

Cooffey CE, Cummings JL. Textbook of geriatric neuropsychiatry, APA, 2000

Factores de riesgo para delirium  Edad y delirium

 Demencia y delirium  Toxicidad a medicamentos  Efecto anticolinérgico

Cooffey CE, Cummings JL. Textbook of geriatric neuropsychiatry, APA, 2000

Factores de riesgo para delirium Edad

 El más consistente factor de risego  Enfermedad cerebral  Reducción en capacidad de homeostasis  Déficit visula y auditivo  Reducción de resistencia a enfermedades  Psicosociales:

 Pérdida de sueño, estrés psicosocial

Cooffey CE, Cummings JL. Textbook of geriatric neuropsychiatry, APA, 2000

Factores de riesgo para delirium Demencia y delirium

 Déficit cognoscitivo preexistente (Inouye

1998)  Hospitalizados  < 55 años 9.1%  > 88 años 31%  Demencia 41% lo presentaron, < recuperación  Mayor incidencia de EVC  Solamente 17.7 % remiteron (Levkoff 1996) a 6

meses Cooffey CE, Cummings JL. Textbook of geriatric neuropsychiatry, APA, 2000

Factores de riesgo para delirium Toxicidad a fármacos

 1) Cambios en metabolismo por edad  2) Polifarmacia  3) Poco conocimiento acerca de interacciones

farmacológicas  4) regimen complejo, difícil de seguir por el paciente  5) Disminución en neurotransmisores

Cooffey CE, Cummings JL. Textbook of geriatric neuropsychiatry, APA, 2000

Factores de riesgo para delirium Efectos anticolinérgicos

 Efecto acumulado > riesgo  Los neurotransmisores colinérgicos

declinan con la edad (enfermedad de Alzheimer)  Se conocen más de 600 medicamentos con este efecto  El riesgo aumenta en los que reciben más de 4 medicamentos Cooffey CE, Cummings JL. Textbook of geriatric neuropsychiatry, APA, 2000

Cuadro clínico del delirium Fase prodómica (horas o días)  Dificultad en concentración  Trastornos de animo  Hipersensibilidad a estímulos sensoriales  Distorsiones percepctuales  Alteración en ciclo sueño-vigilia  Evasivo, no coopera  Reacción catastrófica Cooffey CE, Cummings JL. Textbook of geriatric neuropsychiatry, APA, 2000

Cuadro clínico del delirium

Fallas en atención y concentración

 Disminución de percepción del ambiente  Desorientación en tiempo y lugar  Disminución en capacidad para enfocar y    

mantener atención Desorganización del pensamiento (incoherente) Lenguaje improvisado Comprometido el pensamiento lógico Dan respuestas irrelevantes

Cooffey CE, Cummings JL. Textbook of geriatric neuropsychiatry, APA, 2000

Cuadro clínico del delirium Trastorno de la conciencia  Déficit en atención (sentado en cama con ojos     

abiertos) Síndrome de la puesta de sol Mantiene lucidez por intervalos No puede aprender nueva información No puede resolver problemas No puede realizar actividades dirigidas a un objetivo Cooffey CE, Cummings JL. Textbook of geriatric neuropsychiatry, APA, 2000

Cuadro clínico del delirium Pensamiento

 Si es leve presentan lentitud  Severo: deterioro en capacidad de juicio,

pensamiento abstracto y pensamiento lógico, incoherente y desorganizado  Pierde capacidad para distinguir mundo externo del interno. Presenta falas interpretaciones  Puede evolucionar a delirios especialmente persecutorios Lindesay J, MacDonald A, Starke I.: Delirium in the elderly. Oxford, 1990

Cuadro clínico del delirium Memoria  Se altera el registro, retención y recuerdo  Incapacidad para aprender nueva información  Periodo de amensia  Raramente se afecta memoria remota  Tendencia a desconcer lo familiar

Lindesay J, MacDonald A, Starke I.: Delirium in the elderly. Oxford, 1990

Cuadro clínico del delirium Percepción  Alucinaciones (modalidades sensoriales),    

dramáticas y vívidas. (90%) Más comúnes auditivas y visuales Ilusiones como resultado de mala interpretación del entorno Alteración en imagen corporal Se pueden presentar por la noche

Lindesay J, MacDonald A, Starke I.: Delirium in the elderly. Oxford, 1990

Cuadro clínico del delirium Conducta psicomotora  Hipoactivo  Reducción espontánea de actividad  Elentecimiento en lenguaje, perseveración  Puede confundirse como resultado directo de una

enfermedad  Hiperactivo  Hiperalerta. Trastornos en el animo  Inquietud hasta agresividad  Riesgo de cansarse, caerse o lesionarse la cabeza

Lindesay J, MacDonald A, Starke I.: Delirium in the elderly. Oxford, 1990

Cuadro clínico del delirium Emoción  Cambios en el afecto  Poca respuesta afectiva  Temerosos , deprimidos o enojados  Llanto prominente  El miedo es el afecto predominante

Lindesay J, MacDonald A, Starke I.: Delirium in the elderly. Oxford, 1990

Cuadro clínico del delirium Signos físicos  Pupilas dilatadas, taquicardia, boca seca  Síntomas neurológicos:  Temblor  Mioclonos  Ataxia  Movimientos coreiformes  Disartria, dispraxia

Lindesay J, MacDonald A, Starke I.: Delirium in the elderly. Oxford, 1990

Manejo del delirium  Identificar la causa  Proveer un ambiente apropiado  Visitas medicas y familiares cortas y frecuntes  Fuentes de orientación ayudan al paciente  Explicar procedimientos y razón del tratamiento  Movilizar al paciente de medio ambiente

estresante  Limitar número de familiares

Cooffey CE, Cummings JL. Textbook of geriatric neuropsychiatry, APA, 2000

1. Cambio en el estado mental o fluctuación de éste. 2. Inatención. 3. Pensamiento desorganizado. 4. Nivel de conciencia alterado.

Manejo del ECA/delirium

Manejo del delirium  A. Intervención farmacológica y sujeción  1. Evitar sujetarlo. Considerar alternativas

(solo en las noches, uso de un familiar o cuidador)  2. Dosis bajas de NLP o BZD  3. Suspender los medicamentos lo antes posible  4.Estado neurológico constantemente cuando se administran NLP y estar al pendiente de efectos extrapiramidales (SNM) Cooffey CE, Cummings JL. Textbook of geriatric neuropsychiatry, APA, 2000

Manejo del delirium  B. Aspectos psicosociales  1. Adecuada iluminación. Luz natural.  2. Evitar estimulación excesiva. Minimizar su     

respuesta a estímulos 3. Un gran calendario y reloj 4. Esfuerzo para recordarle el dí y hora 5. Familiarizar el medio ambiente 6. Lentes y aparatos auditivos si los necesita 7. Considerar decirle al paciente que esta desorientado

Cooffey CE, Cummings JL. Textbook of geriatric neuropsychiatry, APA, 2000

Manejo del delirium  Uso de haldol  Dosis de 0.5-2.0 mg IM o IV  Repetir cada 30 min a 1 hora  Uso de benzodiacepinas (lorazepam 0.5 a

1.0 mg IV si es necesario cada hora)  Uso de antipsicóticos atípicos  Olanzapina ( dosis de 5-15 mg)  Risperidona (dosis de 0.25-6 mg)

Cooffey CE, Cummings JL. Textbook of geriatric neuropsychiatry, APA, 2000

Evolución del delirium  1. Recuperación total (una semana o más)  2. Progresión a estupor o coma  3. Anormalidades cognoscitivas, afectivas o

de conducta con recuperación gradual  4. Progresión a demencia irreversible  5. Psicosis funcional

Lindesay J, MacDonald A, Starke I.: Delirium in the elderly. Oxford, 1990

Factores de riesgo  Quirúrgicos 500 pacientes (pre y pos)  Evaluación médica y cognoscitiva  Factores de riesgo asociado

 > de 70 años (RR= 3.1)  Déficit cognosc preexistente (RR= 3.1)  Mayores limitaciones funcionales (RR=1.57)  Historia previa de delirium (RR= 4.1)

Litaker D, Locala J, Franco K. Gen Hos Psychiatry,23 (2):84-89, 2001

Factores de riesgo  Etiología y pronóstico  51 ancianos (>65 a, sin FR para delirium)  Admisión hospitalaria por delirium  Pronóstico (un año)  Insitucionalizados (20%)  Muerte (10%)  Causas:  Infecciones (43%), EVC (25%)

Rankonen T, Makela H, Paanila S. Int Psychogeriatr 12 (4): 473-481, 2000

Severidad y curso  Seguimiento de pacientes a 3 meses (asilo)  Delirium durante y despues del egreso  Al ser dado de alta 72%  Al mes fue de 55% y a los 3 meses 25%  La severidad del delirium se asocio a mortalidad  Mortalidad:  Hospital 18% De 1 a 3 meses fue de 47%

Kelly KG, Zisselman M, Cutillo-Schmitter T. Am J Geriatr Psychiatry 9 (1): 72-77, 2001

Delirium y fractura de Cadera  Reducción de delirium “proactiva”  126 pacientes (>65 a), 79% mujeres  Consulta poractiva vs cuidados

“usuales”  MMSE, CAM, DSI, MDAS  Resultados  Proactiva (20/62 (32%)  Usual (32/64; (50%)

¿Genética y delirium?  Hemoglobina ß  S100B  Inflamación

Proteína S100B  Altos niveles en delirium  Grado de daño cerebral  Liberado por astrocitos (FNT, IL-1)  Demencia postdelirium asociada a daño

cerebral

n=120, 83 a.

Inflamación (IL-6, IL-8)  Cirugía de cadera  Asociación entre CTQ y delirium  Conducta de enfermedad  Mayores niveles de IL-6 Hiperactivo

APOE y ECA/Delirium  No hay evidencia suficiente para

asociar el delirium con la presencia del APOE4

Otros genes implicados