El Internist A Y Las Pandemias

Alberto Lifshitz

pandemia. (Del gr. πανδημία, reunión del pueblo). 1. f. Med. Enfermedad epidémica que se extiende a muchos países o que ataca a casi todos los individuos de una localidad o región.

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PANDEMIAS CONTEMPORÁNEAS

Pasteurización de la leche

Mortalidad

Insulina

Cirugía de corazón abierto Sulfas Vacuna antipolio

Penicilina Anti TB

Unidad coronaria Cirugía coronaria

ERA DEL AMBIENTE

1885

ERA DE LA MEDICINA

1935

ERA DE LOS ESTILOS DE VIDA

1952

Influenza A: cambios antigénicos • Cambios del tipo “drift” (aleatorio) – Están asociados con las epidemias estacionales – Aparición de nuevas cepas en respuesta a selección provocada por inmunidad colectiva – Los virus de Influenza A cambian mas frecuentemente que los virus B • Cambios del tipo “shift” (de fondo) – Están asociadas con PANDEMIAS – Origina la aparición de un nuevo virus – Población sin inmunidad

Cambios antigénicos mayores y pandemias de influenza Año

Intervalo (años)

Designación

Cambios en:

Resultado

1889

-

H3N2

-

Pandemia moderada

1918

29

H1N1

H,N

La pandemia mas severa

1957

39

H2N2

H,N

Pandemia severa

1968

11

H3N2

H

Pandemia moderada

1977

9

H1N1

H,N

Leve

1918

Fases de la pandemia de la OMS • Período interpandémicos – Fase 1. Ningún subtipo nuevo de gripe en las personas. Riesgo bajo de infección por virus circulante de influenza animal – Fase 2. Ningún subtipo nuevo de influenza en las personas. Nuevo virus circulante de influenza animal representa riesgo para las personas

•Período de alerta pandémica – Fase 3. Infección humana con el nuevo subtipo pero sin transmisión entre las personas – Fase 4. Acumulaciones pequeñas con transmisión limitada entre las personas. – Fase 5. Acumulaciones mayores pero transmisión entre las personas aún localizada

• Período pandémico - Fase 6. Pandemia: transmisión incrementada y sostenida en la población general

Número estimado de atenciones por día. Tasas del 10, 25 y 50%

700,000

600,000

500,000

400,000

300,000

200,000

100,000

IRA habituales

Tasa 10%

Tasa 25%

50 D ía

43 D ía

36 D ía

29 D ía

22 D ía

15 D ía

8 D ía

D ía

1

0

Tasa 50%

Detección y respuesta Detección

Confirmación por laboratorio

Primer caso 90

Respuesta

80 70 60

CASOS 50

Oportunidad de control

40 30 20 10

DÍA

39

37

35

33

31

29

27

25

23

21

19

17

15

13

11

9

7

5

3

1

0

Detección oportuna y respuesta Respuesta

Primer caso

Confirmación por laboratorio

90 80

Oportunidad de control

Detección

70 60

CASOS 50 40 30 20 10

Día

39

37

35

33

31

29

27

25

23

21

19

17

15

13

11

9

7

5

3

1

0

¿La Gripa Mexicana?

ALGUNAS CARACTERÍSTICAS DE LA PANDEMIA H1N1 • Se inició en México • México estaba preparado para recibir una pandemia que viniera de fuera • No predominó en los extremos de la vida • La mortalidad fue mayor en individuos jóvenes, sin morbilidad previa o asociada • Las embarazadas tienen mayor riesgo de enfermedad grave • Duda de que la vacuna contra influenza estacional haya protegido • La visión de la epidemia mexicana ha tenido matices políticos

CARACTERIZACION DE LOS CASOS INER • Neumonía severa de 3 a 7 días de evolución, con antecedentes de un contacto cercano con neumonía o infección respiratoria aguda. • Inicio súbito • Tos seca ó rinorrea hialina que se transforma en purulenta • Fiebre de 38-40ºC • Cefalea • Ataque al estado general • Disnea • Postración • Escalofríos

CARACTERIZACION DE LOS CASOS INER • • • •

Mialgias Artralgias Congestión nasal RX con infiltrados generalizados ambos pulmones miliares y basales • Inicia linfopenia y finaliza leucocitosis • DHL, CPK y TGO elevadas • 67% requirieron hospitalización

Día 4

Día 8

LA DIABETES EN EL MUNDO 300 250 200 150

Millones

100 50 0

1985

1998

2001

2025

International Diabetes Federation

SALUD PARA TODOS EN EL AÑO 2000 Alma Atta 1978

DIABETES PARA TODOS EN EL AÑO 3000 Monterrey, 2009

El hombre es el conductor de su propio destino... ...pero es también la víctima de su glucosa sanguínea.

Factor de incremento en el número de diabéticos entre 2000 y 2030 3 2.5 2 1.5 1 0.5 0

Mundial Kenya Argentina Brasil Cuba México Líbano Francia Gran Bretaña China

Prevalencia de Diabetes en “chinos”

Hombres Mujeres

China

Hong Kong

Singapur Taiwan Mauritius

18 16 14 12 10 8 6 4 2 0

%

Prevalencia de diabetes en indios Pima 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0

Indios mexicanos no Pima Indios mexicanos Pima Indios Pima EU

Conjunto de pacientes

Paciente nuevo

Paciente curado

Enfermedad aguda

Paciente nuevo

Enfermedad crónica

La epidemia de diabetes • El fracaso del éxito: – Aumento de la esperanza de vida – Aumento de la supervivencia de los diabéticos – Aumento de la capacidad reproductiva de los diabéticos

Capacidad reproductiva de los diabéticos • Más diabéticas embarazadas llegan a término • Más recién nacidos vivos (y “sanos”) de madres diabéticas • Más diabéticas alcanzan edad reproductiva • Éxito para lograr embarazos en diabéticas • Menos disfunción eréctil • Mejor tratamiento de la disfunción eréctil

Dos filosofías vitales

• Me cuido ahora para no tener problemas en el futuro • Disfruto ahora de la vida, al fin que el futuro es incierto

“EL

GOCE DE MORIR SIN PENA BIEN VALE LA PENA DE VIVIR SIN GOCE”

La comida moderada usar muy pocos remedios, buscar por todos los medios una vida sosegada. Poco vino, de humo nada, ejercicio y distracción con gente buena buen trato, en la cama poco rato y continua ocupación.

ESPECIALIZACIÓN (Reduccionismo)

DESESPECIALIZACIÓN (Holismo)

Saber cada vez más de cada vez menos

Ventanilla única Ensamblaje por un solo operario “Generalismo”

La especialidad como… • • • • • •

Campo del conocimiento Área de investigación Responsabilidad profesional División del trabajo Territorio Jerarquía, dominio, poder

INTERNISTA • Especialista… • …en enfermedades (?) de alta prevalencia… • …de adultos… • …con los recursos disponibles

“Integral” • • • • • • •

No confinada a un órgano, aparato o sistema El individuo como entidad bio-psico-social Preventivo, curativo y rehabilitatorio Diagnóstico, pronóstico y tratamiento Individuo y familia Individuo y medio laboral Atención de primer nivel, segundo y tercero

ALGUNOS PROBLEMAS ACTUALES • Cursos con calidad educativa heterogénea • Egresados con competencias heterogéneas • Insuficientes competencias éticas y de comunicación • Dificultades para la evaluación de actitudes • Falta de adaptación a los recursos existentes • No aceptación de labores asignadas correspondientes a su campo

ALGUNOS PROBLEMAS ACTUALES • Desarrollo incipiente de la investigación • Limitaciones en el control de calidad por el Consejo • Insuficiente autocrítica para definir los propios límites • Descrédito de la especialidad • Empleo como comodines y mano de obra multiusos • Insuficiente valoración social

LAS DECISIONES EN MEDICINA INTERNA

TÉC

A NIC

S

S

EC

PRONÓSTICAS

TERAPÉUTICAS

DIAGNÓSTICAS

CA I T É

AS C I ÓM N O

ER C IN

T

BR M ID U

O G S R IE

EZA T R CE

E

“GESUNDHEIT IST PFLICHT”

El cuidado de la salud es un continuo

Autocuidado puro Responsabilidad Individual

Cuidado médico puro Responsabilidad “abdicada”

El continuo

Decisiones cotidianas

Enf. Estilos Automanejo Trastornos de vida de síntomas menores crónicas

Enf. Cuidados Trauma Agudas psiquiátricos

4° NIVEL

3° NIVEL

2° NIVEL

1° NIVEL

AUTOCUIDADO

“La salud es una responsabilidad colectiva que empieza en el individuo”

Características Sociodemográficas INER vs brotes mundiales Hong Kong (n-18) %

Tailandia (n-17) %

Vietnam (n-10) %

Ho Chi Minh (n-10) %

Camboya (n-4) %

INER

Edad (años) Media Intervalo

9.5 1-60

14 2-58

13.5 5-24

19.4 6-35

22 8-28

38 9-68

Masculino no(%)

8(44)

9(53)

6(60)

3(30)

1(25)

16/21

Nc

4 2-8

3 2-4

Nc

Nc

7 1-21

1

2

1

1

1

14/17(83)

8/9(89)

6/6 (100)

3-4(7.5)

14(21)

Nc

6 3-8

4 4-7

8 5-8

3.5 1-18

No se aislaron contactos

No se aislaron contactos

No se aislaron contactos

Domiciliaria Compañeros de trabajo Amigos

Tiempo de incubación Media Intervalo No brotes

Exposición a aves enfermas 11/16(70) no(%)

Tiempo desde el inicio hasta la consulta médica Media Intervalo Positividad de contactos

3 1-7

Domiciliario s Turistas No se aislaron Compañero contactos s trabajo Avicultores

(n-21)%

Fuente: The New England Journal of Medicine 353;13 September 29, 2005 Avian Influenza A (H5N1) Infection in Humans The Writing Committee of the World Health Organization (WHO) Consultation on Human Influenza A/H5

Características Clínicas variables

Hong Kong (n-18) %

Tailandia (n-17) %

Vietnam (n-10) %

Ho Chi Minh (n-10) %

Camboya (n-4) %

(n21)%

Fiebre

94%

100

100

100

100

90.5

Cefalea

22%

Nc

Nc

10

100

71.4

Mialgias

11%

53

020

20

Nc

71.4

Diarrea

17%

41

70

Nc

50

14.3

Dolor abdominal

17%

24

Nc

Nc

50

38.1

Vomito

33%

23

Nc

10

0

1

Tos

67%

94

100

100

100

57.1

Expectoración

NC

76

50

30

Nc

NC

Dolor garganta

33%

71

0

0

25

42.9

Rinorrea hialina o purulento

58%

53

0

0

Nc

86.2

Disnea

6%

76

100

100

Nc

81

Infiltrados pulmonares

61%

100

100

100

100

100

linfopenia

61%

58

Nc

80

50

100

Nc

33

Nc

80

50

100

61%

67

83

70

Nc

100

trombocitopenia Aumento de aminotransferasas

Fuente: The New England Journal of Medicine 353;13 September 29, 2005 Avian Influenza A (H5N1) Infection in Humans The Writing Committee of the World Health Organization (WHO) Consultation on Human Influenza A/H5

INER

Características Epidemiológicas VARIABLES

Hong Kong (n-18) %

Tailandia (n-17) %

Vietnam (n-10) %

Ho Chi Minh (n-10) %

Camboya (n-4) %

INER (n21)

Insuficiencia respiratoria con ventilador

44

76

90

70

100

90

Insuficiencia cardíaca

S/D

41

S/D

0

S/D

0

Disfunción renal

22

29

10

20

S/D

0.05

Letalidad

33

71

80

80

100

3.5

µ = 23 I = 8 - 29

µ = 12 I = 9 – 30

µ =9 I = 4 -17

µ = 13 I = 4 – 21

µ =8 I = 6 -10

µ = 14 I = 8 -23

Tiempo de evolución: Inicio hasta muerte

Fuente: The New England Journal of Medicine 353;13 September 29, 2005 Avian Influenza A (H5N1) Infection in Humans The Writing Committee of the World Health Organization (WHO) Consultation on Human Influenza A/H5

PRUEBAS DIAGNÓSTICAS



Inmunoanálisis rápido. (DOT EIA)



Análisis directo por inmunofluorescencia



RT-PCR.



Análisis serológico.



Aislamiento con cultivo. (Estándar de Oro)

Pruebas de laboratorio

Influenza B Inmunofluorescencia directa

Filtros de Supervisión • Zona de Triage – Permite la detección de casos – Protege de contagio al personal, enfermos y familiares – Personal capacitado – Criterios de detección – Rutas a seguir

Gripe Española 1918-1919

COMISION COORDINADORA DE INSTITUTOS NACIONALES DE SALUD Y HOSPITALES DE ALTA ESPECIALIDAD Reporte de casos de neumonía por probable influenza A(H1N1) FECHA:

INSTITUCION

CASOS CASOS ACUMULA CONFIRMAD DOS (desde OS 17-IV-09) (ACUMULAD O desde el 17-IV-09)

DEFUNCIONES POR NEUMONÍA ATÍPICA (ACUMULADO desde el 17-IV-09)

18 de septiembre 2009

DEFUNCION PACIENTES PACIENTES PACIENTES ES INGRESAD HOSPITALIZ INTUBADO COMPROBA OS (últimas ADOS (al S (al DAS POR 24 horas) momento del momento del PCR reporte) reporte) (ACUMULAD O desde el 17-IV-09)

INER

308

86

69

23

4

29

9

INNutrición*

428

252

6

6

2

16

11

INPerinatología

4

2

0

0

0

0

0

INCardiología

3

2

2

1

0

0

0

INPsiquiatría

0

0

0

0

0

0

0

Hospital Infantil de México*

23

16

0

0

0

0

0

INRehabilitación

0

0

0

0

0

0

0

INNN

2

0

0

0

0

0

0

INCancerología

12

5

6

4

0

1

1

INPediatría

470

84

0

0

1

2

0