Estado Confusional Agudo

Estado confusional agudo

DEFINICIÓN  Estado Confusional Agudo: se refiere a un estado agudo de alteración de la consciencia que se caracteriza por la atención desordenada junto con la velocidad disminuida, la claridad y la coherencia del pensamiento.  Delirio: subtipo de estado confusional agudo, caracterizado por mayor vigilancia, hiperactividad autonómica, agitación psicomotora, temblores, alucinaciones fantasías y delirios. “Existe una condición médica subyacente”

CARACTERÍSTICAS DEL DELIRIO (DSM-V)  Alteración de la atención (disminución de la capacidad para dirigir, enfocar, mantener y cambiar la atención) y la consciencia.  En un corto período de tiempo (habitualmente en horas o días), representa un cambio desde el inicio, y tiende a fluctuar durante el curso del día.  Una perturbación adicional en la cognición (déficit de memoria, desorientación, el lenguaje, la capacidad visuoespacial, o percepción)

 Las alteraciones no se explican mejor por otro preexistente, u otros trastorno neurocognitivo establecidos o en evolución, y no se producen en el contexto de un nivel muy reducido de la consciencia, como el coma.  Existe evidencia de la historia, la exploración física o los hallazgos de laboratorio que la perturbación se debe a una condición médica, intoxicación o abstinencia de sustancias, o efectos secundarios del medicamento.

 Las características adicionales que pueden acompañar el delirio y la confusión son los siguientes: 

Trastornos psicomotores del comportamiento tales como hipoactividad, hiperactividad con un aumento de la actividad simpática, y el deterioro en la duración del sueño.



Trastornos emocionales variable, incluyendo el miedo, la depresión, euforia, o perplejidad.

EPIDEMIOLOGÍA  30% de los pacientes médicos de edad avanzada durante la hospitalización.  10% a 50%entre los pacientes quirúrgicos mayores:  Las cifras más altas se asocian con pacientes frágiles (por ejemplo fractura de cadera) o procedimientos complejos, como la cirugía cardíaca.  70% en Cuidados Intensivos.  10% en Servicio de Urgencia.

CAUSAS  Drogas y Toxinas Medicamentos (Opioides, Hipnótico-sedantes, Antipsicóticos, Relajantes musculares, Antihistamínicos)  Drogas (Alcohol, Heroína, Alucinógenos)  Estados de Deprivación (OH, Benzodiacepinas)  Efectos secundarios (Hiperamonemia por Acido Valpróico, Confusión por Quinolonas)  Venenos: -

Alcoholes atípicos (Metanol, Etilenglicol)

-

Inhalación de Tóxicos (Monóxido de Carbono, Cianida)

 Infecciones -Sepsis -Infecciones sistémicas (Respiratorias, Urinaria, Gastrointestinales etc.)

Metabólicas  Electrolitos Endocrino (Tiroides, paratiroides, páncreas, hipófisis, adrenal)  Hipercapnia

 Hiper o Hipoglicemia  Estado Hiper o HIpoosmolar  HIpoxemia  Errores del metabolismo: Porfiria, Enf Wilson, etc.  Nutricional: Wernicke (B1), Déficit Vit B12, Folatos, Niacina. Neurológicas  Infección SNC  Epilepsia (especialmente estad epiléptico no convulsivo)  Trauma  Encefalopatía Hipertensiva  Neoplasia

FISIOPATOLOGÍA  La vigilia y la atención pueden ser interrumpidas por lesiones cerebrales que afectan la Sustancia Reticular Activadora Ascendente.  La atención del medio externo se logra en las áreas no dominantes de los lóbulos parietal y frontal.  La percepción y el juicio dependen de la Función Cortical y Subcortical (ganglios basales, tálamo y formación reticular).  Déficit de Acetilcolina: -Hipoxia, hipoglucemia, y la deficiencia de tiamina disminuyen la síntesis de acetilcolina en el sistema nervioso central.

-Enf Alzheimer se caracteriza por pérdida de neuronas colinérgicas. -Medicamentos anticolinérgicos precipitan delirio.  Efecto de Citoquinas proinflamatorias: -Interleuquinas y TNF-a en sepsis, traumatismos.

Causas  Alteración de la conciencia y la cognición alterada son componentes esenciales.  La condición normalmente se desarrolla en forma aguda, durante un corto período de tiempo y tiende a fluctuar durante el curso del día (aumenta por la tarde – noche).  El trastorno es causado por una condición médica, intoxicación por sustancias o efecto secundario del medicamento.  Somnolencia, letargo, o incluso semi-comatoso en casos más avanzados de delirio.  Hipervigilancia en síndromes de deprivación de OH y Benzodiacepinas.  Trastornos de la cognición (pérdida de memoria, desorientación y dificultad con el lenguaje y el habla).  Trastornos de la Percepción (alucinaciones Visuales, Auditivas o Somatosensoriales).

Clínica:  Alteración de la conciencia y la cognición alterada son componentes esenciales.  La condición normalmente se desarrolla en forma aguda, durante un corto período de tiempo y tiende a fluctuar durante el curso del día (aumenta por la tarde – noche).  E l trastorno es causado por una condición médica, intoxicación por sustancias o efecto secundario del medicamento.  Somnolencia, letargo, o incluso semi-comatoso en casos más avanzados de delirio.  Hipervigilancia en síndromes de deprivación de OH y Benzodiacepinas.  Trastornos de la cognición (pérdida de memoria, desorientación y dificultad con el lenguaje y el habla).  Trastornos de la Percepción (alucinaciones Visuales, Auditivas o Somatosensoriales).

Demencia

¿Qué es la demencia? Es un síndrome clínico caracterizado por: el deterioro de más de un dominio cognitivo, respecto al estado previo del paciente, no justificado por la alteración del nivel de conciencia, que provoca al paciente una limitación funcional de intensidad suficiente como para interferir en sus actividades sociolaborales o familiares. • Habitualmente son cuadros progresivos e irreversibles.

¿Cuál es la causa de la demencia? Demencias degenerativas primarias:

Demencias secundarias:

• Enfermedad de Alzheimer • Demencia vascular • Demencia por cuerpos de • Fármacos y tóxicos Lewy • Metabólicas • Degeneración (hipotiroidismo) y frontotemporal carenciales (déficit de • Enfermedad de Parkinson vitamina B12) • Procesos expansivos intracraneales (tumores) • Hidrocefalia normotensiva • Infecciosas (SIDA, neurolúes, enf. Creutzfeldt-Jakob)

Demencia mixta (degenerativa y vascular) Otras demencias combinadas (enf. de Alzheimer + demencia por cuerpos de Lewy)

¿Qué síntomas tiene una demencia? Síntomas cognitivos • Trastornos de memoria, orientación, cálculo, lenguaje

• Pérdida ejecutiva: razonamiento, juicio, abstracción • Agnosias, apraxias Síntomas conductuales y psicológicos (SCPD) • Delirios, alucinaciones, errores de identificación • Agitación psicomotora, agresividad física/verbal • Reacciones catastróficas • Deambulación errática, desinhibición, quejas • Trastornos del sueño y de la alimentación • Depresión, ansiedad, apatía, cambios de carácter

Alteraciones funcionales • Dificultad para tareas cotidianas: pérdida de actividades de la vida diaria (AVD) avanzadas, instrumentales y básicas, por ese orden

¿Tiene interés diagnosticarla? ... no tienen tratamiento curativo, un diagnóstico preciso en las fases iniciales del proceso permite: • Planificar los cuidados con el paciente y la familia • Prevenir los riesgos (conducir, finanzas, extravíos...) • Acceso a los tratamientos farmacológicos y no farmacológicos

• Acceso a las ayudas (centros de día, ley de dependencia...) • Reducir los factores de riesgo o las comorbilidades asociadas que empeoren el deterioro • Intentar tratar las reversibles o quirúrgicas • Disminuir las hospitalizaciones y la medicalización excesiva

• Mejorar el respeto por la autonomía del paciente y su capacidad de decisión ante situaciones vitales (voluntades anticipadas).

¿Cuándo sospechar una posible demencia? Síntomas de alarma: • Alteración de la memoria • Empobrecimiento del lenguaje • Desorientación témporo-espacial • Pérdida de cosas • Cambios de humor y de la conducta • Cambios de la personalidad

• Pérdida de la iniciativa • Pobreza de juicio y pensamiento abstracto • Dificultad para las actividades de la vida diaria instrumental

Síntomas Conductuales y Psicológicos de las Demencias Síntomas conductuales

Síntomas psicológicos

Deambulación errática • Agitación (agresividad verbal o física) • Reacciones catastróficas • Quejas continuas • Desinhibición • Intrusividad • Negativismo • Trastornos del sueño • Trastornos de la alimentación

• Ideas delirantes: robo abandono, infidelidad. • Alucinaciones (especialmente visuales) • Falsos reconocimientos, errores de identificación • Ánimo depresivo • Apatía • Ansiedad

¿Cómo diagnosticar una demencia? El diagnóstico es clínico, utilizando: • Entrevista clínica (paciente/familiar) • Test psicométricos

• Se precisa cierta experiencia en el manejo de la entrevista y los test • Puede ser necesario repetir la evaluación para ver la evolución antes de confirmar un diagnóstico dudoso Para poder diagnosticar una demencia, es necesario que se cumplan criterios clínicos estandarizados (CIE*, DSM-IV, SEN**, etc.).