El Diagnóstico De Lupus

Dra. Laura Elena Aranda Baca UMAE Hospital de Especialidades No. 25 Instituto Mexicano del Seguro Social

LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO Es el prototipo de enfermedad autoinmune, con

un conjunto diverso de manifestaciones clínicas, que se caracteriza por la producción de anticuerpos contra componentes del núcleo celular Es una enfermedad autoinmune multisistémica y usualmente multiorgánica.

LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO Relativamente común Predomina en mujeres jóvenes, pero

puede verse en niñas, ancianas y en el género masculino Proporción mujer a hombre es 6-10:1 Prevalencia: 5 a 10/100,000 TJA Lehman, en DJ Wallace & BH Hahn, Dubois’ Lupus Erythematosus, 5a Ed. Williams & Wilkins, 1997.

Predisposición (Genes y susceptibilidad))

Inducción (Evento específico de reconocimiento inmunológico)

Expansión (Reclutamiento) Lesión tisular (Autoanticuerpos y células T Autoreactivas)

Me

EL DIAGNÓSTICO DE LUPUS El lupus es una enfermedad con variadas

manifestaciones clínicas que van de leves a mortales. Existen muchos estudios de laboratorio

para evaluar el Lupus Eritematoso Sistémico y esto frecuentemente causa confusión.

La historia clínica y el examen físico

son la clave para diagnosticar el Lupus Eritematoso Sistémico y que algunos estudios pueden ser útiles si son ordenados juiciosamente.

EL DIAGNÓSTICO DE LUPUS El lupus puede afectar múltiples órganos y se

caracteriza por períodos de aumento de actividad y por remisiones. Los pacientes con LES tienen anormalidades del sistema inmune y se detectan varios autoanticuerpos, en especial Anticuerpos Antinucleares (ANA). El LES ocupa un lugar importante en el diagnóstico diferencial de pacientes con enfermedad multisistémica.

EL DIAGNÓSTICO DE LES El diagnóstico del lupus se basa en la historia

clínica y el examen físico. El diagnóstico del lupus requiere compromiso de más de dos sistemas y evidencia de autoinmunidad (autoanticuerpos). No existen ninguna pruebas diagnóstica definitiva.

CRITERIOS DE CLASIFICACIÓN Los criterios de clasificación fueron desarrollados por

el Colegio Americano de Reumatología (ACR) en 1982 (y modificados en 1997). Estos criterios fueron desarrollados para distinguir pacientes con LES de otras enfermedades autoinmunes y para homogeneizar la población de pacientes en estudios clínicos. Cuatro criterios en simultáneo o sucesivamente permiten clasificar a un paciente con LES.

CRITERIOS DE CLASIFICACIÓN Los criterios son: •  Eritema malar

•  •  •  •  •  •  •  •  •  • 

Lesiones discoides Fotosensibilidad Ulceraciones orales Artritis Serositis Alteraciones renales Alteraciones neurológicas Alteraciones hematológicas Alteraciones inmunológicas Anticuerpos antinucleares

1. ERITEMA MALAR

2. ERITEMA DISCOIDE

3.FOTOSENSIBILIDAD Eritema que resulta de una reacción poco usual a la luz del sol, por historia o por observación del médico

4. ULCERAS ORALES Ulceración oral o nasofaríngea, generalmente indolora, observada por un médico.

5. ARTRITIS Artritis no erosiva que afecta dos o más articulaciones periféricas, caracterizada por dolor a la presión, aumento de volumen o derrame.

Artropatía de

Jaccoud en una adolescente con LES de larga evolución. No hay erosiones

6. SEROSITIS Pleuritis, historia convincente de dolor

pleural o frote auscultado por un médico o evidencia de derrame pleural. O Pericarditis, documentada por ECG, o frote o evidencia de derrame pericárdico

7. ALTERACIONES RENALES Proteinuria persistente mayor de 500 mg

por día o mayor de 3+ en exámen de orina si no se cuantifica O Cilindros celulares, pueden ser de eritrocitos, hemoglobina, granulares, tubulares o mixtos

Depósitos de inmunoglobulinas en glomérulos de un paciente con LES y proteinuria

8. ALTERACIONES NEUROLÓGICAS Convulsiones, en ausencia de fármacos

causales o alteraciones metabólicas conocidas; p.ej., uremia, cetoacidosis, o desequilibrio electrolítico O Psicosis, en ausencia de fármacos causales o alteraciones metabólicas conocidas; p.ej., uremia, cetoacidosis, o desequilibrio electrolítico

9. ALTERACIONES HEMATOLÓGICAS Anemia hemolítica, con reticulocitosis

O Leucopenia, menor de 4,000/mm³ en dos o más ocasiones O Linfopenia, menor de 1,500/mm³ en dos o más ocasiones O Trombocitopenia, menos de 100,000/mm³ en ausencia de fármacos causales

10. ALTERACIONES INMUNOLÓGICAS Anti-DNA: anticuerpos contra DNA nativo en títulos

anormales

O Anti-Sm: anticuerpos contra el antígeno nuclear Sm O Resultado positivo de anticuerpos antifosfolípidos basado en: Nivel sérico anormal de anticuerpos anticardiolipina IgG o IgM Resultado positivo de anticoagulante lúpico VDRL falso positivo por lo menos 6 meses, con FTA negativo

11. ANTICUERPOS ANTINUCLEARES Título anormal de anticuerpos

antinucleares por inmunofluorecencia o un ensayo equivalente en ausencia de fármacos asociados al síndrome de “lupus inducido por fármacos”

CRITERIOS DE CLASIFICACIÓN A pesar que no fueron creados para

diagnosticar el lupus, estos criterios son una guía útil para el Internista. Existen además muchas manifestaciones clínicas que son frecuentes en los pacientes con LES pero no se incluyen en los criterios del ACR: alopecia difusa, fenómeno de Raynaud, ciertas lesiones en pie, fatiga, fiebre.

EVALUACIÓN INICIAL Padecimiento actual

Medicamentos previos

Hábitos Antecedentes

familiares

Edad de inicio de los

sintomas/signos , cronología de los mismos Especialmente estrógenos, sulfonilureas, medicamentos alternativos Fumar (es un factor de riesgo) Lupus u otras enf. autoinmunes como AR

EL DIAGNÓSTICO DE LUPUS Cuando la historia clínica y el examen físico

sugieren el diagnóstico del lupus, los estudios de laboratorio que se deben solicitar incluyen: biometría hemática completa (con frotis de sangre periférica si se sospecha hemólisis), creatinina, examen general de orina (con sedimento por microscopía) y ANA. Estos permiten descubrir trastornos hematológicos y renales. Si el ANA es negativo, se debe reconsiderar el diagnóstico de lupus.

PRUEBAS ÚTILES DE LABORATORIO Biometría hemática

Diferencial Velocidad de

sedimentación Creatinina Exámen de orina

Anemia (reticulocitos y

Coombs directo), leucopenia y trombocitopenia Linfopenia No es específico pero a menudo está elevada Si está elevado, investigar daño renal Proteinuria, hematuria, cilindruria

PRUEBAS ÚTILES DE LABORATORIO VDRL Anticuerpos antifos-

folípido Complemento

Autoanticuerpos

Falso positivo en LES Ambos, anticoagulante

lúpico y anticardiolipinas Un C3 y/o un C4 bajos aunque no son específicos, se encuentran el lupus activo Un anti-DNA o anti-SM son muy específicos para LES

Otros estudios Otros estudios son necesarios en algunos

casos: Pruebas de función hepática  Electrocardiograma Radiografía del tórax Pruebas de función respiratoria Radiografías de manos Resonancia Magnética de cerebro

ANTICUERPOS ANTINUCLEARES Cualquier anticuerpo dirigido contra componentes

nucleares es un ANA La mayoría de los pacientes con ANA no tiene LES, pero la mayoría de los pacientes con LES tiene ANA Por lo anterior tienen un bajo valor predictivo positivo en poblaciones no seleccionadas o cuando están presentes a títulos bajos. Un tercio de la población sana tiene ANA a título 1:40 y uno de cada 20 puede ser positivo a título 1:160.

ANTICUERPOS ANTINUCLEARES El patrón puede sugerir contra que antígeno

va dirigido el anticuerpo, pero no son diagnósticos. Pruebas más específicas y precisas deben de

ser realizadas en los individuos ANA positivos, para determinar la especificidad del autoanticuerpo.

Patrones comunes de ANA por Hep-2 y su uso clínico en LES  Patrón

Autoanticuerpo asociado

Asociación

clínica  Homogéneo  Periférico  Moteado

DNAdc, DNAcs, histonas DNAdc, laminina, poro nuclear RNP/Sm

grueso  Moteado Ro/La fino  Anticentrómero primario/ escleroderma/LES

Centrómero

LES/ HCA activa LES/HCA activa LES/EMTC LES/Lupus cutáneo subagudo/Escleroderma Raynaud

Egner W, J C Pathol 2000;53:424-432

PATRONES PERIFÉRICO, HOMOGÉNEO, MOTEADO Y NUCLEOLAR

Sospecha clínica de LES  ANA título 1/80 o más alto  ANA negativo

Otro patrón de ANA

ANA positivo

periférico, homogéneo, moteado

 No LES

No LES

Posible LES, realizar

pruebas específicas



VSG/PCR

Anti-DNA

ENA

C3,C4

ATICUERPOS ANTI DNA Existen otros autoanticuerpos que frecuentemente se

utilizan para completar la evaluación: Los anticuerpos anti-ADN (doble cadena) son más específicos

que los ANA para el diagnóstico de LES pero están presentes en solo 40 % de los pacientes. Una ventaja de los anti-ADN es que en algunos pacientes los niveles varían de acuerdo a la actividad de la enfermedad y esto ayuda a identificar períodos de aumento de actividad lúpica. Los anti-ADN se relacionan con compromiso renal.

ANTICUERPOS ANTIHISTONAS Del 50-80% de los pacientes con LES tiene

anticuerpos antihistonas IgG e IgM. El título de anticuerpos antihistona puede reflejar la actividad de la enfermedad No son específicos de LES y no pueden distinguirse de los pacientes con lupus inducido por drogas de LES idiopático. Los anticuerpos inducidos por drogas son a mendo del título IgM.

ANTICUERPOS A ENAs Los anticuerpos anti-SSA/Ro y anti-SSB/La, son

autoanticuerpos dirigidos contra ribonucleoproteínas y se encuentran positivos en 25 % de los pacientes con LES. Son muy útiles en los pacientes con anti DNA negativos. Se relacionan con afección cutánea en lupus eritematoso cutáneo subagudo y con trastornos cardíacos en el recién nacido de madres con LES.

ATICUERPOS A ENAs El anti-Sm es un anticuerpo antinuclear muy

específico para el LES pero poco sensible (se halla en 30 % de los pacientes con LES). Los anti Sm no se asocian con una manifestación clínica específica  El anti-RNP es otro anticuerpo contra las ribonucleoproteínas, que se encuentra frecuentemente en pacientes con enfermedad mixta del tejido conectivo.

Anticuerpos antifosfolípido Anticuerpos anticardiolipina de todos los isotipos se encuntran

en el 16-60% de los pacientes con LES. Ac. anticardiolipina del isotipo IgG son un factor de riesgo para trombosis y el Síndrome antifosfolípido Los ac. anticardiolipina también son un factor de riesgo en las pacientes embarazadas con LES Los ac. anti-β2 glicoproteína 1 se asocian más a trombosis y se encuentran en aproximadamente 25% de los pacientes con LES El anticoagulante lúpico puede predisponer a trombosis y pueden estar presentes sin ac. anticardiolipina

Reactantes de fase aguda La velocidad de sedimentación es un

indicador sensible pero no específico de actividad en LES. La Proteína C reactiva tiene una vida media

corta y refleja rápidamente inflamación aguda. Una PCR muy elevada puede ayudar a distinguir infección bacteriana de actividad de LES.

Complemento La determinación de las fracciones C3 y C4

deben de ser seriadas para tener valor en la evaluación de la actividad. El LES puede estar activo sin causar cambios en los niveles de C3 y C4. C3 persistentemente bajo se asocia con enfermedad renal crónica

CONCLUSIONES El Lupus Eritematoso Sistémico es un

padecimiento relativamente frecuente y todos los Clínicos deben sospecharlo ante un padecimiento multisistémico. La demostración de evidencia de

autoinmunidad es simple y puede demostrarse por pruebas accesibles a cualquier laboratorio de Patología Clínica

CONCLUSIONES Ni los ANA ni otros autoanticuerpos

tiene importancia diagnóstica en ausencia de manifestaciones clínicas. Los pacientes con ANA positivos sin

manifestaciones clínicas requieren seguimiento ya que hasta un 40 % de estos pacientes pueden desarrollar LES luego de un año.