Infecciones Por Candida En La Terapia Intensiva

Infecciones por Candida en la Unidad de Terapia Intensiva Dr. Raúl Carrillo Esper Fundación Clínica Médica Sur

• SEPSIS

• HIPOTERMIA

• FALLA CARDIACA

• HEMORRAGIA POST-OPERATORIA

• FALLA RESPIRATORIA

• SOBREDOSIS DE MEDICAMENTOS

• SIRPA

• CHOQUE

• ALTERACIONES METABOLICAS

• DOLOR POST-OPERATORIO

• COAGULOPATIA

• RESPUESTA INFLAMATORIA SISTEMICA

• ALT. ELECTROLITICAS Y ACIDOBASE

• TROMBOSIS VENOSA Y EMBOLISMO PULMONAR

• FALLA RENAL • FALLA ENDOTELIAL

• SX. COMPARTIMENTAL • ANEMIA

Infecciones por Candida en el Enfermo Grave • Incremento en 400% en los últimos 10 años. • Los hongos ocupan la 4ta causa de infección después de: – Bacilos gram negativos. – Staphylococcus aureus. – Staphylococcus epidermidis.

• 7% a 10% de hemocultivos positivos secundarios a Cándida. • 0.98 casos/1000 pacientes día (80’s). • 1.42 casos/1000 pacientes día (90’s). • Hemocultivos positivos solo en 44% de los casos diagnosticados post-mortem

• Los hongos se han convertido en una de las causas mas frecuentes de infecciones oportunistas. • El estudio de Martin en el 2003 reportó un incremento de la sepsis por hongos. • La sepsis por Candida se asocia a elevada mortalidad aún en inmunocompetentes.

Infecciones por Candida en el Paciente Grave Crit Care Med 2002; 30: 1808-1814

• Choque séptico candidémico mortalidad del 80%. • Se asocia a SIRA, insuficiencia renal e invasión pulmonar por Cándida. • Mayor incidencia y mortalidad en enfermos inmunodeprimidos.

Infecciones Por Candida en la UTI son los agentes mas • Candida y Aspergillus frecuentes en infecciones micoticas invasivas y se asocian a elevada morbimortalidad • La incidencia de candidiasis invasiva es 15 veces mayor que la de aspergilosis invasiva. • Estas infecciones fueron descritas en pacientes inmuocomprometidos, actualmente reconocidas en pacientes posquirurgicos y criticamente enfermos inmunocompetentes.

Epidemiologia • Candida se ha reconocido como el cuarto agente infeccioso mas frecuente en los Estados Unidos. • El Sistema de Vigilancia de Infecciones Nosocomiales en los Estados Unidos reportó que Candida era responsible de 5 a 10% de las infecciones hematógenas.

• En Europa, la Candida es el decimo agente causante de infecciones nosocomiales. • El estudio de Marchetti mostró que los servicio de Cirugia y Terapia Intensiva tenian 2 terceras partes de los casos de candidemia. • La incidencia de candidemia es de 0.5 casos por cada 10 000 pacientes por año y ha permancido así durante los ultimos 10 anos, siendo 10 veces mayor en la UTI que en los pisos de hospitalización.

Tendencias de Candidemia

Tendencias de Candidemia

• La tendencia epidemiologica actual es la modificación del patrón de Candida albicans a especies no albicans (C. glabrata y krusei) • Candida glabrata se aisla con mayor frecuencia y se considera como agente infeccioso en 15 a 20% de los casos. • Existe evidencia de que los cambios epidemiologicos es debido al uso indiscriminado de azoles

• La Candidiasis Invasora es causa de muerte en 40%-60% en inmunocomprometido s y 20 a 40% en inmunocompetentes • Mayor mortalidad por especies no albicans de Candida

Infecciones Micóticas en el Paciente Grave • Universidad de Duke 19921998. • 805 episodios de fungemia. • Complicación frecuente en la UTI. • Cándida…………70% • Aspergillus………20% • Cryptococcus……5% • Zygomycetos…….3% • Otras Paecelomyces, Fusarium y Acremonium (2%).

Infecciones Micóticas en el Paciente Grave • • • • • • •

Universidad de Duke 1992-1998. C. albicans……..41.2% C. glabrata……...18.1% C. tropicalis…….14.4% C. parapsilosis….11.9% C. krusei…………2.6% C. lusitaniae……..1.2%

Patogenesis Krause W, Mathesis H, Wulf K. Fungaemia and funguria after oral administration of Candida albicans. Lancet 121969; 22:598-599.

• Ingestión de 10 candida en sujetos normales. • Hemo y urocultivos positivos 3-6 horas después. • La infección se controló sin medicamentos. • No se presentó con el empleo de nistatina y catárticos.

Infección por Cándida en el Paciente Grave Krause W, Mathesis H, Wulf K. Fungaemia and funguria after oral administration of Candida albicans. Lancet 1969; 22:598-599.

• Papel del tubo digestivo en las infecciones por Candida. • Importancia del estado inmunológico. • Patogenicidad y traslocación de Candida.

Infección por Candida en el Paciente Grave CONTAMINACION ENDOGENA (TRASLOCACION)

CONTAMINACION EXOGENA COLONIZACION (MULTIPLE)

COLONIZACION

URINARIA BRONQUIAL ORAL TUBOS HECES

*INFECCION * CANDIDEMI A 84% * CONCORDANCIA NEUMONIA DE CEPAS 64% DE ENFERMOS EN UTI → COLONIZADOS ENTRE EL 5TO Y 10MO DIAS

COLONIZACION MEDIO AMBIENTE FACTORES DE VIRULENCIA ENZIMAS PROTEOLITICAS

FORMACION DE HIFAS PROTEINASAS, FOSFOLIPASAS

LESION DE MEMBRANAS – PENETRACION TISULAR

Infección por Candida en el Paciente Grave Enfermos colonizados con cepas genotipicamente idénticas 30% desarrollan candidemia, neumonia e invasión a otros órganos. •

C. albicans

C. krusei

Am J Med 1991; 91:256.

Inmunopatogenia ESTADO INMUNE FECG Polimorfonucle ares

FECM Macrófagos

NEUTROPENIA

TH1 IFN γ

TH2 IL15

IL-4

IL10

NO NEUTROPENIA • Sepsis • Enf. Injerto vs Huésped •Transplantes • Leucemia - Linfoma

IL13

Escalas para la Identifiacion y Establecimiento del riesgo de Desarrollo de Candididasis Invasiva • Indice de Pittet (Indice de Colonizacion) – Numero de sitios colonizados/ numero de sitios cultivados.

INDICE DE COLONIZACION • Valor predictivo. • Estrategia para valorar pacientes en alto riesgo de candidemia. • Modula el uso de antimicóticos sistémicos. • Determinación periódica (6 días). Intensive Care Med 2002;

Factores de Riesgo                

Colonización Antibióticos Catéteres Sonda Foley Neutropenia Diarrea Nutrición parenteral Bloqueadores H2 Cirugía abdominal y torácica Esteroides Quimioterapia Cáncer Falla Renal Ventilación mecánica Hospitalización prolongada Comorbilidades asociadas

Lancet Infect Dis 2003; 3:772-85

Riesgo Relativo de Infección por Candida National Epidemiology of Mycosis Survey (NEMIS) n=4276

• • Incidencia 0.98/1000 días/paciente • Incidencia 1.42/1000 días/paciente con catéter venoso central. • Cirugia Mayor RR 7.3 • Falla Renal Aguda RR 4.2 • Nutrición Parenteral RR 3.6 • Cirugía Mayor + Catéter triple lumen RR 5.4 • Profilaxis antifúngica lo disminuye a RR 0.3

Retardo Diagnóstico

•Sensibilidad 81% •Especificidad 74% •Score >2.5 = 7.75 veces riesgo de infección (Risk ratio =7.75, 95% CI 4.74%-12.66%)

Factores de riesgo y Predictores Clínicos

•n= 2890

•Casos Probados = 84 •Casos Probables=4 •La infección se confirmó a partir del día 4 de estancia en la UTI. •Se aplicó en pacientes no colonizados

•Antibióticos o Catéter venoso central… MÁS •Nutricion parenteral •Cirugia mayor •Pancreatitis • Esteroides u otros inmunosupresores Sensibilidad 34%, especificidad 90%.VPN 97%, VPP 10%). Identifica pacientes de alto riesgo

Métodos para la Identificación de enfermos en riesgo de Candidemia

Impacto Hospitalario de las Infecciones por Candida • La Candidemia se asocia con incremento en: • • • •

Estancia Hospitalaria Días de ventilación Mecánica Costos Mortalidad

Diagnóstico • El diagnóstico y tratamiento temprano son los principales determinantes de sobrevida • Desafortunadamente la confirmacion de infecciones fungicas es complicada y suele ser tardía. • Los cultivos solo tienen 50% de sensibilidad. • Los hallazgos radiograficos habitualmente son tardios.

Infecciones por Cándida en el Paciente Grave DIAGNOSTICO • La falta de criterios uniformes para definir infección invasiva hace difícil su diagnóstico. • Los hemocultivos habitualmente son negativos. • El diagnóstico confirmatorio habitualmente es post-mortem al observar los hongos en los tejidos. El diagnóstico pre-mórtem solo se hace en el 15% al 40% de los casos.

Infecciones por Cándida en el Paciente Grave

DEFINICION DE INFECCIONES POR HONGOS Infección Definitiva

Supuesta

Infección Sospechada

Signos clínicos y síntomas de infección y Evidencia histológica de infección invasiva durante la biopsia Endoftalmitis o Evidencia microbiológica de infección en cultivos de tejido (Ej. Riñón, pulmón) Cultivo positivo de sangre obtenida por venopunción o Cultivo positivo de levaduras de cualquier cavidad corporal normalmente estéril, liquido peritoneal intraoperatorio en laparotomía por infección o drenaje percutáneo de absceso intraabdominal (Cultivos positivos de drenajes peritoneales o cultivos de catéteres biliares pueden no ser evidentes de infección) o Cultivos positivos de orina de dos especimenes obtenidos antes y después de cambio de catéter urinario o cateterización directa Necesidad de terapia anti-fúngica determinada por el clínico por sospecha de infección fúngica, signos de disfunción orgánica terminal y evidencia de colonización fúngica (Ej. Esputo, orina o cultivo biliar)

Diagnóstico CRITERIOS Los Factores a considerar son: • • • •

Huésped Microbiológicos Serológicos Clínicos

Serología • Detección de componentes de la pared del hongo: – Mannan – Galactomannan – 1-3β-D –Glucano

• Detección de anticuerpos contra los antígenos

• Medición de Mannan y anti-mannan vs Hemocultivos para diagnóstico de candidemia. – Medición de Mannan ( Sensibilidad 40% Especificidad 98%) – Ac- antimannan (Sensibilidad 53%, Especificidad 94%) – Combinación ( Sensibilidad 80%, Especificidad 90%)

• Actualmente se encuentra en desarrollo herramientas que no requieran cultivos sino determinación de metabolitos, antigenos o anticuerpos. • Los estudios serológicos actuales detectan componentes de la pared celular del hongo – Manano (S40%,E 98%) – (1,3)β-D-Glucano (S 69-97%, E 87-100%, VPP 59-96%, VPN 75-97%)

Diagnóstico Molecular • Los estudios moleculares para detectar DNA de Candida ya se han descrito aunque no estan disponibles aún para la practica clinica.

Infecciones por Candida C. tropicalis:

• C. albicans: – Infecciones mucocutáneas. – Infecciones profundas. – Infección hematógena.

• C. parapsilosis:

 Candidemia en

inmunodeprimidos.  Candidemia asociada a miositis.

C. glabrata:  Candidemia y

– Candidemia asociada a pielonefritis. dispositivos implantables y C. krusei: soluciones contaminadas.  Candidemia y enteritis en – Candidemia en neonatos. inmunodeprimidos y recién nacidos.

Lancet Infect Dis 2003; 3:772-85

Profilaxis Antifúngica Estudios recientes muestran el beneficio de la profilaxis en pacientes de alto riesgo en la terapia intensiva.

Profilaxis Antifúngica C. Albicans

Profilaxis Antifúngica C. albicans

Profilaxis Antifúngica C. glabrata-Kruzei

Profilaxis Antifúngica Grupos de Alto Riesgo

• PROFILAXIS GUIADA CON: - Factores de Riesgo - Niveles séricos de 13 B-D glucano

Tratamiento de Infecciones documentadas por Candida • Polienos

– Anfotericina B

• Triazoles – – – –

Fluconazol Voriconazol Itraconazol Posaconazol

• Equinocandinas – Caspofungina – Micafungina – Anidulafungina

Especies de Candida

Factores de Riesgo y Mortalidad

MORTALIDAD ASOCIADA A INFECCIONES POR CANDIDA EN ESTUDIOS CONTROLADOS

Infecciones Micóticas en el Paciente Grave

• • • •

Método de macro y micro-dilución. Punto de corte de susceptibilidad. Falla al tratamiento inicial. Predominio de especies de Cándida noalbicans.

Selección del Tratamiento • Patrones Epidemiológicos de Prevalencia • Factores de Riesgo • Comorbilidades asociadas: Disfunciones Orgánicas

• Cuadro Clínico • Perfil Farmacodinámico y Farmacocinético • Posibles Interacciones Medicamentosas

Infecciones Micóticas en el Paciente Grave

CID 2004; 38:161-

...Toma de decisiones en la UTI

• Profilaxis • Tratamiento • Tratamiento combinado

Protocolos

Tratamientos Combinados

Falla del Tratamiento Antimicótico Resistencia Microbiológica Especie de Hongo Tamaño del Inóculo Propiedades Fúngicas

Factores del Huésped

Falla del

Dosis Inapropiada Naturaleza Fungistática de la Droga Pobre Absorción, Distribución o Metabolismo Interacciones DrogaDroga Propiedades de las drogas antifúngicas Tratamiento

Estado Inmune Presencia de materiales extraños Sitio de infección Abscesos no drenados No tolerancia

Mejoría del Diagnóstico usando mejores procedimientos diagnósticos (Detección de Ag, técnicas con PCR, DNA, etc.) Diagnóstico Temprano/ Terapia Pre-Emptive Adecuada Disminución de terapia empírica y profiláctica innecesarias Reducción del uso innecesario de antifúngicos

Cirugía agresiva para ciertas infecciones fúngicas

Programas de control micológico Medidas para reducir la colonización: • Medidas preventivas en pacientes de alto riesgo. • Uso antifúngico profiláctico apropiado en pacientes selectos de alto riesgo.

El ENEMIGO A VENCER EN LA UTI….

La cordillera del Ajusco, los volcanes y la Ciudad de México

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