Uso Inteligente De Anti Hipertensores
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- Words: 1,155
- Pages: 34
“USO INTELIGENTE DE ANTIHIPERTENSORES Y ESTRATEGIAS PARA MINIMIZAR EL RIESGO DE HEMORRAGIA CEREBRAL” TALLER INTERNACIONAL INTERACTIVO DR. HECTOR JAVIER ALFARO RDZ.
Anti hipertensores
El uso de antihipertensores “per se” no se justifica si no hay un Tx integral Los objetivos del Tx serán siempre la terminación del embarazo con el menor trauma posible Adecuado conocimiento de los sistemas de autoregulación vascular útero-placentaria, cerebral, renal, coronaria
Am J Obstet Gynecol 2000;183:S1-S22
Anti hipertensores Corrección farmacológica de las cifras de TA junto con la expansión del volúmen plasmático Los cambios fisiopatológicos señalan una pobre hipoperfusión tisular Control de TA, protección cerebral, tratamiento (Tx) de lesión endotelial
Obstet Gynecol 2002; 99: 159-67
Anti hipertensores Cifras recomendadas: 140-155 / 90-105 Esquemas restringidos en embarazo Fase aguda y de mantenimiento El control de la TA es la mejor medida preventiva para EVC Vigilancia intensiva, personal, electrónica, constantes neurológicas, útero-placentarias, cardiopulmonares, renales Otras estrategias (MgSO4), fármacos S.L.
Rev AMMCTI 1996; 10: 223-35
CASO CLINICO
Paciente de 33 años primigesta, embarazo de 35 SDG, cefalea intensa 4/4, universal, visión borrosa, SVE, hiperreflexia OT, clonus bilateral, anasarca, bradipsiquia, epigastralgia intensa, dolor en “barra”, 6hs de evolución. Fondo de ojo con angioespasmo severo; 200/130, FCF 144x’, plaq. 115000, oliguria y otros signos de hipovolemia severa (hemoconcentración), creat. sérica 2.0, proteinas en orina ++++, previamente Tx hidralazina oral 150mg/24hs y una dosis de diurético (40mg) Ingresa a UCI, se inicia reanim.ABC, sols. cristaloides/coloides, PVC 0-2, hidralazina IV/labetalol IV, NPS, MgSO4, monitoreo materno/fetal, 4hs de TX, se llega a 150/95 y se interrumpe el embarazo bajo anestesia general
PREGUNTA 1
Pregunta en cañón B
Anti hipertensores PREGUNTA 1
Por muchos años la hidralazina ha sido recomendada, a pesar de sus efectos 2os. (hipotensión súbita, cefalea, náusea, vómito, desprendimiento de Placenta, apgar < a los 5’ )
BMJ 1999;318:1332-36
Antihipertensores PREGUNTA 1
La hidralazina, vasodilatador directo (relaja más el músculo liso arteriolar que el venoso) “bolos” IV 5mg c/15’ max. 40mg ó infusión continua 20mg (100ml NaCl)/60’ Por más de 45 años ha sido de 1a. elección en emergencias hipertensivas relacionadas con pre-eclampsia Inconvenientes: taquicardia refleja, hipotensión rápida, incrementa actividad del sistema renina-angiotensina-aldosterona Clase C Debe administrarse infusión de líquidos parenterales antes de su aplicación
NHBPEPWG, Am J Obst & Gynecol 1990;163:1689
PREGUNTA 2
Pregunta en cañón B
Anti hipertensores Hay consenso general que el riesgo materno disminuye (encefalopatía*,hemorragia cerebral) iniciando oportunamente Tx Antihipertensor Working
Group On High Blood Pressure In Pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2000;183:S1-S22 BMJ 1999;318:1332-36 Hydralazine,meta-analysis. BMJ 2003;327:955-60
Se han utilizado tres fármacos de corta acción (hidralazina,labetalol,nifedipina oral) en ptes. que reciben MgSO4. (proponentes y detractores)
Drug Saf 2001;24:457-74
Anti hipertensores * a) Encefalopatía hipertensiva y b) Eclampsia Dx diferencial por fundoscopía: a) papiledema/ hemorragias retinianas; b) angio-espasmo Síndrome de leucoencefalopatía posterior reversible
N Engl J Med 1996;334:494-500
Baha M. Sibai MD. Treatment of hypertension in Pregnant Women. N Engl J Med 1996;335:257
Von Dadelszen P, Magee L. Antihypertensive medications in management of gestational hypertension-preeclampsia Clin Obstet Gynecol 2005;48:441
(1966-1997) (1997-2002)
21 trabajos en 26 publicaciones (1085 pacientes) Hidralazina se comparó con: nifedipina oral, labetalol IV, ketanserina, urapidil, epoprostenol, isradipina.
CONCLUSION: Hidralazina se asoció más frecuentemente con hipotensión materna severa (hypotensive overshoot), desprendimiento placentario, cesárea, oliguria Más frecuencia de cefalea, palpitaciones, taquicardia, efectos adversos en la FCF, Apgar bajo, óbito El resultado de este meta-análisis hace que no se recomiende de primera intención y se cuestione su lugar como “estándar de oro”
Antihipertensores Labetalol, bloqueador @1, B1,B2 adrenérgicos Acción 5 x> receptores B que recept.@, efecto vasodilatador directo (
Comparative trial labetalol-hydralazine. Obstet Gynecol 1987;70:328-33 Use of glucagon in neonatal heart failure. J Pediatr 1995;127:151
Anti hipertensores Nifedipina oral 10mg cada 15-30 min, dosis máxima 30mg Estudio aleatorizado, comparativo (50ptes),controló la hipertensión más rápido que el labetalol IV Vasodilatador arteriolar renal y natriurético, no reduce la perfusión utero-placentaria Nicardipina, nimodipina, isradipina (< casos)
Am J Obstet Gynecol 1999;181:858 Nephrol Dial Transplant 1998;13:2612 Nimodipine in eclampsia Br J Obstet Gynaecol 1996;103:518
Anti hipertensores
Nifedipina S.L. no ha demostrado mejoría de cuadros agudos, sigue la incertidumbre terapéutica, muchos expertos la han proscrito totalmente, presenta riesgos hacia la circulación cerebral y coronaria, se potencia con el MgSO4 produciendo alteraciones musculares que pueden ser graves
Calcium-channel blockers for hypertension, uncertainty continues N Engl J Med 1998;338:679-81 MgSO4 and nifedipine Br J Obstet Gynaecol 1994;101:262 Am J Obstet Gynecol 1989;161:35
Anti hipertensores Ketanserina Urapidil Epoprostenol (prostaciclina) Isradipina, amlodipina Prazosin
J Cardiovasc Pharmacol 1989;13(suppl)50-52 Clin Pharmacokinet 1988;14-129-140 J Cardiovasc Pharmacol 1988;11:S30-S34 Br J Obstet Gynaecol 1992;99:727 Clin Exp Hypertens 1985;B4:75-86
PREGUNTA 3
Pregunta en cañón B
Anti hipertensores La única indicación establecida para el uso de diuréticos en preeclampsia severa es la asociación de insuficiencia cardíaca aguda, edema agudo pulmonar y falla renal demostrables
Br Med J 1985;290:17-23
PREGUNTA 4
Pregunta en cañón B
COLOIDES/CRISTALOIDES
Kirshon B. Role of volume expansion in severe preeclampsia. Surg Gynecol Obstet 1988;167:367
Wasserstrum N. Quantitative hemodynamic effects of acute volume expansion in severe preeclampsia. Obstet Gynecol 1989;73:546
Gilbert M, Towner R et al. The safety and utility of pulmonary artery catheterization in severe preeclampsia and eclampsia. Am J Obstet Gynecol 2000;182:1397
PREGUNTA 5
Pregunta en cañón B
Encefalopatía hipertensiva/eclampsia Dilatación forzada de la vasculatura cerebral Pérdida de los mecanismos de autoregulación (ON), hiperperfusión y disrupción de la BH-E Formación de edema vasogénico Incremento en la expresión de aquaporina 4 (localizada en astrocitos y endotelio cerebral) EXP. Inhibidores de la sintetasa de ON (N-nitroL-arginina methyl ester: L-NAME) disminuyen el edema cerebral
Am J Obstet Gynecol 2004;191:1425-29 Hypertension 2007;49:334-40
PREGUNTA 6
Pregunta en cañón B
PREGUNTA 7
Pregunta en cañón B
Anti hipertensores
Nitroprusiato de sodio (NPS), >ON, territorio arterial y venoso, mejora la función ventricular pero puede deteriorar la PPC Toxicidad: tiocianatos, acidosis láctica
Nitroglicerina IV, más útil en Hipertensión Pulmonar, menor efecto vasodilatador arterial Toxicidad; methemoglobinemia
Obstet Gynecol 1982;60:533 Heart Disease 2002;4:358
PREGUNTA 8
Pregunta en cañón B
Anti hipertensores Es frecuente la asociación con MgSO4 (teóricamente como “profilaxis de crisis convulsivas”) Se puede potenciar la hipotensión, puede haber bloqueo neuromuscular y cardiotoxicidad Muchos expertos solo consideran el control de la TA sin MgSO4 Sin embargo es superior a la fenitoína y benzodiazepinas
Magnesium and eclampsia Lancet 1995;346:1365 Am J Obstet Gynecol 2002;187;1046
Anti hipertensores
El uso de antihipertensores “per se” no se justifica si no hay un Tx integral Los objetivos del Tx serán siempre la terminación del embarazo con el menor trauma posible Adecuado conocimiento de los sistemas de autoregulación vascular útero-placentaria, cerebral, renal, coronaria
Am J Obstet Gynecol 2000;183:S1-S22
Anti hipertensores Corrección farmacológica de las cifras de TA junto con la expansión del volúmen plasmático Los cambios fisiopatológicos señalan una pobre hipoperfusión tisular Control de TA, protección cerebral, tratamiento (Tx) de lesión endotelial
Obstet Gynecol 2002; 99: 159-67
Anti hipertensores Cifras recomendadas: 140-155 / 90-105 Esquemas restringidos en embarazo Fase aguda y de mantenimiento El control de la TA es la mejor medida preventiva para EVC Vigilancia intensiva, personal, electrónica, constantes neurológicas, útero-placentarias, cardiopulmonares, renales Otras estrategias (MgSO4), fármacos S.L.
Rev AMMCTI 1996; 10: 223-35
CASO CLINICO
Paciente de 33 años primigesta, embarazo de 35 SDG, cefalea intensa 4/4, universal, visión borrosa, SVE, hiperreflexia OT, clonus bilateral, anasarca, bradipsiquia, epigastralgia intensa, dolor en “barra”, 6hs de evolución. Fondo de ojo con angioespasmo severo; 200/130, FCF 144x’, plaq. 115000, oliguria y otros signos de hipovolemia severa (hemoconcentración), creat. sérica 2.0, proteinas en orina ++++, previamente Tx hidralazina oral 150mg/24hs y una dosis de diurético (40mg) Ingresa a UCI, se inicia reanim.ABC, sols. cristaloides/coloides, PVC 0-2, hidralazina IV/labetalol IV, NPS, MgSO4, monitoreo materno/fetal, 4hs de TX, se llega a 150/95 y se interrumpe el embarazo bajo anestesia general
PREGUNTA 1
Pregunta en cañón B
Anti hipertensores PREGUNTA 1
Por muchos años la hidralazina ha sido recomendada, a pesar de sus efectos 2os. (hipotensión súbita, cefalea, náusea, vómito, desprendimiento de Placenta, apgar < a los 5’ )
BMJ 1999;318:1332-36
Antihipertensores PREGUNTA 1
La hidralazina, vasodilatador directo (relaja más el músculo liso arteriolar que el venoso) “bolos” IV 5mg c/15’ max. 40mg ó infusión continua 20mg (100ml NaCl)/60’ Por más de 45 años ha sido de 1a. elección en emergencias hipertensivas relacionadas con pre-eclampsia Inconvenientes: taquicardia refleja, hipotensión rápida, incrementa actividad del sistema renina-angiotensina-aldosterona Clase C Debe administrarse infusión de líquidos parenterales antes de su aplicación
NHBPEPWG, Am J Obst & Gynecol 1990;163:1689
PREGUNTA 2
Pregunta en cañón B
Anti hipertensores Hay consenso general que el riesgo materno disminuye (encefalopatía*,hemorragia cerebral) iniciando oportunamente Tx Antihipertensor Working
Group On High Blood Pressure In Pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2000;183:S1-S22 BMJ 1999;318:1332-36 Hydralazine,meta-analysis. BMJ 2003;327:955-60
Se han utilizado tres fármacos de corta acción (hidralazina,labetalol,nifedipina oral) en ptes. que reciben MgSO4. (proponentes y detractores)
Drug Saf 2001;24:457-74
Anti hipertensores * a) Encefalopatía hipertensiva y b) Eclampsia Dx diferencial por fundoscopía: a) papiledema/ hemorragias retinianas; b) angio-espasmo Síndrome de leucoencefalopatía posterior reversible
N Engl J Med 1996;334:494-500
Baha M. Sibai MD. Treatment of hypertension in Pregnant Women. N Engl J Med 1996;335:257
Von Dadelszen P, Magee L. Antihypertensive medications in management of gestational hypertension-preeclampsia Clin Obstet Gynecol 2005;48:441
(1966-1997) (1997-2002)
21 trabajos en 26 publicaciones (1085 pacientes) Hidralazina se comparó con: nifedipina oral, labetalol IV, ketanserina, urapidil, epoprostenol, isradipina.
CONCLUSION: Hidralazina se asoció más frecuentemente con hipotensión materna severa (hypotensive overshoot), desprendimiento placentario, cesárea, oliguria Más frecuencia de cefalea, palpitaciones, taquicardia, efectos adversos en la FCF, Apgar bajo, óbito El resultado de este meta-análisis hace que no se recomiende de primera intención y se cuestione su lugar como “estándar de oro”
Antihipertensores Labetalol, bloqueador @1, B1,B2 adrenérgicos Acción 5 x> receptores B que recept.@, efecto vasodilatador directo (
Comparative trial labetalol-hydralazine. Obstet Gynecol 1987;70:328-33 Use of glucagon in neonatal heart failure. J Pediatr 1995;127:151
Anti hipertensores Nifedipina oral 10mg cada 15-30 min, dosis máxima 30mg Estudio aleatorizado, comparativo (50ptes),controló la hipertensión más rápido que el labetalol IV Vasodilatador arteriolar renal y natriurético, no reduce la perfusión utero-placentaria Nicardipina, nimodipina, isradipina (< casos)
Am J Obstet Gynecol 1999;181:858 Nephrol Dial Transplant 1998;13:2612 Nimodipine in eclampsia Br J Obstet Gynaecol 1996;103:518
Anti hipertensores
Nifedipina S.L. no ha demostrado mejoría de cuadros agudos, sigue la incertidumbre terapéutica, muchos expertos la han proscrito totalmente, presenta riesgos hacia la circulación cerebral y coronaria, se potencia con el MgSO4 produciendo alteraciones musculares que pueden ser graves
Calcium-channel blockers for hypertension, uncertainty continues N Engl J Med 1998;338:679-81 MgSO4 and nifedipine Br J Obstet Gynaecol 1994;101:262 Am J Obstet Gynecol 1989;161:35
Anti hipertensores Ketanserina Urapidil Epoprostenol (prostaciclina) Isradipina, amlodipina Prazosin
J Cardiovasc Pharmacol 1989;13(suppl)50-52 Clin Pharmacokinet 1988;14-129-140 J Cardiovasc Pharmacol 1988;11:S30-S34 Br J Obstet Gynaecol 1992;99:727 Clin Exp Hypertens 1985;B4:75-86
PREGUNTA 3
Pregunta en cañón B
Anti hipertensores La única indicación establecida para el uso de diuréticos en preeclampsia severa es la asociación de insuficiencia cardíaca aguda, edema agudo pulmonar y falla renal demostrables
Br Med J 1985;290:17-23
PREGUNTA 4
Pregunta en cañón B
COLOIDES/CRISTALOIDES
Kirshon B. Role of volume expansion in severe preeclampsia. Surg Gynecol Obstet 1988;167:367
Wasserstrum N. Quantitative hemodynamic effects of acute volume expansion in severe preeclampsia. Obstet Gynecol 1989;73:546
Gilbert M, Towner R et al. The safety and utility of pulmonary artery catheterization in severe preeclampsia and eclampsia. Am J Obstet Gynecol 2000;182:1397
PREGUNTA 5
Pregunta en cañón B
Encefalopatía hipertensiva/eclampsia Dilatación forzada de la vasculatura cerebral Pérdida de los mecanismos de autoregulación (ON), hiperperfusión y disrupción de la BH-E Formación de edema vasogénico Incremento en la expresión de aquaporina 4 (localizada en astrocitos y endotelio cerebral) EXP. Inhibidores de la sintetasa de ON (N-nitroL-arginina methyl ester: L-NAME) disminuyen el edema cerebral
Am J Obstet Gynecol 2004;191:1425-29 Hypertension 2007;49:334-40
PREGUNTA 6
Pregunta en cañón B
PREGUNTA 7
Pregunta en cañón B
Anti hipertensores
Nitroprusiato de sodio (NPS), >ON, territorio arterial y venoso, mejora la función ventricular pero puede deteriorar la PPC Toxicidad: tiocianatos, acidosis láctica
Nitroglicerina IV, más útil en Hipertensión Pulmonar, menor efecto vasodilatador arterial Toxicidad; methemoglobinemia
Obstet Gynecol 1982;60:533 Heart Disease 2002;4:358
PREGUNTA 8
Pregunta en cañón B
Anti hipertensores Es frecuente la asociación con MgSO4 (teóricamente como “profilaxis de crisis convulsivas”) Se puede potenciar la hipotensión, puede haber bloqueo neuromuscular y cardiotoxicidad Muchos expertos solo consideran el control de la TA sin MgSO4 Sin embargo es superior a la fenitoína y benzodiazepinas
Magnesium and eclampsia Lancet 1995;346:1365 Am J Obstet Gynecol 2002;187;1046
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