Curs Gastro

Farmacologia clinică a aparatului digestiv

FARMACOTERAPIA GASTRO-INTESTINALĂ PROBLEMA MEDICALĂ ULCER PEPTIC

MEDICAŢIE PENTRU ERADICAREA H. PYLORI ANTIACIDE ANTISECRETOARE PROTECTOARE

REFLUX GASTRO-ESOFAGIAN

PROKINETICE

CONSTIPAŢIA

DIAREEA

POLIZAHARIDE – CELULOZĂ EMOLIENTE LUBREFIANTE STIMULANTE – LAXATIVE LAXATIV – OSMOTICE ANTIINFECŢIOASE OPIOIDE REHIDRATARE ORALĂ

EMEZA

ANTIULCEROASE CATEGORIE / MECANISM

EXEMPLE

MECANISM ACŢIUNE

ANTIACIDE

Mg, OXID, HIDROXID

NEUTRALIZANT

ANTICOLINERGICE

PROPANTELINA

BLOCANT R. M.

ANTAG. R H2

CIMETIDINA

BLOCANT R. H2

PROSTAGLANDINE

MISOPROSTOL

↓AMPc, H+ ↓

PROTECTOARE

SUCRALFAT BISMUT

PROTECTOR MUCOASĂ SUPRESIE H.P.

INHIBITORI POMPĂ PROTONI

OMEPRAZOL

↓ATPaza(H+,K+) H+ ↓

ANTIMICROBIENE

CLARITROMICIN

ANTI H.P.

FARMACOTERAPIA ANTIULCEROASĂ ↔DIAGNOSTIC ULCER + HP

CATEGORIE - TRATAMENT

DOZA

D. 90-95% G. 50-80% ANTISECRETORII IPP sau Bloc. R. H2

OMEPRAZOL LANSOPRAZOL PANTOPRAZOL CIMETIDINA RANITIDINA FAMOTIDINA

40 mg/zi 15 – 30 mg/zi 40 mg/zi 800 mg/zi, seara 300 mg/zi, seara 40 mg/zi, seara

PROTECTOARE

PREP BISMUT

525 mg x 4/zi

ANTIMICROBIENE sau

METRONIDAZOL TINIDAZOL CLARITROMICIN AMOXICILIN

400 mg x 3/zi

sau PRIMA OPŢIUNE!

DURATA STANDARD: 2 săptămâni 87 – 91% eradicare BISMUT: efect anti HP!

500 mg x 2/zi 500 mg x 3/zi

ULCER – HP

ANTISECRETORII

DOZA

(negativ) DUODENAL

BLOC. R H2 sau

Durata: 4-8 săptămâni Vindecare 80-95%

GASTRIC

sau

Durata: 10-12 săptămâni Vindecare: 90% CONTROL: GASTROSCOPIE + BIOPSIE SUSPICIUNE: MALIGN! PERSISTENŢA ULCER: REZECŢIE!

CIMETIDINA RANITIDINA FAMOTIDINA NIZATIDINA

800 mg/zi, seara 300 mg/zi, seara 40 mg/zi, seara 300 mg/zi, seara

CIMETIDINA RANITIDINA

400 mg x 2/zi 150 mg x 2/zi

INTOLERANŢĂ LA SCĂDEREA ACIDITĂŢII ULCER

SUCRALFAT (complex DIZAHARID CU HIDROXID Al) Aderă la baza ulcerului – protector  Complex cu pepsina şi sărurile biliare  ↑Producţia locală bicarbinat  ↑Producţia mucus  Supresie HP  Aciditatea modest redusă 

Doze: 1g x 4/zi,1h înaintea meselor şi la culcare Durata: max.8 săptămâni TRATAMENT INTREŢINERE: 1g x 2/zi Efecte adverse: Constipaţie Toxicitatea Al prin abs. Neconfirmat

MOD DE ADMINISTRARE A MEDICAMENTELOR ANTIULCEROASE 1. ULCER ACTIV: antagonişti de R H2 CIMETIDINA RANITIDINA sau NIZATIDINA FAMOTIDINA

800 mg 300 mg 300 mg 40 mg

Se administrează seara între cină şi culcare 2. INHIBITORI DE POMPĂ DE PROTONI OMEPRAZOL LANSOPRAZOL PANTOPRAZOL

Se administrează zilnic înaintea micului dejun

3. TRATAMENT DE ÎNTREŢINERE •

b)

Antagonişti de R H2 CIMETIDINA RANITIDINA sau NIZATIDINA FAMOTIDINA administrare - idem Inhibitori de pompă de protoni Idem

400 mg 150 mg 20 mg

4. PREVENIREA ULCERULUI INDUS DE ANTIIINFLAMATOARELE NESTEROIDIENE MISOPROSTOL INHIBITORI DE POMPĂ DE PROTONI

200 μg x 3/zi

INTERACŢIUNI MEDICAMENTOASE CIMETIDINA

↓ACTIV cP450

↓METABOLISMUL HEPATIC

RANITIDINA FAMOTIDINA NIZATIDINA

NU INHIBĂ cP450

BENZODIAZEPINE BLOCANTE CANALE Ca2+ CARBAMAZEPINA LABETALOL METOPROLOL PROPRANOLOL METRONIDAZOL FENITOIN ADT CHINIDINA TEOFILINA s.a.

EFECTE ADVERSE: Cefalee, somnolenţă, fatigabilitate, stări confuzionale, halucinaţii, insomnie, greaţă – vomă, discomfort abdominal, diaree, constipaţie, trombocitopenie, alopecie, ginecomastie, impotenţă, artralgie

EFECTE ADVERSE ANTIULCEROASE ANTISECRETORII CIMETIDINA

Cefalee, ameţeală, diaree, constipaţie, dureri musculare Endocrine: efecte antiangrogene (ginecomastie, glalactoree) Inhibă cP450 şi metabolismul Diazepamului, Fenitoinei, Carbamazepinei, Imipraminei,Teofilinei, Chinidinei etc.

RANITIDINA FAMOTIDINA

Nu interferă cu c P450 Nu au efecte semnificative antiandrogene

OMEPRAZOL LANSOPRAZOL

Hipergastrinemie secundară Hiperplazia mucoasei gastrice

ANTIACIDE SARURI DE Al ŞI Mg (hidroxid de aluminiu, hidroxid de magneziu)

Constipaţie – compuşii de Al Diaree – compuşii de Mg

PROTECTOARE GASTRICE SUCRALFAT

Foarte bine tolerat

BISMUT COLOIDAL

Foarte bine tolerat

MISOPROSTOL

Stimulare uterină Diaree, greaţă

PROKINETICE METOCLOPRAMIDA

INDICAŢII: GASTROPAREZA DIABETICĂ REFLUX GASTRO-ESOFAGIAN ANTIEMETIC

10 mg, 30 min înaintea mesei şi seara, 2-8 săptămâni 10-15 mg, 30 min înaintea meselor (3-4 x /zi) 10 mg i.m.

CONTRAINDICAŢII: HEMORAGIE DIGESTIVĂ OBSTRUCTIE DIGESTIVĂ EPILEPSIE EFECTE ADVERSE EXTRAPIRAMIDALE Chimioterapie cancer: iv lent cu 30 min înaintea chimioterapiei, se repetă de 2-3 x /zi DOZA: 1-2mg/kg

CISAPRID (Retras de FDA in 2004)

INDICAŢII: REFLUX GASTRO-ESOFAGIAN CONTRAINDICAŢII: idem EFECTE ADVERSE: ARITMII CARDIACE!

15 mg x x4/zi înaintea mesei şi seara

CLASIFICAREA COMPUŞILOR PROKINETICI CLASA FARMACOLOGICĂ

EXEMPLE

MECANISM DE ACŢIUNE

COLINERGICE

BETANECOLUL PROSTIGMINA şi altele

ACTIVARE MUSCARINICĂ CREŞTEREA Ach

ANTIDOPAMINERGICE

DOMPERIDON

ANTAGONISM R D2

MODULARE R SEROTONINĂ

METOCLOPRAMIDA

ACTIVARE R 5HT4

COMPUŞI MOTILIN-MIMETICI

ERITROMICINA (macrolide)

ACTIVARE R MOTILINĂ

MOTILINA: hormon peptidic aflat în celulele musculare netede intestinale, intens stimulator al motilităţii gastro-intestinale superioare

EFECTE ADVERSE PROKINETICE, ANTIEMETICE NEOSTIGMINA -COLINERGICE

Salivaţie, Transpiraţie, Lacrimaţie, Defecaţie, crampe Agravarea astmului

METOCLOPRAMIDA DOMPERIDON ANTIDOPAMINERGICE

Efecte parkinsoniene Hiperprolactinemie Ginecomastie Galactoree

ANTIEMETICE FENOTIAZINE

PROCLORPERAZINA PROMETAZINA

METOCLOPRAMIDA ANTIEMETICE – ANTIHISTAMINICE ANTICOLINERGICE

DIFENHIDRAMINA CICLIZINA

DIVERSE

HIDROXIZINA BUTIROFENONE CORTICOIZI (Dexametazona, Metilprednisolon)

ANTAGONIŞTI R. 5-HT3

ODANSETRON GRANISETRON DOLASETRON

INDICAŢII: Terapia emetogenă anticancer Radioterapie Postradioterapie

induce emeza, rău de mişcare

Iv 0,15 mg/kg x 3 (la 4-8 ore)

ANTISEROTONIN + DEXAMETAZON METOCLOPRAMID + DEXAMETAZON

CLASIFICAREA COMPUŞILOR ANTIEMETICI CLASA

EXEMPLE

EFICIENŢA

ANTAGONIŞTI DE R 5HT3

ODANSETRON GRANISETRON

Emeză indusă de citotoxice

ANTAGONIŞTI DE R DOPAMINERGICI CENTRALI

METOCLOPRAMIDA PROMETAZINA

Emeză prin citotoxice

ANTAGONIŞTI R H1

CICLIZINA Alte ANTIHISTAMINICE

Voma vestibulară (+ rău de mişcare)

BLOCANŢI R MUSCARINICI

SCOPOLAMINA

Rău de mişcare

AGONIŞTI DE R CANABINOIZI

DRONABINOLUL

Emeză prin citotoxice

CONSTIPAŢIE LAXATIVE – PURGATIVE  LAXATIVE DE VOLUM  EMOLIENTE  LUBREFIANTE  STIMULENTE (IRITANTE)  OSMOTICE 

LAXATIVE DE VOLUM (“FIBRE”) (24-48 ore) Blânde, quasifiziologice

POLIZAHARIDE VEGETALE CELULOZA , PULBERE PSYLLIUM, POLICARBOPHIL

LUBREFIANTE

OLEURI MINERALE (oleu de parafină)

EMOLIENTE (TIP DETERGENT)

DOCUSAT Ca SAU Na

IRITANTE (STIMULENTE) (6-8 ORE)

CASCARA, SENNA, FENOLFTALEINA, BISACODIL, OLEU CASTOR, OLEU RICIN

OSMOTICE

Mg SULFAT, Na FOSFAT, PEG-ELECTROLIŢI Ind.: INTOXICAŢII (CĂRBUNE ACTIVAT) HIPERPOTASEMII (RĂŞINI SCHIMB. IONI) LACTULOZA (24-48 ORE) Ind.: ENCEFALOPATIA PORTALĂ

ANTIDIAREICE TRATAMENT ETIOLOGIC TRATAMENT SIMPTOMATIC – CONSECINŢE • • •

OPIACEE PROTECTOARE REHIDRATAREA ORALĂ

1. OPIACEE

DIFENOXILAT LOPERAMID

5 mg x 4/zi 4 mg iniţtial, 2 mg după fiecare evacuare, max. 16 mg/zi

CODEINA 2. PROTECTOARE

BISMUT SUBSALICILAT

3. REHIDRATARE ORALĂ

SOLUŢII POLIELECTROLIŢI (OMS)

2 cpr x max 8 x/zi

ACIZII BILIARI Steroizi naturali sintetizaţi în ficat Efecte fiziologice: creşterea fluxului biliar, feed-back negativ asupra sintezei de colesterol, creşterea eliminării de colesterol în lichidul biliar, facilitarea eliminării de colesterol în lichidul biliar, facilitarea absorbţiei lipidelor şi vitaminelor liposolubile. Reprezentanţi fiziologici (95% din acizii biliari) Acid colic Acid chenodeoxicolic Acid deoxicolic Proprietăţi terapeutice: Litolitice – dizolvă calculii biliari formaţi din cristale de colesterol monohidrat, de până la 15mm diametru Preparate medicamentoase: Acid chenodeoxicolic Acid ursodeoxicolic (13-15 mg/zi, în două prize) Indicaţii: Calculi biliari din colesterol Ciroza biliară Eficienţă: Dizolvare parţială a calculilor la 40-60% din pacienţi Ameliorează parametri biochimici şi imunologici în ciroza biliară

MEDICAMENTE DESTINATE BOLILOR INFLAMATORII INTESINALE (inflamaţie cronică, etiologie nedeterminată) COLITA ULCEROASĂ ŞI BOALA CROHN 1. AMINOSALICILAŢII SULFASALAZINA MESALAMINA – SULFAPIRIDINA (ACID 5-AMINOSALICILIC) ↑ Componenta activă majoră în intestin, 60-80% răspuns terapeutic favorabil în forme medii de colită ulcerativă. Boala Crohn răspunde slab la sulfasalazină. Doze: 4 g/zi divizat în 4 prize, treptat (iniţial 500 mg x 2/) Similare: OLSALAZINA

2. GLUCOCORTICOIZI – oral şi iv Remisiuni: până la 90% în colita ulceroasă PREDNISON 40 mg/zi În boala Crohn – remisiuni la 60-90% din cazuri

3. COMPUŞI IMUNOSUPRESORI (a doua opţiune la pacienţii care nu răspund la glucocorticoizi) DERIVAŢI DE TIOGUANINĂ: 6-mercaptopurină (1,5 mg/kg/zi) Azatioprină (2-2,5 mg/kg/zi) Eficienţă bună pe termen lung (3-6 luni de tratament) METOTREXAT Debutul acţiunii mai rapid decât la 6-MP şi Azatioprină, eficienţă bună în Boala Crohn. Doza: 15-25 mg/săpt. Im CICLOSPORINA Eficienţă ridicată în colita ulceroasă care nu răspunde la glucocorticoizi Doza: 4 mg/kg/zi infuzie Necesitatea monitorizării concentraţiei sangvine şi menţinerii la 300-400ng/ml sânge total ALŢI COMPUŞI TACROLIMUS MICOFENOLAT

4. MODIFICATORI AI RĂSPUNSULUI BIOLOGIC INFLIXIMAB IMUNOGLOBULINĂ (şoarece şi om) care leagă factorul de necroză tumorală alfa (TNF-α) pa care-l neutralizează

INDICAŢII: Boala Crohn medie şi severă; 2/3 din pacienţi răspund după prima infuzie

ADMINISTRARE: Infuzie unică iv 5 mg/kg

EFECTE ADVERSE SULFASALAZINA Frecvenţă: 10-45% dintre pacienţii trataţi Febră, greaţă, cefalee, disconfort gastric, diaree Posibil: anemie megaloblastică (împiedică absorbţia acidului folic) Reacţii alergice: artralgii, hemoliză, agranulocitoză, trombocitopenie, urticarie etc. Noi formule farmaceutice: drajee enterosolubile → ↓ frecvenţa şi intensitatea efectelor adverse IMUNOSUPRESOARELE Derivaţii de tioguanină: Supresia măduvei hematopoetice Metotrexat: Supresie medulară şi a epiteliului intestinal, alopecie, nefrotoxixitate Infliximab: profil de siguranţă bun, infecţii respiratorii superioare