Gastro - Dispepsia

Digestivo. Objectivo 1.

DISPEPSIA 1. 2. 3. 4. 5.

Conceito Epidemiologia Clínica Fisiopatologia Abordagem do Doente Dispéptico

Objectivo 1. Dispepsia

1. CONCEITO - Dor ou desconforto no abdómen superior subjectivo, desagradável (saciedade precoce, enfartamento, distensão ou náusea)

Sintomas podem ser contínuos ou intermitentes e estar ou não relacionados com as refeições

1.1. Divisão dos doentes com dispepsia ORGÂNICA quando identificada uma causa – estrutural ou bioquímica – para os sintomas

FUNCIONAL • anomalias fisiológicas ou microbiológicas (H.pylori, litíase vesicular) • quando não há explicação para os sintomas (sem alterações estruturais ou bioquímicas)

Objectivo 1. Dispepsia

1. CONCEITO 1.2. Definição da dispepsia funcional

→ persistente / recorrente durante pelo menos 12 sem. (que não necessitam de ser consecutivas) nos últimos 12 meses

→ não evidência de doença orgânica (incluindo endoscopia) que seja a provável explicação para os sintomas

→ não evidencia de cólon irritável como causa de dispepsia

Objectivo 1. Dispepsia

2. EPIDEMIOLOGIA

• 15-20% da população padece de dispepsia no decurso de 1 ano; para 40% se se incluir a população com azia (como sintoma predominante)

• representa 5% das consultas no ambulatório; • 30% dos indivíduos com dispepsia referem também sintomas de cólon irritável; • tende a diminuir com a idade e a prevalência é semelhante em ambos os sexos; • a relação entre a dispepsia e dieta, tabagismo, álcool, utilização de AINE’s permanece controversa.

Objectivo 1. Dispepsia

3. CLÍNICA

A apresentação clínica de dispepsia depende em: 1º) natureza orgânica ou funcional 2º) possível coexistência com DRGE ou cólon irritável, aumentando o espectro clínico mais complexo.

Objectivo 1. Dispepsia

CAUSAS ORGÂNICAS DE DISPEPSIA

3. CLÍNICA Causas Gastrointestinais • causas comuns: - úlcera péptica crónica - litíase biliar - fármacos: AINE’s, aspirina, compostos de ferro, digoxina, teofilina, antibióticos, potássio e outros • causas menos comuns ou raras: - neoplasia maligna do estômago - gastroparésia diabética - pancreatite crónica - tumor maligno do pâncreas - cirurgia gástrica - doenças do tracto digestivo baixo (ex.: cancro do cólon) - obstrução intermitente do intestino delgado - doenças infiltrativas do estômago (ex.: Crohn e sarcoidose) - doença celíaca Causas não Gastrointestinais - dor cardíaca - distúrbios metabólicos (ex.: urémia, hipocalcémia, hipotiroidismo) - síndromes da parede abdominal

Objectivo 1. Dispepsia

3. CLÍNICA Tipo Úlcera • dor centralizada no abdómen superior; • dor localizada no epigastro que pode ser aliviada ou não por alimentos, anti-ácidos ou inibidores da secreção ácida; • ocorre frequentemente antes das refeições e por vezes acorda o doente durante o sono; • dor periódica com remissões e recidivas (períodos de pelo menos 2 semanas sem dor, intervalando entre períodos de semanas ou meses com dor).

Tipo Dismotilidade • a dor não é sintoma predominante; • desconforto no abdómen superior; • desconforto crónico com 3 ou mais sintomas: - saciedade precoce - enfartamento - náusea e/ou vómito recorrente - sensação de distensão na parte superior do abdómen (não visível) - desconforto agravado por alimentos.

Tipo Inespecífico quando não se enquadra nos tipo anteriores

Objectivo 1. Dispepsia

A obtenção de uma História Clínica completa é essencial para o diagnóstico e terapêutica da dispepsia • Sintomas de alarme - anemia ou outra evidência de hemorragia (taquicardia, hipotensão, sangue nas fezes) - dor severa ou persistente - disfagia - odinofagia - vómitos persistentes ou recorrentes - anorexia -perda de peso • Primeira apresentação de dispépsia em doentes com idade igual ou superior a 40 anos • História prévia de úlcera péptica • Úlcera péptica actual ou evidência recente de hemorragia digestiva (hematemeses ou melenas) • Consumo de AINE’S e de aspirina • Consumo de tabaco e álcool (?) • História familiar de úlcera péptica ou câncro gástrico • Exame físico compatível com hepatomegália, esplenomegália, massa abdominal, icterícia ou sopro abdominal

A existência de um ou mais achados implica o estudo endoscópico do doente

Objectivo 1. Dispepsia

4. FISIOPATOLOGIA DA DISPEPSIA FUNCIONAL

Causas → fisiologia gástrica → disfunção motora → nocicepção → disfunção do SNC → psicológica → factores ambientais → secreção ácida aumentada → esvaziamento gástrico diminuído → maior percepção da distensão abdominal → aumento da sensibilidade à serotonina → aumento de stress, conflito e agressão → Helicobacter pylori

Objectivo 1. Dispepsia

4. FISIOPATOLOGIA DA DISPEPSIA FUNCIONAL A. Secreção Ácida Gástrica - os anti-ácidos não possuem eficácia superior ao placebo; - inibidores de H2 e de bombas de protões são eficazes em relação ao placebo; essa eficácia traduz-se numa vantagem sobre o placebo de, pelo menos, 20%;

- alguns doentes são anormalmente sensíveis ao ácido clorídrico

B. Disfunção Motora - 50% dos doentes com dispepsia funcional apresentam hipomotilidade antral, interdigestiva e/ou pós-prandial (principalmente na digestão de sólidos); - as alterações na actividade mioeléctrica estão associadas a náuseas e outros sintomas dispepticos; - a distribuíção anómala do conteúdo gástrico (esvaziamento rápido do estômago proximal e súbita e prolongada distensão do antro) está presente em muitos dispépticos; - o tónus gástrico próximal elevado após as refeições e deficiente relaxamento pos-prandial leva a saciedade precoce em dispépticos

Objectivo 1. Dispepsia

4. FISIOPATOLOGIA DA DISPEPSIA FUNCIONAL C. Hipersensibilidade Visceral

- no dispéptico existem alterações na percepção de estímulos viscerais; - apresentam hipersensibilidade à distensão gástrica; - ocorre estimulação de aferentes mecanosensitivos gastro-medulares (originam a dor) e/ou dos aferentes vagais duodenais (provocam saciedade precoce, enfartamento e náusea), através da diminuição do polipeptídeo pancreático; - presença de ácido no esófago ou duodeno, o que contribui para os sintomas de dispépsia;

Objectivo 1. Dispepsia

4. FISIOPATOLOGIA DA DISPEPSIA FUNCIONAL D. Factores Psicológicos - doentes dispépticos apresentam níveis mais elevados de neuroticismo, ansiedade e depressão; - eventos traumáticos, como os abusos físicos, emocionais ou sexuais podem levar ao desenvolvimento de sintomas gastrointestinais;

E. Helicobacter pylori A sua relação com os quadros de dispepsia ainda não está provada. - No entanto, estudos recentes mostram que a inflamação, dismotilidade e alteração da secreção ácida provocada pela Helicobacter podem aumentar a percepção visceral, levando aos sintomas de dispepsia.

Objectivo 1. Dispepsia

5. ABORDAGEM DO DOENTE DISPÉPTICO

Diagnóstico e Terapêutica - a metodologia a seguir depende essencialmente do caso clínico em análise e da acessibilidade dos recursos técnicos; -a terapêutica pode ter vários efeitos adversos e originar sintomas intensos e incapacitantes; -elevado custo económico; - a selecção da estratégia mais adequada depende essencialmente da História Clínica do doente;

Objectivo 1. Dispepsia

5. ABORDAGEM DO DOENTE DISPÉPTICO

Estratégia Inicial de Tratamento - inicialmente deve ser procurada e identificada a origem orgânica ou funcional da dispepsia; - tipicamente a dispepsia é tratada por fármacos anti-secretores gástricos ou por procinéticos; estes fármacos também podem promover a sua utilização prolongada e inapropriada que mascaram os sintomas de úlceras malignas e induzem efeitos colaterais. - na existência de Helicobacter pode ser feito o seu tratamento mas apenas servirá para evitar complicações futuras e não para alívio dos sintomas de dispepsia

Objectivo 1. Dispepsia

5. ABORDAGEM DO DOENTE DISPÉPTICO Endoscopia - exame obrigatório em doentes dispépticos; -elevada acuidade diagnóstica; -fornece um diagnóstico definitivo de dispépsia funcional, excluíndo causas orgânicas; - possibilita a detecção de complicações da DRGE, designadamente o Barrett e de estadiar as lesões de esofagite de refluxo para obter uma terapêutica adequada; - permite diminuir o consumo de fármacos e o número de consultas médicas; - permite obter biópsia para o estudo histológico da lesão; - é um exame invasivo e desconfortável; - apresenta escassos riscos.

Objectivo 1. Dispepsia

5. ABORDAGEM DO DOENTE DISPÉPTICO Tratamento da Dispepsia Funcional - não existe etiologia identificada; - é importante avaliar a existência de factores precipitantes (ex: AINE’S, digoxina, tabaco, álcool, dietas gordurosas); - é necessário distinguir os sintomas de dispépsia funcional de cólon irritável ou de DRGE (costumam estar associadas);

Objectivo 1. Dispepsia

5. ABORDAGEM DO DOENTE DISPÉPTICO

Anti-ácidos Não têm benefícios em comparação com placebos, no entanto, são inócuos e podem ser prescritos em doentes que refiram alívio dos sintomas. Inibidores de H2 Demonstraram resultados positivos em relação ao placebo com alívio dos sintomas. Inibidores de Bombas de Protões A sua utilização tem sido crescentemente recomendada. Existe melhoria sintomática em relação ao placebo.

Objectivo 1. Dispepsia

5. ABORDAGEM DO DOENTE DISPÉPTICO Agentes Pró-Cinéticos São recomendados uma vez que alguns doentes dispépticos tem distúrbios da motilidade, nomeadamente atraso no esvaziamento gástrico. Utiliza-se a Metoclopramida que bloqueia os receptores dopaminérgicos e activa os antagonistas dos receptores 5HT3. Tem efeitos positivos em relação ao placebo. Utiliza-se também o Cisapride que é um agonista dos receptores 5HT4 e induz a libertação de acetilcolina no plexo mientérico. Possui vantagens em relação a placebo, contudo pode provocar efeitos secundários graves a nível cardíaco, o que levou ao seu abandono. A Buspirona (agonista 5HT1) é eficaz no relaxamento do fundo gástrico. Os analgésicos viscerais podem ser usados quando existe hipersensibilidade visceral, diminuindo os estímulos aferentes provenientes do estômago e duodeno.