Gastro
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Diarreia Aumento da frequência e diminuição da consistência da descarga fecal em relação ao padrão normal do indivíduo. Aguda, se < 2 semanas Crónica, se > 4 semanas
Epidemiologia
> 1 bilião de indivíduos sofre 1 ou mais episódios de diarreia aguda por ano 100 milhões de indivíduos nos EUA - ± 50% tem que restringir actividade - 10% consulta médica - 250.000 hospitalizações - 3000 mortes (idosos) uma das principais causas de morte nos países em desenvolvimento, sobretudo crianças (5-8 milhões de mortes por ano) diarreia crónica: prevalência de 2-7% (EUA) - Países desenvolvidos vs em desenvolvimento - Lares e creches/infantários - Origem bacteriana e viral FISIOPATOLOGIA E FARMACOTERAPIA I - 2007/2008
Diarreia Fisiopatologia Cl-
Na+
Quimo
Água
Muco HCO3K+
Desequilíbrio entre absorção e secreção de água e electrólitos. Alterações nas funções sensora e motora DIARREIA
Desidratação, diminuição do volume sanguíneo: choque circulatório. Depleção de potássio e bicarbonato: acidose metabólica.
FISIOPATOLOGIA E FARMACOTERAPIA I - 2007/2008
Na+ Água
Diarreia
Mecanismos fisiopatológicos: 1. Alteração no transporte activo iónico 2. Aumento da osmolaridade luminal 3. Aumento da pressão hidrostática tecidular 4. Alterações na motilidade intestinal
Tipos
Etiologia
Clínica
1. Secretora
Toxinas, hormonas, hipersecreção gástrica, laxantes, sais biliares, ácidos gordos
Não alterada pelo jejum; Volume fecal > 1 L/d; fezes muito aquosas
2. Osmótica
Síndromas de malabsorção, intolerância à Pára com o jejum lactose, hidratos de carbono pouco absorvíveis, fármacos (iões divalentes)
3. Exsudativa
Doença inflamatória intestinal, infecção, isquemia, vascular, radiação, tumor
Grande volume de fezes; fezes com sangue, muco, pús; sinais/sintomas acompanhados
4. ∆ motilidade
Patologias da tiróide, Diabetes, síndroma do cólon irritável, resecção intestinal, bypass intestinal, fármacos (metoclopramida)
Depende da patologia associada
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Diarreia Fezes - Frequência - Consistência - Volume - Cor - Cheiro - Relação com refeições
Dor abdominal
Intestino delgado: abundantes, aquosas, odor forte, com partículas não digeridas, geralmente sem sangue.
Intestino delgado: intermitente, periumbilical ou do quadrante direito superior, com cãimbras e sons audíveis.
Cólon: pequeno volume, pastosas, com sangue ou muco.
Intestino grosso: aguda, súbita, região hipogástrica, quadrante inferior esquerdo ou direito ou região sagrada, com tenesmos.
Intestino grosso: tenesmos e flatulência.
Estado de hidratação - Pele - Saliva - Pressão arterial - Ritmo cardíaco - Pulso radial - Prostração
- Duração - Localização - Carácter
Risco de desidratação: pele seca e escamada, pouca saliva, hipotensão, taquicardia, pulso radial fraco, prostração
Sintomas acompanhantes
Critérios de gravidade
- Urgência em defecar / Incontinência anal
- Tenesmo - Dor abdominal - Flatulência - Distensão abdominal - Sintomas gerais: febre, perda de peso, dores articulares… FISIOPATOLOGIA E FARMACOTERAPIA I - 2007/2008
Febre > 38,5ºC Desidratação Sangue > 48h sem melhorias > 6 dejecções/dia Dor abdominal intensa Indivíduo de risco
Diarreia aguda Início súbito, dejecções muito frequentes e aquosas, geralmente sem sangue. Normalmente acompanhada de náuseas, vómitos, dor abdominal, cefaleia, febre, arrepios, mal-estar geral. > 90% causa infecciosa transmissão fecal-oral, injestão de água ou comida contaminadas indivíduos de risco: viajantes, consumidores de certos alimentos (frango, hamburgers, arroz, maionese/creme, ovos, marisco), indivíduos imunodeficientes, indivíduos residentes em lares, creches/infantários, doentes hospitalizados pode estar associada a manifestações sistémicas
10% outras causas fármacos (antibióticos, digoxina, antihipertensores, AINEs, alguns antidepressores, agentes quimioterapêuticos, broncodilatadores, antiácidos, laxantes) patologias várias (colite isquémica, diverticulite) tóxicos
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Diarreia crónica
História de surtos anteriores. Geralmente acompanhada de perda de peso, anorexia, fadiga crónica. Requer avaliação cuidada do doente
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Obstipação Surge obstipação funcional quando estão presentes 2 ou mais dos seguintes sintomas: (1) movimentos intestinais infrequentes (<3/semana), (2) fezes duras, (3) esforço excessivo, (4) sensação de bloqueio anorectal, (5) uso de manobras durante a evacuação, (6) sensação de evacuação incompleta após defecação. (Rome III criteria) Aguda Crónica
Epidemiologia - Afecta até 40% dos indivíduos com mais de 65 anos - Idosos, raça negra, mulheres, classe socioeconómica baixa - Fármacos, dor abdominal, hemorróidas
prevalência de 3-17% (EUA)
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A obstipação não é uma doença mas um sintoma. Determinar a sua causa é fundamental!
Obstipação Etiologia e fisiopatologia
Aumento do limiar de distensão da ampola rectal por compromisso da percepção sensitiva?
Causas primárias: 3 grupos Trânsito normal ou síndroma do cólon irritável Trânsito lento
↓ da frequência de contracções propulsoras; perda de coordenação entre a actividade contráctil no recto e no cólon sigmóide; ↓ do limiar sensitivo rectal; ∆ na motilidade do estômago e do jejuno….
↓ de células intersticiais de Cajal, gânglios mioentéricos, nervos que contêm VIP ou NOS (perda de input inibitório ou relaxante), células gliais e receptores da serotonina…
Disfunção anorectal
Causas secundárias Fármacos
Condições clínicas coexistentes
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Úlcera péptica
Úlcera: perda da integridade da mucosa/submucosa do estômago/ duodeno que leva a lesão local por inflamação
História natural ⇒ recorrências 50-100% em 1 ano com tratamento convencional úlcera gástrica úlcera duodenal Úlcera péptica aguda crónica
- HP+ - AINEs
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Warren & Marshall (Prémio Nobel da Medicina 2005)
Úlcera péptica
Epidemiologia
Incidência: 4 milhões de indivíduos (novos casos e recorrências) por ano Prevalência: 12% homens, 10% mulheres 15.000 mortes por ano HP+ prevalência: 80% aos 20 anos nos países em desenvolvimento; 20-50% países desenvolvidos (↓) transmissão oral-oral, fecal-oral e iatrogenicamente
AINEs 3-4% úlcera, complicada por hemorragia ou perfuração em 1,5% por ano 20.000 mortes/ano por complicações
Úlcera duodenal 6-15% população ocidental
Úlcera gástrica surgem mais tarde (± 60 anos) incidência semelhante?
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Úlcera péptica
Patologia
Úlcera duodenal 95% na primeira porção do duodeno geralmente ≤ 1 cm de diâmetro são bem demarcadas, por vezes atingem a muscularis propria. A base da úlcera é frequentemente uma zona de necrose eosinófila com fibrose envolvente. Raramente malignas.
Úlcera gástrica Podem ser malignas. As benignas são geralmente distais à junção do antro com a mucosa secretora de ácido; raramente surgem no fundo gástrico. As HP+ são frequentemente associadas a gastrite, ao contrário das causadas por AINEs.
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Úlcera péptica
Etiologia e factores de risco
HP+ Quase sempre associada a gastrite crónica activa mas só 10-15% desenvolve úlcera péptica 70% úlcera gástrica e 90% úlcera duodenal; a irradicação diminui as taxas de recorrência (UG: 59% para 4%, UD: 67% para 6%)
AINEs 15-30% em utilizadores regulares Podem desenvolver-se ao fim de 1 semana ou após tratamento prolongado Úlcera gástrica mais comum, predominantemente no antro, maior potencial para complicações Factores de risco estabelecidos: idade, história de úlcera, glucocorticóides, doses elevadas de AINEs, múltiplos AINEs, anticoagulantes, doença multisistemas. Factores de risco prováveis: HP+, tabagismo, consumo de álcool.
Corticosteróides (?). Podem atrasar ou inibir a cicatrização das úlceras causadas pelos AINEs. Formas menos comuns de úlcera péptica (cocaína, infecções virais, radiação, quimioterapia) Tabagismo Factores genéticos Stresse psicológico Dieta Doenças associadas
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Úlcera péptica
Fisiopatologia
HP+ Factores determinantes de patogenicidade - Factores de virulência (Cag A, pic B e Vac A) lesam a mucosa - Urease produz amónia, que lesa as células epiteliais - Factores de superfície quimiotáticos para neutrófilos e monócitos - Proteases e fosfolipases reduzem a eficácia da barreira de muco - Adesinas facilitam a adesão ao epitélio - Citocinas, espécies reactivas de oxigénio ou azoto, aumento do turnover epitelial, apoptose… Úlcera duodenal: metaplasia gástrica no duodeno, aumento da produção ácida no antro?
AINEs Inibição da síntese de PG ↓ a integridade e capacidade de reparação da mucosa Ácidos fracos ficam aprisionados nas células epiteliais. TNFα pode promover a adesão de neutrófilos ao epitélio vascular, reduzindo o fluxo sanguíneo e estimulando a produção de radicais livres de oxigénio e proteases A inibição da agregação plaquetar pode contribuir para o sangramento.
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Úlcera péptica
Fisiopatologia
Pepsina Actividade proteolítica envolvida na formação da úlcera
Alteração na defesa e cicatrização da mucosa Alteração da motilidade gástrica ↑ esvaziamento gástrico pode contribuir para ↑ acidez do início do duodeno Refluxo duodeno-gástrico permite o contacto de conteúdo duodenal (sais biliares) com o estômago ↓ esvaziamento gástrico expõe estômago a ácido, pepsina e componentes do refluxo duodeno-gástrico
Complicações Hemorragia digestiva alta. Causada pela erosão da úlcera a uma artéria. 15% dos doentes com UP. Hemorragia evidente, melena ou hematemese. >50% UG. 6-10% mortalidade. Perforação. 7% UP. Mortalidade mais elevada com UG do que com UD. Obstrução. 2% UP. Causada por cicatrizes ou edema.
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Úlcera péptica
Fisiopatologia
Tabagismo Úlceras mais frequentes em fumadores ↓ taxa de cicatrização Compromisso da resposta à terapêutica ↑ ocorrência de complicações Mecanismo por esclarecer: atraso no esvaziamento gástrico de sólidos e líquidos, inibição da secreção pandreática de bicarbonato, promoção do refluxo duodenogástrico, diminuição da produção de PG da mucosa…
Predisposição genética (?) Parentes em 1º grau têm 3x mais hipóteses de ter úlcera Grupo sanguíneo tipo O
Stresse psicológico (?) Dieta (?) Doenças crónicas Fortemente associadas: mastocitose sistémica, doença pulmonar crónica, insuficiência renal crónica, cirrose, nefrolitíase, deficiência em α1-antitripsina Possivelmente associadas: hiperparatiroidismo, doença coronária, policitemia vera, pancreatite crónica
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Úlcera péptica Clínica Úlcera duodenal ↑ secreção ácida basal e nocturna (HP?) por ↑ massa das células parietais, ↑ secreção basal e pós-pandrial Maior rapidez no esvaziamento gástrico de líquidos (?)
• Dor epigástrica 90min a 3h após as refeições
Diminuição da secreção de bicarbonato (HP?)
• Frequentemente nocturna • Alivia com os alimentos ou antiácidos
Úlcera gástrica Secreção ácida basal e estimulada normal ou diminuída Alterações na pressão do esfíncter pilórico (basal e estimulada) com aumento do refluxo duodenalgástrico (?)
• Dor epigástrica que pode agravar com as refeições
Atraso no esvaziamento gástrico de sólidos
• Aversão aos alimentos
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• Anorexia, perda de peso, náuseas
Doença de refluxo gastroesofágico
Retrocesso do ácido gástrico e outros conteúdos gástricos para o esófago devido a compromisso das barreiras da junção gastroesofágica.
Tratamento Medidas não-farmacológicas Fármacos antisecretores Cirurgia Colestiramina, hidróxido de alumínio, sucralfato
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Diarreia aguda
Infantil
Infecciosa
Medidas de higiene alimentar, sanitárias, da água e ambiente
Aleitamento materno
Prevenção
Medidas de higiene alimentar, sanitárias, da água e ambiente Técnicas de isolamento Lavar as mãos
Técnicas de isolamento Lavar as mãos
60% países em desenvolvimento vómitos, cãimbras abdominais, febre e diarreia
Por fármacos Do viajante
auto-limitada (4d) mas pode evoluir para síndroma do cólon irritável 80-85% infecciosa
Suspensão / Manutenção ? Probióticos
Usar exclusivamente água engarrafada Não consumir vegetais/frutas frescas (com casca) Probióticos (?) Antibióticos (?): fluoroquinolonas (doxiciclina, fotossensibilidade), macrólidos (azitromicina), rifaximina (não absorvido, 3x/d, custo)
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Diarreia aguda
Objectivos do tratamento Compensar a perda de água, electrólitos e nutrientes Ajuste da dieta Evitar a ocorrência de distúrbios metabólicos Inactivar o agente causal Tratar causas curáveis Controlar doenças que sejam causa da diarreia
A diarreia pode ser um mecanismo de defesa!
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Diarreia aguda Medidas não farmacológicas Manutenção do aporte de água e electrólitos - soluções de rehidratação (glucose, Na+, K+, Cl-, HCO3-) oral ou IV - bebidas ou sopas ricas em electrólitos Restrição dietética (?) - Jejum se se verificam náuseas e vómitos - estímulo para defecar vs absorção de solutos ? - nas crianças, a alimentação acelera a recuperação - de acordo com o apetite - evitar refeições pesadas, ricas em gordura, picantes ou estimulantes - evitar lacticínios
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Diarreia aguda Infantil
Infecciosa
Tratamento
Reposição de água e electrólitos em pequeno volume Evitar lacticínios até 24h após a cura Antibióticos (?)
Reposição de água e electrólitos Não diminuir o peristaltismo Antibióticos (?): febre e sangue Vacinas (?)
Do viajante Por fármacos
Reposição de água e electrólitos Não diminuir o peristaltismo
Reposição de água e electrólitos Suspensão / Manutenção ?
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Antibióticos(?): febre e sangue
Farmacoterapia
Diarreia aguda Opiáceos e derivados - Codeína, difenoxilato, difenoxina, loperamida, fluperamida, racecadotril - Diminuem a motilidade gástrica, aumentam o tónus no antro e duodeno - Aumentam as contracções rítmicas não propulsoras e diminuem as propulsoras - Favorecem a absorção de água e electrólitos e diminuem o volume de fezes
Acetorfano, hidrolisado em Tiorfano, que inibe a encefalinase, ↓ hipersecreção de água/electrólitos
Loperamida
Mais potente
Doença inflamatória intestinal (megacólon tóxico)
Maior duração de acção
E. coli, Shigella ou Salmonella (desinteria)
Acção periférica (não atravessa BHE, extensa metabolização hepática e excreção fecal)
Crianças com < 2 anos
Menor risco de dependência Gravidez Obstipação (mais que racecadotril)
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Diarreia aguda
Farmacoterapia
Anticolinérgicos - Atropina - Reduzem o peristaltismo intestinal, bloqueiam o tónus vagal e prolongam o tempo do trânsito intestinal - Eficácia questionável e limitada pelos efeitos secundários Outros antisecretores Octreotida - Análogo da somatostaina (↓ motilidade intestinal e o transporte de fluídos e electrólitos) - Situações particulares: diarreia refractária diarreia aguda induzida por radiação (mais eficaz que difenoxilato e atropina) ou por quimioterapia diarreia diabética síndroma carcinóide (ataques paroxísticos vasomotores na face e pescoço, diarreia aquosa violenta com cãimbras) VIPomas - Tratamentos prolongados: complicações da vesícula biliar, náuseas, diarreia, dor abdominal - Doses elevadas: reduz a absorção de gorduras podendo causar esteatorreia - Eficácia por comprovar
Subsalicilato de bismuto
- anti-secretor, anti-inflamatório, anti-bacteriano - salicilato ⇒ ataques de gota, anticoagulantes, salicilismo - bismuto ⇒ interfere com absorção de tetraciclinas e certos exames radiográficos GI
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Farmacoterapia
Diarreia aguda Adsorventes
- Caulino, atapulgite, pectina, carvão activado, hidróxido de alumínio, colestiramina - Baixo risco com baixa eficácia. - Acção inespecífica. Reduzem a biodisponibilidade de outros fármacos.
Antiflatulentos - Dimeticone - Eficácia por comprovar Vacinas - Cólera, Shigella (5 doses), Rotavírus (3 doses) Antibióticos Resistência Efeitos secundários (desequilíbrio da flora intestinal) Sensibilidade do microorganismo
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- Resina de troca iónica , sequestra ácidos biliares - O uso prolongado: deficiência em ácido fólico
Diarreia aguda
Farmacoterapia
Substitutos da flora intestinal - Probióticos - Requisitos: origem humana, não-patogénico, administração viável, estabilidade ácida e biliar, aderir ao epitélio-alvo, manter-se no tracto GI, produzir substâncias antimicrobianas, modular os sistema imune e influenciar actividade metabólica. - Poucos estudos na comunidade e em países em desenvolvimento limitam as conclusões! - Eficazes na prevenção da diarreia aguda (redução de pelo menos 21%) sobretudo sobretudo da diarreia causada por antibióticos mas também da diarreia do viajante mais nas crianças que nos adultos sem diferença entre as estirpes (só L acidophilus + L bulgaricus não tem efeito), mas o efeito é maior com combinação de estirpes - Diferente composição e requisitos de armazenamento - Flatulência Outros - agonistas α: lidamidina (análogo da clonidina – hipotensão) próabsorção/antisecretor? - análogo da encefalina: nifalatide (tonturas, boca seca) - Zinco. Incluído nas soluções de rehidratação oral, no tratamento/profilaxia da diarreia aguda da criança.
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Diarreia crónica Tratamento
História de surtos anteriores. Geralmente acompanhada de perda de peso, anorexia, fadiga crónica. Requer avaliação cuidada do doente
Reposição de água e electrólitos Curativo Resecção de cancro colorectal Descontinuação de fármaco
Supressivo Eliminação da lactose ou do glúten da dieta Corticosteróides ou anti-inflamatório intestinal na DII Colestiramina na malabsorção de ácidos biliares Inibidores da bomba de protões em carcinomas gástricos hipersecretores Octreotida no carcinóide maligno Indometacina no carcinoma medular da tiróide Suplemento de enzimas pancreáticas na insuficiência pancreática
Empírico Difenoxilato ou loperamida em casos de diarreia aquosa ligeira a moderada Codeína ou tintura de ópio em casos de diarreia severa Clonidina na diarreia associada à neuropatia diabética Octreotida FISIOPATOLOGIA E FARMACOTERAPIA I - 2007/2008
Diarreia aguda Princípios da farmacoterapia A diarreia é, na maioria dos casos, auto-limitada e raramente representa uma situação de risco de vida As crianças, os idosos e os doentes imunocomprometidos são grupos de risco para complicações severas de diarreia aguda. A abordagem terapêutica inclui o aporte de água e electrólitos, a dieta, alívio dos sintomas, tratamento de causas curáveis e controlo de doenças secundárias. A base do tratamento é a manutenção do aporte de água e electrólitos, de preferência por via oral. O doente deve ser reencaminhado para o médico se: < 3 anos, grávida, grupo de risco, depleção de volume moderada a severa (5-10% peso corporal), doença crónica associada, dor abdominal moderada a severa, fezes com sangue ou muco, diarreia crónica. Os doentes devem ser informados sobre os fármacos antidiarreicos.
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Obstipação Objectivos do tratamento Alteração do estilo de vida Alívio da obstipação aguda e sintomas associados, a curto prazo Alteração da dieta e diminuição do consumo de laxantes, nos doentes com obstipação crónica Identificar a causa
Abordagem geral Alteração da dieta Promover a prática de exercício físico Ajuste dos hábitos intestinais Controlo da doença causal Identificação (eventual suspensão/mudança) do fármaco causal Educação do doente
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Obstipação Abordagem não-farmacológica Educação do doente criar hábitos de defecação (após refeições, com tempo), não ignorar a necessidade de defecar
Alterações da dieta Aumento do aporte de fibras em indivíduos sensíveis Aporte adequado de calorias
Exercício físico Cirurgia (tumores malignos, obstrução) Terapia de biofeedback Correcção da contracção inapropriada dos músculos do pavimento pélvico e do esfíncter anal externo durante a defecação (defecação dissinérgica). Electromiograma ou registos da pressão sobre o esfíncter durante a tentativa de expulsão do sensor. Eficácia de cerca de 70%, em doentes com disfunção do pavimento pélvico. Efeitos sustentados por, pelo menos, 2 anos sem treino adicional. Doentes com disfunção do pavimento pélvico Crianças com obstipação crónica? Actividade física (musculatura abdominal e pélvica)
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Obstipação 1. Laxantes emolientes (Docusatos, Parafina líquida, Glicerina) Surfactantes, facilitam a mistura de materiais aquosos/lipídicos no tracto intestinal; ↑ a secreção de água/electrólitos. A Parafina líquida tem acção lubrificante; pode causar reacção de corpo estranho no tecido linfóide e pneumonia por aspiração).
Têm interesse quando é necessário evitar o esforço associado à defecação (prevenção) Podem ↑ a absorção de certos fármacos, vitaminas e nutrientes Devem ser usados por curtos períodos de tempo (< 1 semana, se sem prescrição)
2. Laxantes de contacto (estimulantes) Não devem ser usados regularmente; úteis em SOS e na preparação de meios de diagnóstico. Podem causar cãimbras severas, distúrbios hidroelectrolíticos e produção excessiva de muco. Não devem ser usados quando há suspeita de apendicite (dor abdominal, náuseas e vómitos), na gravidez/aleitamento. A. Derivados do difenilmetano
Bisacodil. Estimula o plexo intramural intestinal. A dose eficaz varia muito com o indivíduo. Comprimidos com revestimento entérico não devem ser mastigados nem tomados com antiácidos ou substâncias alcalinas. Fenolftaleína. Mecanismo de acção por esclarecer (inibe a absorção de glucose e sódio?). Sofre recirculação enterohepática (34d). Pode conferir cor rosa à urina. B. Derivados da antraquinona (Cáscara sagrada, Sene) Metabolizados nos compostos activos pela flora intestinal. Mecanismo de acção desconhecido.
Podem causar melanose coli (acumulação de pigmento escuro principalmente no cego e recto até vários meses após o uso; reversível até alguns meses após descontinuação)
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Obstipação 3. Laxantes expansores do volume fecal (Metilcelulose, Carboximetilcelulose, preparados do Psilium, Gomas, Farelo e Bassorina) Derivados da celulose e de polissacarídeos naturais e semi-sintéticos hidrofílicos, que se expandem no fluído intestinal aumentando o volume da massa fecal e estimulando o peristaltismo. São praticamente desprovidos de efeitos secundários e os efeitos sistémicos são mínimos.
O aumento da posologia não aumenta a
eficácia e pode provocar gases intestinais e agravar a obstipação. Risco de obstrução GI se não ingeridos com quantidade suficiente de líquido, na doença inflamatória e na neoplasia digestiva. É importante que sejam tomados com água ou sumo de fruta em abundância (≥250 mL). Podem interferir com a absorção de alguns fármacos. Espaçar a toma de salicilatos, anticoagulantes orais, digitálicos, ferro, cálcio. Cuidado com os que contém dextrose ou sacarose nos doentes diabéticos.
4. Laxantes osmóticos Lactulose. Dissacarídeo (fructose+galactose) metabolizado pela flora colónica em ácidos de baixo peso molecular, resultando um efeito osmótico em que a água retida no cólon baixa o pH e estimula o peristaltismo. Pode causar flatulência, cãimbras, diarreia e distúrbios hidroelectrolíticos. É cara e não mais eficaz que o Sorbitol ou o Leite de magnésio. Tem interesse na encefalopatia hepática e em idosos. Sorbitol. Monossacarídeo. Útil em doentes com a função cognitiva intacta. Barato. Catárticos salinos. Iões fracamente absorvidos (magnésio, sulfato, fosfato, citrato). Não devem ser usados como rotina. Úteis na preparação de meios de diagnóstico, casos de envenenamento e em associação com anti-helmínticos. O leite de magnésio (suspensão de 8% de hidróxido de magnésio) pode eventualmente ser usado em adultos saudáveis. Risco de desequilíbrio hidroelectrolítico e acumulação de magnésio e sódio na IR, e de sódio na hipertensão, diabetes, IC, IR, IH. PEG. Inerte, não metabolizado pela flora intestinal. FISIOPATOLOGIA E FARMACOTERAPIA I - 2007/2008
Obstipação 5. Procinéticos Agentes colinérgicos – Betanecol, Neostigmina – não têm mostrado benefício clínico.
Metoclopramida e Eritromicina têm baixa eficácia.
Misoprostol – Estimula a secreção de água e electrólitos e acelera o trânsito intestinal. O efeito parece diminuir com o tempo.
Tegaserod – agonista 5-HT4 – é eficaz em adultos. Foi retirado do mercado em Março de 2007 por se ter constatado maior risco de ataque cardíaco, AVC e agravamento de dor torácica cardíaca que em doentes tratados com placebo.
6. Activador de canal de cloro (tipo 2) - Lubiprostone Aumenta a secreção de fluídos para o lúmen intestinal e a motilidade. Pode causar náuseas severas (administrar às refeições)
A evidência existente não permite concluir sobre diferenças entre os grupos O Psilium é eficaz em tratamentos de curta duração A evidência é insuficiente para recomendar docusato ou a parafina líquida Existe alguma evidência que suporta o uso do leite de magnésio (não na insuficiência renal) PEG diário é eficaz em tratamentos de 8-24 semanas por normalizar a frequência intestinal e melhorar a consistência das fezes PEG diário facilita a descontinuação de outros laxantes Lactulose melhora a frequência intestinal e a consistência das fezes Existe alguma evidência que suporta o uso do sene e do picossulfato de sódio em tratamentos de curta duração; não existe evidência para tratamento prolongado FISIOPATOLOGIA E FARMACOTERAPIA I - 2007/2008
Obstipação Alteração de estilo de dieta e estilo de vida
Interromper fármacos obstipantes
Laxante expansor do volume fecal
Laxante osmótico Biofeedback
Laxante de contacto
Enema
Procinético World Gastroenterology Organization practice guideline
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Obstipação
Situações específicas World Gastroenterology Organization practice guideline
1. Idoso Mobilidade reduzida e polimedicação ⇒ ênfase na alteração da dieta e do estilo de vida Em casos de imobilidade, laxantes osmóticos ou de contacto são melhor opção do que laxantes expansores do volume fecal Tentar suspender fármacos potencialmente obstipantes
2. Gravidez e aleitamento Aumento do aporte de fibra e fluídos na dieta, exercício físico Laxantes expansores do volume parecem ser mais seguros que laxantes estimulantes. O sene é considerado seguro em doses normais mas é necessário cuidado no final da gravidez e em gravidez de risco Laxantes expansores do volume fecal e a lactulose não são excretados no leite materno, ao contrário do sene (doses elevadas)
3. Criança Aumento do aporte de fibra e fluídos na dieta. Evitar consumo excessivo de leite. Não há evidência da classe de laxante com eficácia superior. O tratamento precoce é importante. A prescrição de um laxante emoliente é frequente para prevenir situações de impacto fecal. O uso regular é importante, uma vez que o uso intermitente está associado a recaídas.
FISIOPATOLOGIA E FARMACOTERAPIA I - 2007/2008
Obstipação
Situações específicas World Gastroenterology Organization practice guideline
4. Diabetes
Laxantes expansores do volume fecal são seguros e úteis em doentes que não devem ou não querem aumentar o aporte de fibra da dieta.
Lactulose e sorbitol devem ser evitados porque os seus metabolitos podem influenciar os níveis sanguíneos de glucose
5. Cuidados terminais
A prevenção é essencial; podem usar-se laxantes profiláticos.
Fezes duras ⇒ laxantes estimulantes ou emolientes. Fezes moles ⇒ laxantes estimulantes.
6. Viajante
Sobretudo mulheres.
Alteração da dieta. Laxantes osmóticos.
FISIOPATOLOGIA E FARMACOTERAPIA I - 2007/2008
Obstipação
Aconselhamento
Devem implementar-se medidas não-farmacológicas de regularização da actividade intestinal A administração de laxantes deve ser temporária; uma vez recuperada a motilidade intestinal, deve ser suspensa Após uma dejecção determinada por um laxante podem decorrer vários dias sem nova dejecção por se ter verificado um esvaziamento maciço do cólon Se ao fim de uma semana não se tiver observado eficácia do laxante, o doente deve ser reencaminhado para o médico Laxantes contendo Na+, K+ ou Mg2+ não devem ser usados em doentes com IR Laxantes salinos não podem ser usados diariamente, nem em crianças com menos de 6 anos (via oral) ou em crianças com menos de 2 anos (via rectal) Óleos minerais não podem ser administrados a crianças com menos de 6 anos. Enemas e supositórios para serem eficazes requerem uma aplicação correcta Se existir dor abdominal, náuseas, vómitos, inflamação, cãimbras ou outro fenómono não devem ser administrados laxantes Os laxantes com fenolftaleína ou ruibarbo podem mudar a cor da urina; os primeiros podem também alterar a cor das fezes
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Obstipação Síndroma de abuso de laxantes Ideias preconcebidas sobre os padrões normais de actividade intestinal + acção dos laxantes Manutenção da actividade intestinal diária, controlo/perda de peso Após uma dejecção determinada por um laxante podem decorrer vários dias sem nova dejecção por se ter verificado um esvaziamento maciço do cólon O indivíduo que abusa de laxantes pode apresentar-se com diarreia e perda de peso, vómitos, dor abdominal, letargia, fraqueza, sede, edema, dor óssea (osteomalácia), distúrbios hidroelectrolíticos, gastroenteropatia com hipoalbuminemia, síndromas tipo colite. Predomina nas mulheres de meia-idade e em casos de distúrbios alimentares. A abordagem deve incluir avaliação psiquiátrica, modificações da dieta, mudança para laxantes expansores do volume fecal e medidas de combate ao uso de laxantes estimulantes.
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Obstipação
Princípios da farmacoterapia É importante identificar fármacos que possam ser responsáveis pela obstipação e promover a sua substituição, se existir alternativa. A base do tratamento deve ser aumentar o aporte de fibras na dieta e, eventualmente, usar laxantes expansores do volume fecal. Devem ser identificadas causas da obstipação e corrigi-las, se possível. O abuso de laxantes é comum. Frequentemente é negado pelos indivíduos, que podem apresentar-se com obstipação ou diarreia.
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Obstipação
Falsas questões
F
Movimentos intestinais diários são fundamentais para eliminar toxinas do organismo.
F
A obstipação é frequentemente resultado de uma dieta pobre em fibras, baixo aporte de líquidos e/ou sedentarismo. Suplementos de fibras devem ser usados de acordo com resultados individuais Não existe evidência que suporte o aumento de aporte de líquidos ou o exercício físico
F
Os laxantes estimulantes não são clinicamente eficazes. Existem dados suficientes para suportar o uso de laxantes osmóticos. Os dados relativos aos laxantes estimulantes não têm a mesma qualidade. Os laxantes estimulantes são eficazes em alguns indivíduos com obstipação.
F
O uso crónico de laxantes estimulantes causa lesão do cólon. Os laxantes expansores do volume fecal e os osmóticos estão associados a relativamente poucos efeitos secundários, se usados adequadamente (geralmente 1x/d). Os laxantes estimulantes são relativamente seguros mesmo em tratamentos prolongados.
F
Os laxantes estimulantes induzem habituação, tolerância ou dependência física e psíquica. Existe alguma evidência de que os laxantes estimulantes induzem tolerância em alguns indivíduos com obstipação. Como a maioria dos laxantes não são absorvidos nem passam a BHE, não existe fundamento farmacológico para a existência de dependência (≠ desordem psiquiátrica).
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Tratamento
Úlcera péptica Objectivos Aliviar a dor
Erradicar HP
Cicatrizar a úlcera
Prevenir lesão induzida por AINEs
Prevenir recorrências
Controlar a secreção ácida
Reduzir as complicações
Medidas não-farmacológicas ↓/∅ stresse psicológico ↓/∅ tabaco ↓/∅ alimentos ou bebidas que agravem os sintomas cirurgia (vagotomia, complicações)
Abordagem geral HP+ AINEs Manutenção
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Úlcera péptica
Antiácidos H+ H+ H+
H+ H+
Inibidores da ATPase H+/K+
Antagonistas H2 H2 M1
Anticolinérgicos
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Prostaglandinas
Sucralfato
Helicobacter pylori+
Úlcera péptica Pesquisa e erradicação
Ausência do microorganismo pelo menos 4 semanas após término do tratamento de erradicação
Úlcera péptica - doença activa (IBP só durante erradicação) - história pessoal
Testes invasivos: histológico, serológico e da urease. Testes não invasivos: urease, pesquisa de antigénio nas fezes, DNA na saliva.
Gastroduodenopatia associada a AINEs - novos utilizadores ⇒ erradicação prévia - utilizadores crónicos (IBP manutenção) - factores de risco GI: idade > 60 anos história de úlcera péptica ou complicações patologia associada ou grave AINEs mais agressivos doses elevadas de AINE ou AINEs em simultâneo medicação simultâneo com anticoagulante medicação simultânea com corticosteróide
Antiagregantes plaquetares (AAS, clopidogrel): doentes com factores de risco GI Carcinoma gástrico: familiares directos, doentes com carcinoma inicial ressecado endoscopicamente FISIOPATOLOGIA E FARMACOTERAPIA I - 2007/2008
Helicobacter pylori+
Úlcera péptica Terapêutica de 1ª linha (7 dias): IBP 2x/d + claritromicina 500mg 2x/d + amoxicilina 1g 2x/d
Eficácia 70-95%
IBP 2x/d + claritromicina 500mg 2x/d + metronidazol 500mg 2x/d
Terapêutica alternativa (14 dias): IBP 2x/d + bismuto 120mg 4x/d + metronidazol 500mg 3x/d + tetraciclina 500mg 4x/d IBP + metronidazol + amoxiciclina
SPG2007
7-14 dias resistência Custos, efeitos secundários, complexidade posológica, interacções, adesão Polimorfismos do gene CYP2C19 determinam eficácia do IBP Recorrências de 2-3%, 12-14%.
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Manutenção com IBP em doentes com complicações.
AINEs
Úlcera péptica
Grupo
Estratégia
Baixo risco sem factores de risco
AINEs de menor risco para o tubo digestivo na mais baixa dose
Risco intermédio 1 ou 2 factores de risco
AINEs + IBP ou misoprostol Inibidor COX-2
Risco elevado > 3 factores de risco e AINEs / varfarina
Inibidor COX-2 + IBP
Risco muito elevado história recente de complicações ulcerosas
Evitar AINEs Inibidor COX-2 + IBP
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Úlcera péptica
Inibidores da bomba de protões (IBP)
• Inibem irreversivelmente a ATPase H+/K+ das células parietais • Rápido início de acção e acção prolongada (T½ ≈18h; acumulação nas células parietais) Interacções
Administração
Esomeprazole
• Não interfere com fenitoína ou varfarina • Pode acelerar a metabolização dos contraceptivos orais
• 1h antes da refeição
Lansoprazole
• Pode acelerar a metabolização dos contraceptivos orais
• Antes da refeição
Omeprazole
• Aumenta os níveis de: diazepam, carbamazepina, metotrexato, nifedipina, fenitoína, varfarina, digoxina
• Antes da refeição
Pantoprazole Rabeprazole
• Independente da Refeição • Não interfere com fenitoína, varfarina, teofilina e diazepam; • Absorção do cetoconazol • ↑ concentrações plasmáticas de digoxina
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• Independente da Refeição
Antagonistas H2
Úlcera péptica • Inibição semelhante da secreção de ácido • Taxa de cicatrização semelhante • Administrados ao deitar (+/-
pequeno-almoço)
Cimetidina
Famotidina
Nizatidina
Ranitidina
(800 mg)
(40 mg)
(300 mg)
(300 mg)
Efeitos antiandrogénicos (ginecomastia e impotência reversíveis) Inibição do cit.P450 Confusão mental, agitação e coma em insuficientes renais ↑ aminotransferases, ↑ creatinina, ↑ prolactina Interacção com anticoagulantes orais, diazepam, fenitoína, teofilina, propranolol
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Úlcera péptica
Sucralfato
• Sal complexo de sacarose, Al(OH)3 e Al2 (SO4)3 • No estômago e no duodeno forma uma pasta viscosa que reveste a úlcera • Mecanismos de acção: barreira físico-química e efeito trófico. • Eficaz no tratamento da UD (1 h antes de cada refeição e ao deitar: 4x/dia) • A obstipação é o efeito secundário mais frequente. • Na insuficiência renal há risco de neurotoxicidade pelo alumínio • Pode interferir com a absorção de anticoagulantes orais, cimetidina, difenilhidantoína, digoxina, tetraciclinas.
• Não associar antiácidos na meia-hora que antecede e na que segue a toma
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Úlcera péptica
Misoprostol
• Efeito antisecretor + prevenção de lesões erosivas induzidas por AINEs: ↑ fluxo sanguíneo, ↑ secreção de muco e bicarbonato
• A diarreia é o efeito secundário mais frequente • Induzem hemorragias e contracções uterinas • 200 µg (UP ⇒ 4 x/dia; AINEs ⇒ 2-4 x/dia)
Anticolinérgicos • Interesse limitado pelos efeitos secundários (secura dos olhos e da boca, visão enevoada, retenção urinária)
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Antiácidos
Úlcera péptica • Nunca são 1ª escolha terapêutica • Usados para alívio dos sintomas da dispepsia (dor). • Neutralizam o ácido e inactivam a pepsina (pH=7-8) • 1h a 3h após as refeições e ao deitar, ou de acordo com os sintomas • Preparações líquidas ou em pó são mais eficazes que os comprimidos (mastigáveis) CaCO3 Síndroma lactoalcalina
NaHCO3
Al(OH)3 + Mg(OH)2
Alcalose sistémica
Ricochete da acidez
Obstipação + Diarreia Neurotoxicidade + hipermagnesemia, na insuficiência renal
Podem agravar ou desencadear litíase renal
Hipercalcemia (↑ gastrina ↑ ácido)
Na+ pode agravar insuficiência renal, insuficiência cardíaca congestiva, hipertensão
↓ absorção de fósforo (OH-) pode induzir osteomalácia
Adsorção (Ca2+, Mg2+, Al3+) de tetraciclinas, anticolinérgicos, cloropromazina
Ácido acetilsalicílico (!!!) + ácido cítrico + bicarbonato de sódio Síndroma lactoalcalina: cefaleias, anorexia, náuseas e vómitos, astenia, dores abdominais, obstipação, sede, poliúria. FISIOPATOLOGIA E FARMACOTERAPIA I - 2007/2008
Úlcera péptica Princípios da farmacoterapia Os doentes devem reduzir o stresse psicológico, o tabaco, o uso de AINEs e devem evitar alimentos e bebidas que agravem os sintomas. A erradicação está indicada em todos os doentes HP+ com úlcera activa, história prévia pessoal de úlcera péptica ou complicações, doentes que tomem AINEs em tratamentos prolongados/crónicos, que tomem antiagregantes plaquetares com factores de risco GI e em doentes com carcinoma gástrico ressecado endoscopicamentes. A selecção do regime de erradicação do HP deve ser individualizado. Deve começar por um regime de terapêutica tripla que inclua um IBP. Se for necessário um 2º regime, os antibióticos devem ser diferentes. O tratamento com um regime convencional em doentes HP+ é desaconselhado pelas elevadas taxas de recorrência e complicações. Associações de fármacos aumentam o custo do tratamento e não aumentam a eficácia. O tratamento de manutenção com um antagonista H2 em dose baixa ou com um IBP está indicado para doentes em que não é possível a erradicação, doentes com complicações severas ou doentes HP-. FISIOPATOLOGIA E FARMACOTERAPIA I - 2007/2008
Úlcera péptica Princípios da farmacoterapia (cont.) A terapêutica profilática é indicada para doentes em risco de desenvolver úlcera/complicações causadas por AINE. Os antagonistas H2 (doses elevadas no caso de úlcera gástrica) ou os IBP (eficácia semelhante à do misoprostol) devem ser usados para alívio dos sintomas. É importante educar os doentes sobre a doença e o tratamento, sobretudo no caso de terapêutica de erradicação de HP ou com misoprostol. Doentes com sintomas de recorrência ou sinais/sintomas de complicação devem ser reencaminhados para avaliação médica. Devem ser avaliadas possíveis causas de falha terapêutica, incluindo a não-adesão, resistência a antibiótico, fortes hábitos tabágicos, toma de AINEs, necessidade de erradicação em doentes sujeitos a terapêutica convencional. É necessário ter presente que o custo geral do tratamento deve ser ponderado em relação ao seu sucesso.
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Epidemiologia
> 1 bilião de indivíduos sofre 1 ou mais episódios de diarreia aguda por ano 100 milhões de indivíduos nos EUA - ± 50% tem que restringir actividade - 10% consulta médica - 250.000 hospitalizações - 3000 mortes (idosos) uma das principais causas de morte nos países em desenvolvimento, sobretudo crianças (5-8 milhões de mortes por ano) diarreia crónica: prevalência de 2-7% (EUA) - Países desenvolvidos vs em desenvolvimento - Lares e creches/infantários - Origem bacteriana e viral FISIOPATOLOGIA E FARMACOTERAPIA I - 2007/2008
Diarreia Fisiopatologia Cl-
Na+
Quimo
Água
Muco HCO3K+
Desequilíbrio entre absorção e secreção de água e electrólitos. Alterações nas funções sensora e motora DIARREIA
Desidratação, diminuição do volume sanguíneo: choque circulatório. Depleção de potássio e bicarbonato: acidose metabólica.
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Na+ Água
Diarreia
Mecanismos fisiopatológicos: 1. Alteração no transporte activo iónico 2. Aumento da osmolaridade luminal 3. Aumento da pressão hidrostática tecidular 4. Alterações na motilidade intestinal
Tipos
Etiologia
Clínica
1. Secretora
Toxinas, hormonas, hipersecreção gástrica, laxantes, sais biliares, ácidos gordos
Não alterada pelo jejum; Volume fecal > 1 L/d; fezes muito aquosas
2. Osmótica
Síndromas de malabsorção, intolerância à Pára com o jejum lactose, hidratos de carbono pouco absorvíveis, fármacos (iões divalentes)
3. Exsudativa
Doença inflamatória intestinal, infecção, isquemia, vascular, radiação, tumor
Grande volume de fezes; fezes com sangue, muco, pús; sinais/sintomas acompanhados
4. ∆ motilidade
Patologias da tiróide, Diabetes, síndroma do cólon irritável, resecção intestinal, bypass intestinal, fármacos (metoclopramida)
Depende da patologia associada
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Diarreia Fezes - Frequência - Consistência - Volume - Cor - Cheiro - Relação com refeições
Dor abdominal
Intestino delgado: abundantes, aquosas, odor forte, com partículas não digeridas, geralmente sem sangue.
Intestino delgado: intermitente, periumbilical ou do quadrante direito superior, com cãimbras e sons audíveis.
Cólon: pequeno volume, pastosas, com sangue ou muco.
Intestino grosso: aguda, súbita, região hipogástrica, quadrante inferior esquerdo ou direito ou região sagrada, com tenesmos.
Intestino grosso: tenesmos e flatulência.
Estado de hidratação - Pele - Saliva - Pressão arterial - Ritmo cardíaco - Pulso radial - Prostração
- Duração - Localização - Carácter
Risco de desidratação: pele seca e escamada, pouca saliva, hipotensão, taquicardia, pulso radial fraco, prostração
Sintomas acompanhantes
Critérios de gravidade
- Urgência em defecar / Incontinência anal
- Tenesmo - Dor abdominal - Flatulência - Distensão abdominal - Sintomas gerais: febre, perda de peso, dores articulares… FISIOPATOLOGIA E FARMACOTERAPIA I - 2007/2008
Febre > 38,5ºC Desidratação Sangue > 48h sem melhorias > 6 dejecções/dia Dor abdominal intensa Indivíduo de risco
Diarreia aguda Início súbito, dejecções muito frequentes e aquosas, geralmente sem sangue. Normalmente acompanhada de náuseas, vómitos, dor abdominal, cefaleia, febre, arrepios, mal-estar geral. > 90% causa infecciosa transmissão fecal-oral, injestão de água ou comida contaminadas indivíduos de risco: viajantes, consumidores de certos alimentos (frango, hamburgers, arroz, maionese/creme, ovos, marisco), indivíduos imunodeficientes, indivíduos residentes em lares, creches/infantários, doentes hospitalizados pode estar associada a manifestações sistémicas
10% outras causas fármacos (antibióticos, digoxina, antihipertensores, AINEs, alguns antidepressores, agentes quimioterapêuticos, broncodilatadores, antiácidos, laxantes) patologias várias (colite isquémica, diverticulite) tóxicos
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Diarreia crónica
História de surtos anteriores. Geralmente acompanhada de perda de peso, anorexia, fadiga crónica. Requer avaliação cuidada do doente
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Obstipação Surge obstipação funcional quando estão presentes 2 ou mais dos seguintes sintomas: (1) movimentos intestinais infrequentes (<3/semana), (2) fezes duras, (3) esforço excessivo, (4) sensação de bloqueio anorectal, (5) uso de manobras durante a evacuação, (6) sensação de evacuação incompleta após defecação. (Rome III criteria) Aguda Crónica
Epidemiologia - Afecta até 40% dos indivíduos com mais de 65 anos - Idosos, raça negra, mulheres, classe socioeconómica baixa - Fármacos, dor abdominal, hemorróidas
prevalência de 3-17% (EUA)
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A obstipação não é uma doença mas um sintoma. Determinar a sua causa é fundamental!
Obstipação Etiologia e fisiopatologia
Aumento do limiar de distensão da ampola rectal por compromisso da percepção sensitiva?
Causas primárias: 3 grupos Trânsito normal ou síndroma do cólon irritável Trânsito lento
↓ da frequência de contracções propulsoras; perda de coordenação entre a actividade contráctil no recto e no cólon sigmóide; ↓ do limiar sensitivo rectal; ∆ na motilidade do estômago e do jejuno….
↓ de células intersticiais de Cajal, gânglios mioentéricos, nervos que contêm VIP ou NOS (perda de input inibitório ou relaxante), células gliais e receptores da serotonina…
Disfunção anorectal
Causas secundárias Fármacos
Condições clínicas coexistentes
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Úlcera péptica
Úlcera: perda da integridade da mucosa/submucosa do estômago/ duodeno que leva a lesão local por inflamação
História natural ⇒ recorrências 50-100% em 1 ano com tratamento convencional úlcera gástrica úlcera duodenal Úlcera péptica aguda crónica
- HP+ - AINEs
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Warren & Marshall (Prémio Nobel da Medicina 2005)
Úlcera péptica
Epidemiologia
Incidência: 4 milhões de indivíduos (novos casos e recorrências) por ano Prevalência: 12% homens, 10% mulheres 15.000 mortes por ano HP+ prevalência: 80% aos 20 anos nos países em desenvolvimento; 20-50% países desenvolvidos (↓) transmissão oral-oral, fecal-oral e iatrogenicamente
AINEs 3-4% úlcera, complicada por hemorragia ou perfuração em 1,5% por ano 20.000 mortes/ano por complicações
Úlcera duodenal 6-15% população ocidental
Úlcera gástrica surgem mais tarde (± 60 anos) incidência semelhante?
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Úlcera péptica
Patologia
Úlcera duodenal 95% na primeira porção do duodeno geralmente ≤ 1 cm de diâmetro são bem demarcadas, por vezes atingem a muscularis propria. A base da úlcera é frequentemente uma zona de necrose eosinófila com fibrose envolvente. Raramente malignas.
Úlcera gástrica Podem ser malignas. As benignas são geralmente distais à junção do antro com a mucosa secretora de ácido; raramente surgem no fundo gástrico. As HP+ são frequentemente associadas a gastrite, ao contrário das causadas por AINEs.
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Úlcera péptica
Etiologia e factores de risco
HP+ Quase sempre associada a gastrite crónica activa mas só 10-15% desenvolve úlcera péptica 70% úlcera gástrica e 90% úlcera duodenal; a irradicação diminui as taxas de recorrência (UG: 59% para 4%, UD: 67% para 6%)
AINEs 15-30% em utilizadores regulares Podem desenvolver-se ao fim de 1 semana ou após tratamento prolongado Úlcera gástrica mais comum, predominantemente no antro, maior potencial para complicações Factores de risco estabelecidos: idade, história de úlcera, glucocorticóides, doses elevadas de AINEs, múltiplos AINEs, anticoagulantes, doença multisistemas. Factores de risco prováveis: HP+, tabagismo, consumo de álcool.
Corticosteróides (?). Podem atrasar ou inibir a cicatrização das úlceras causadas pelos AINEs. Formas menos comuns de úlcera péptica (cocaína, infecções virais, radiação, quimioterapia) Tabagismo Factores genéticos Stresse psicológico Dieta Doenças associadas
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Úlcera péptica
Fisiopatologia
HP+ Factores determinantes de patogenicidade - Factores de virulência (Cag A, pic B e Vac A) lesam a mucosa - Urease produz amónia, que lesa as células epiteliais - Factores de superfície quimiotáticos para neutrófilos e monócitos - Proteases e fosfolipases reduzem a eficácia da barreira de muco - Adesinas facilitam a adesão ao epitélio - Citocinas, espécies reactivas de oxigénio ou azoto, aumento do turnover epitelial, apoptose… Úlcera duodenal: metaplasia gástrica no duodeno, aumento da produção ácida no antro?
AINEs Inibição da síntese de PG ↓ a integridade e capacidade de reparação da mucosa Ácidos fracos ficam aprisionados nas células epiteliais. TNFα pode promover a adesão de neutrófilos ao epitélio vascular, reduzindo o fluxo sanguíneo e estimulando a produção de radicais livres de oxigénio e proteases A inibição da agregação plaquetar pode contribuir para o sangramento.
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Úlcera péptica
Fisiopatologia
Pepsina Actividade proteolítica envolvida na formação da úlcera
Alteração na defesa e cicatrização da mucosa Alteração da motilidade gástrica ↑ esvaziamento gástrico pode contribuir para ↑ acidez do início do duodeno Refluxo duodeno-gástrico permite o contacto de conteúdo duodenal (sais biliares) com o estômago ↓ esvaziamento gástrico expõe estômago a ácido, pepsina e componentes do refluxo duodeno-gástrico
Complicações Hemorragia digestiva alta. Causada pela erosão da úlcera a uma artéria. 15% dos doentes com UP. Hemorragia evidente, melena ou hematemese. >50% UG. 6-10% mortalidade. Perforação. 7% UP. Mortalidade mais elevada com UG do que com UD. Obstrução. 2% UP. Causada por cicatrizes ou edema.
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Úlcera péptica
Fisiopatologia
Tabagismo Úlceras mais frequentes em fumadores ↓ taxa de cicatrização Compromisso da resposta à terapêutica ↑ ocorrência de complicações Mecanismo por esclarecer: atraso no esvaziamento gástrico de sólidos e líquidos, inibição da secreção pandreática de bicarbonato, promoção do refluxo duodenogástrico, diminuição da produção de PG da mucosa…
Predisposição genética (?) Parentes em 1º grau têm 3x mais hipóteses de ter úlcera Grupo sanguíneo tipo O
Stresse psicológico (?) Dieta (?) Doenças crónicas Fortemente associadas: mastocitose sistémica, doença pulmonar crónica, insuficiência renal crónica, cirrose, nefrolitíase, deficiência em α1-antitripsina Possivelmente associadas: hiperparatiroidismo, doença coronária, policitemia vera, pancreatite crónica
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Úlcera péptica Clínica Úlcera duodenal ↑ secreção ácida basal e nocturna (HP?) por ↑ massa das células parietais, ↑ secreção basal e pós-pandrial Maior rapidez no esvaziamento gástrico de líquidos (?)
• Dor epigástrica 90min a 3h após as refeições
Diminuição da secreção de bicarbonato (HP?)
• Frequentemente nocturna • Alivia com os alimentos ou antiácidos
Úlcera gástrica Secreção ácida basal e estimulada normal ou diminuída Alterações na pressão do esfíncter pilórico (basal e estimulada) com aumento do refluxo duodenalgástrico (?)
• Dor epigástrica que pode agravar com as refeições
Atraso no esvaziamento gástrico de sólidos
• Aversão aos alimentos
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• Anorexia, perda de peso, náuseas
Doença de refluxo gastroesofágico
Retrocesso do ácido gástrico e outros conteúdos gástricos para o esófago devido a compromisso das barreiras da junção gastroesofágica.
Tratamento Medidas não-farmacológicas Fármacos antisecretores Cirurgia Colestiramina, hidróxido de alumínio, sucralfato
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Diarreia aguda
Infantil
Infecciosa
Medidas de higiene alimentar, sanitárias, da água e ambiente
Aleitamento materno
Prevenção
Medidas de higiene alimentar, sanitárias, da água e ambiente Técnicas de isolamento Lavar as mãos
Técnicas de isolamento Lavar as mãos
60% países em desenvolvimento vómitos, cãimbras abdominais, febre e diarreia
Por fármacos Do viajante
auto-limitada (4d) mas pode evoluir para síndroma do cólon irritável 80-85% infecciosa
Suspensão / Manutenção ? Probióticos
Usar exclusivamente água engarrafada Não consumir vegetais/frutas frescas (com casca) Probióticos (?) Antibióticos (?): fluoroquinolonas (doxiciclina, fotossensibilidade), macrólidos (azitromicina), rifaximina (não absorvido, 3x/d, custo)
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Diarreia aguda
Objectivos do tratamento Compensar a perda de água, electrólitos e nutrientes Ajuste da dieta Evitar a ocorrência de distúrbios metabólicos Inactivar o agente causal Tratar causas curáveis Controlar doenças que sejam causa da diarreia
A diarreia pode ser um mecanismo de defesa!
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Diarreia aguda Medidas não farmacológicas Manutenção do aporte de água e electrólitos - soluções de rehidratação (glucose, Na+, K+, Cl-, HCO3-) oral ou IV - bebidas ou sopas ricas em electrólitos Restrição dietética (?) - Jejum se se verificam náuseas e vómitos - estímulo para defecar vs absorção de solutos ? - nas crianças, a alimentação acelera a recuperação - de acordo com o apetite - evitar refeições pesadas, ricas em gordura, picantes ou estimulantes - evitar lacticínios
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Diarreia aguda Infantil
Infecciosa
Tratamento
Reposição de água e electrólitos em pequeno volume Evitar lacticínios até 24h após a cura Antibióticos (?)
Reposição de água e electrólitos Não diminuir o peristaltismo Antibióticos (?): febre e sangue Vacinas (?)
Do viajante Por fármacos
Reposição de água e electrólitos Não diminuir o peristaltismo
Reposição de água e electrólitos Suspensão / Manutenção ?
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Antibióticos(?): febre e sangue
Farmacoterapia
Diarreia aguda Opiáceos e derivados - Codeína, difenoxilato, difenoxina, loperamida, fluperamida, racecadotril - Diminuem a motilidade gástrica, aumentam o tónus no antro e duodeno - Aumentam as contracções rítmicas não propulsoras e diminuem as propulsoras - Favorecem a absorção de água e electrólitos e diminuem o volume de fezes
Acetorfano, hidrolisado em Tiorfano, que inibe a encefalinase, ↓ hipersecreção de água/electrólitos
Loperamida
Mais potente
Doença inflamatória intestinal (megacólon tóxico)
Maior duração de acção
E. coli, Shigella ou Salmonella (desinteria)
Acção periférica (não atravessa BHE, extensa metabolização hepática e excreção fecal)
Crianças com < 2 anos
Menor risco de dependência Gravidez Obstipação (mais que racecadotril)
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Diarreia aguda
Farmacoterapia
Anticolinérgicos - Atropina - Reduzem o peristaltismo intestinal, bloqueiam o tónus vagal e prolongam o tempo do trânsito intestinal - Eficácia questionável e limitada pelos efeitos secundários Outros antisecretores Octreotida - Análogo da somatostaina (↓ motilidade intestinal e o transporte de fluídos e electrólitos) - Situações particulares: diarreia refractária diarreia aguda induzida por radiação (mais eficaz que difenoxilato e atropina) ou por quimioterapia diarreia diabética síndroma carcinóide (ataques paroxísticos vasomotores na face e pescoço, diarreia aquosa violenta com cãimbras) VIPomas - Tratamentos prolongados: complicações da vesícula biliar, náuseas, diarreia, dor abdominal - Doses elevadas: reduz a absorção de gorduras podendo causar esteatorreia - Eficácia por comprovar
Subsalicilato de bismuto
- anti-secretor, anti-inflamatório, anti-bacteriano - salicilato ⇒ ataques de gota, anticoagulantes, salicilismo - bismuto ⇒ interfere com absorção de tetraciclinas e certos exames radiográficos GI
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Farmacoterapia
Diarreia aguda Adsorventes
- Caulino, atapulgite, pectina, carvão activado, hidróxido de alumínio, colestiramina - Baixo risco com baixa eficácia. - Acção inespecífica. Reduzem a biodisponibilidade de outros fármacos.
Antiflatulentos - Dimeticone - Eficácia por comprovar Vacinas - Cólera, Shigella (5 doses), Rotavírus (3 doses) Antibióticos Resistência Efeitos secundários (desequilíbrio da flora intestinal) Sensibilidade do microorganismo
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- Resina de troca iónica , sequestra ácidos biliares - O uso prolongado: deficiência em ácido fólico
Diarreia aguda
Farmacoterapia
Substitutos da flora intestinal - Probióticos - Requisitos: origem humana, não-patogénico, administração viável, estabilidade ácida e biliar, aderir ao epitélio-alvo, manter-se no tracto GI, produzir substâncias antimicrobianas, modular os sistema imune e influenciar actividade metabólica. - Poucos estudos na comunidade e em países em desenvolvimento limitam as conclusões! - Eficazes na prevenção da diarreia aguda (redução de pelo menos 21%) sobretudo sobretudo da diarreia causada por antibióticos mas também da diarreia do viajante mais nas crianças que nos adultos sem diferença entre as estirpes (só L acidophilus + L bulgaricus não tem efeito), mas o efeito é maior com combinação de estirpes - Diferente composição e requisitos de armazenamento - Flatulência Outros - agonistas α: lidamidina (análogo da clonidina – hipotensão) próabsorção/antisecretor? - análogo da encefalina: nifalatide (tonturas, boca seca) - Zinco. Incluído nas soluções de rehidratação oral, no tratamento/profilaxia da diarreia aguda da criança.
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Diarreia crónica Tratamento
História de surtos anteriores. Geralmente acompanhada de perda de peso, anorexia, fadiga crónica. Requer avaliação cuidada do doente
Reposição de água e electrólitos Curativo Resecção de cancro colorectal Descontinuação de fármaco
Supressivo Eliminação da lactose ou do glúten da dieta Corticosteróides ou anti-inflamatório intestinal na DII Colestiramina na malabsorção de ácidos biliares Inibidores da bomba de protões em carcinomas gástricos hipersecretores Octreotida no carcinóide maligno Indometacina no carcinoma medular da tiróide Suplemento de enzimas pancreáticas na insuficiência pancreática
Empírico Difenoxilato ou loperamida em casos de diarreia aquosa ligeira a moderada Codeína ou tintura de ópio em casos de diarreia severa Clonidina na diarreia associada à neuropatia diabética Octreotida FISIOPATOLOGIA E FARMACOTERAPIA I - 2007/2008
Diarreia aguda Princípios da farmacoterapia A diarreia é, na maioria dos casos, auto-limitada e raramente representa uma situação de risco de vida As crianças, os idosos e os doentes imunocomprometidos são grupos de risco para complicações severas de diarreia aguda. A abordagem terapêutica inclui o aporte de água e electrólitos, a dieta, alívio dos sintomas, tratamento de causas curáveis e controlo de doenças secundárias. A base do tratamento é a manutenção do aporte de água e electrólitos, de preferência por via oral. O doente deve ser reencaminhado para o médico se: < 3 anos, grávida, grupo de risco, depleção de volume moderada a severa (5-10% peso corporal), doença crónica associada, dor abdominal moderada a severa, fezes com sangue ou muco, diarreia crónica. Os doentes devem ser informados sobre os fármacos antidiarreicos.
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Obstipação Objectivos do tratamento Alteração do estilo de vida Alívio da obstipação aguda e sintomas associados, a curto prazo Alteração da dieta e diminuição do consumo de laxantes, nos doentes com obstipação crónica Identificar a causa
Abordagem geral Alteração da dieta Promover a prática de exercício físico Ajuste dos hábitos intestinais Controlo da doença causal Identificação (eventual suspensão/mudança) do fármaco causal Educação do doente
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Obstipação Abordagem não-farmacológica Educação do doente criar hábitos de defecação (após refeições, com tempo), não ignorar a necessidade de defecar
Alterações da dieta Aumento do aporte de fibras em indivíduos sensíveis Aporte adequado de calorias
Exercício físico Cirurgia (tumores malignos, obstrução) Terapia de biofeedback Correcção da contracção inapropriada dos músculos do pavimento pélvico e do esfíncter anal externo durante a defecação (defecação dissinérgica). Electromiograma ou registos da pressão sobre o esfíncter durante a tentativa de expulsão do sensor. Eficácia de cerca de 70%, em doentes com disfunção do pavimento pélvico. Efeitos sustentados por, pelo menos, 2 anos sem treino adicional. Doentes com disfunção do pavimento pélvico Crianças com obstipação crónica? Actividade física (musculatura abdominal e pélvica)
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Obstipação 1. Laxantes emolientes (Docusatos, Parafina líquida, Glicerina) Surfactantes, facilitam a mistura de materiais aquosos/lipídicos no tracto intestinal; ↑ a secreção de água/electrólitos. A Parafina líquida tem acção lubrificante; pode causar reacção de corpo estranho no tecido linfóide e pneumonia por aspiração).
Têm interesse quando é necessário evitar o esforço associado à defecação (prevenção) Podem ↑ a absorção de certos fármacos, vitaminas e nutrientes Devem ser usados por curtos períodos de tempo (< 1 semana, se sem prescrição)
2. Laxantes de contacto (estimulantes) Não devem ser usados regularmente; úteis em SOS e na preparação de meios de diagnóstico. Podem causar cãimbras severas, distúrbios hidroelectrolíticos e produção excessiva de muco. Não devem ser usados quando há suspeita de apendicite (dor abdominal, náuseas e vómitos), na gravidez/aleitamento. A. Derivados do difenilmetano
Bisacodil. Estimula o plexo intramural intestinal. A dose eficaz varia muito com o indivíduo. Comprimidos com revestimento entérico não devem ser mastigados nem tomados com antiácidos ou substâncias alcalinas. Fenolftaleína. Mecanismo de acção por esclarecer (inibe a absorção de glucose e sódio?). Sofre recirculação enterohepática (34d). Pode conferir cor rosa à urina. B. Derivados da antraquinona (Cáscara sagrada, Sene) Metabolizados nos compostos activos pela flora intestinal. Mecanismo de acção desconhecido.
Podem causar melanose coli (acumulação de pigmento escuro principalmente no cego e recto até vários meses após o uso; reversível até alguns meses após descontinuação)
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Obstipação 3. Laxantes expansores do volume fecal (Metilcelulose, Carboximetilcelulose, preparados do Psilium, Gomas, Farelo e Bassorina) Derivados da celulose e de polissacarídeos naturais e semi-sintéticos hidrofílicos, que se expandem no fluído intestinal aumentando o volume da massa fecal e estimulando o peristaltismo. São praticamente desprovidos de efeitos secundários e os efeitos sistémicos são mínimos.
O aumento da posologia não aumenta a
eficácia e pode provocar gases intestinais e agravar a obstipação. Risco de obstrução GI se não ingeridos com quantidade suficiente de líquido, na doença inflamatória e na neoplasia digestiva. É importante que sejam tomados com água ou sumo de fruta em abundância (≥250 mL). Podem interferir com a absorção de alguns fármacos. Espaçar a toma de salicilatos, anticoagulantes orais, digitálicos, ferro, cálcio. Cuidado com os que contém dextrose ou sacarose nos doentes diabéticos.
4. Laxantes osmóticos Lactulose. Dissacarídeo (fructose+galactose) metabolizado pela flora colónica em ácidos de baixo peso molecular, resultando um efeito osmótico em que a água retida no cólon baixa o pH e estimula o peristaltismo. Pode causar flatulência, cãimbras, diarreia e distúrbios hidroelectrolíticos. É cara e não mais eficaz que o Sorbitol ou o Leite de magnésio. Tem interesse na encefalopatia hepática e em idosos. Sorbitol. Monossacarídeo. Útil em doentes com a função cognitiva intacta. Barato. Catárticos salinos. Iões fracamente absorvidos (magnésio, sulfato, fosfato, citrato). Não devem ser usados como rotina. Úteis na preparação de meios de diagnóstico, casos de envenenamento e em associação com anti-helmínticos. O leite de magnésio (suspensão de 8% de hidróxido de magnésio) pode eventualmente ser usado em adultos saudáveis. Risco de desequilíbrio hidroelectrolítico e acumulação de magnésio e sódio na IR, e de sódio na hipertensão, diabetes, IC, IR, IH. PEG. Inerte, não metabolizado pela flora intestinal. FISIOPATOLOGIA E FARMACOTERAPIA I - 2007/2008
Obstipação 5. Procinéticos Agentes colinérgicos – Betanecol, Neostigmina – não têm mostrado benefício clínico.
Metoclopramida e Eritromicina têm baixa eficácia.
Misoprostol – Estimula a secreção de água e electrólitos e acelera o trânsito intestinal. O efeito parece diminuir com o tempo.
Tegaserod – agonista 5-HT4 – é eficaz em adultos. Foi retirado do mercado em Março de 2007 por se ter constatado maior risco de ataque cardíaco, AVC e agravamento de dor torácica cardíaca que em doentes tratados com placebo.
6. Activador de canal de cloro (tipo 2) - Lubiprostone Aumenta a secreção de fluídos para o lúmen intestinal e a motilidade. Pode causar náuseas severas (administrar às refeições)
A evidência existente não permite concluir sobre diferenças entre os grupos O Psilium é eficaz em tratamentos de curta duração A evidência é insuficiente para recomendar docusato ou a parafina líquida Existe alguma evidência que suporta o uso do leite de magnésio (não na insuficiência renal) PEG diário é eficaz em tratamentos de 8-24 semanas por normalizar a frequência intestinal e melhorar a consistência das fezes PEG diário facilita a descontinuação de outros laxantes Lactulose melhora a frequência intestinal e a consistência das fezes Existe alguma evidência que suporta o uso do sene e do picossulfato de sódio em tratamentos de curta duração; não existe evidência para tratamento prolongado FISIOPATOLOGIA E FARMACOTERAPIA I - 2007/2008
Obstipação Alteração de estilo de dieta e estilo de vida
Interromper fármacos obstipantes
Laxante expansor do volume fecal
Laxante osmótico Biofeedback
Laxante de contacto
Enema
Procinético World Gastroenterology Organization practice guideline
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Obstipação
Situações específicas World Gastroenterology Organization practice guideline
1. Idoso Mobilidade reduzida e polimedicação ⇒ ênfase na alteração da dieta e do estilo de vida Em casos de imobilidade, laxantes osmóticos ou de contacto são melhor opção do que laxantes expansores do volume fecal Tentar suspender fármacos potencialmente obstipantes
2. Gravidez e aleitamento Aumento do aporte de fibra e fluídos na dieta, exercício físico Laxantes expansores do volume parecem ser mais seguros que laxantes estimulantes. O sene é considerado seguro em doses normais mas é necessário cuidado no final da gravidez e em gravidez de risco Laxantes expansores do volume fecal e a lactulose não são excretados no leite materno, ao contrário do sene (doses elevadas)
3. Criança Aumento do aporte de fibra e fluídos na dieta. Evitar consumo excessivo de leite. Não há evidência da classe de laxante com eficácia superior. O tratamento precoce é importante. A prescrição de um laxante emoliente é frequente para prevenir situações de impacto fecal. O uso regular é importante, uma vez que o uso intermitente está associado a recaídas.
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Obstipação
Situações específicas World Gastroenterology Organization practice guideline
4. Diabetes
Laxantes expansores do volume fecal são seguros e úteis em doentes que não devem ou não querem aumentar o aporte de fibra da dieta.
Lactulose e sorbitol devem ser evitados porque os seus metabolitos podem influenciar os níveis sanguíneos de glucose
5. Cuidados terminais
A prevenção é essencial; podem usar-se laxantes profiláticos.
Fezes duras ⇒ laxantes estimulantes ou emolientes. Fezes moles ⇒ laxantes estimulantes.
6. Viajante
Sobretudo mulheres.
Alteração da dieta. Laxantes osmóticos.
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Obstipação
Aconselhamento
Devem implementar-se medidas não-farmacológicas de regularização da actividade intestinal A administração de laxantes deve ser temporária; uma vez recuperada a motilidade intestinal, deve ser suspensa Após uma dejecção determinada por um laxante podem decorrer vários dias sem nova dejecção por se ter verificado um esvaziamento maciço do cólon Se ao fim de uma semana não se tiver observado eficácia do laxante, o doente deve ser reencaminhado para o médico Laxantes contendo Na+, K+ ou Mg2+ não devem ser usados em doentes com IR Laxantes salinos não podem ser usados diariamente, nem em crianças com menos de 6 anos (via oral) ou em crianças com menos de 2 anos (via rectal) Óleos minerais não podem ser administrados a crianças com menos de 6 anos. Enemas e supositórios para serem eficazes requerem uma aplicação correcta Se existir dor abdominal, náuseas, vómitos, inflamação, cãimbras ou outro fenómono não devem ser administrados laxantes Os laxantes com fenolftaleína ou ruibarbo podem mudar a cor da urina; os primeiros podem também alterar a cor das fezes
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Obstipação Síndroma de abuso de laxantes Ideias preconcebidas sobre os padrões normais de actividade intestinal + acção dos laxantes Manutenção da actividade intestinal diária, controlo/perda de peso Após uma dejecção determinada por um laxante podem decorrer vários dias sem nova dejecção por se ter verificado um esvaziamento maciço do cólon O indivíduo que abusa de laxantes pode apresentar-se com diarreia e perda de peso, vómitos, dor abdominal, letargia, fraqueza, sede, edema, dor óssea (osteomalácia), distúrbios hidroelectrolíticos, gastroenteropatia com hipoalbuminemia, síndromas tipo colite. Predomina nas mulheres de meia-idade e em casos de distúrbios alimentares. A abordagem deve incluir avaliação psiquiátrica, modificações da dieta, mudança para laxantes expansores do volume fecal e medidas de combate ao uso de laxantes estimulantes.
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Obstipação
Princípios da farmacoterapia É importante identificar fármacos que possam ser responsáveis pela obstipação e promover a sua substituição, se existir alternativa. A base do tratamento deve ser aumentar o aporte de fibras na dieta e, eventualmente, usar laxantes expansores do volume fecal. Devem ser identificadas causas da obstipação e corrigi-las, se possível. O abuso de laxantes é comum. Frequentemente é negado pelos indivíduos, que podem apresentar-se com obstipação ou diarreia.
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Obstipação
Falsas questões
F
Movimentos intestinais diários são fundamentais para eliminar toxinas do organismo.
F
A obstipação é frequentemente resultado de uma dieta pobre em fibras, baixo aporte de líquidos e/ou sedentarismo. Suplementos de fibras devem ser usados de acordo com resultados individuais Não existe evidência que suporte o aumento de aporte de líquidos ou o exercício físico
F
Os laxantes estimulantes não são clinicamente eficazes. Existem dados suficientes para suportar o uso de laxantes osmóticos. Os dados relativos aos laxantes estimulantes não têm a mesma qualidade. Os laxantes estimulantes são eficazes em alguns indivíduos com obstipação.
F
O uso crónico de laxantes estimulantes causa lesão do cólon. Os laxantes expansores do volume fecal e os osmóticos estão associados a relativamente poucos efeitos secundários, se usados adequadamente (geralmente 1x/d). Os laxantes estimulantes são relativamente seguros mesmo em tratamentos prolongados.
F
Os laxantes estimulantes induzem habituação, tolerância ou dependência física e psíquica. Existe alguma evidência de que os laxantes estimulantes induzem tolerância em alguns indivíduos com obstipação. Como a maioria dos laxantes não são absorvidos nem passam a BHE, não existe fundamento farmacológico para a existência de dependência (≠ desordem psiquiátrica).
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Tratamento
Úlcera péptica Objectivos Aliviar a dor
Erradicar HP
Cicatrizar a úlcera
Prevenir lesão induzida por AINEs
Prevenir recorrências
Controlar a secreção ácida
Reduzir as complicações
Medidas não-farmacológicas ↓/∅ stresse psicológico ↓/∅ tabaco ↓/∅ alimentos ou bebidas que agravem os sintomas cirurgia (vagotomia, complicações)
Abordagem geral HP+ AINEs Manutenção
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Úlcera péptica
Antiácidos H+ H+ H+
H+ H+
Inibidores da ATPase H+/K+
Antagonistas H2 H2 M1
Anticolinérgicos
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Prostaglandinas
Sucralfato
Helicobacter pylori+
Úlcera péptica Pesquisa e erradicação
Ausência do microorganismo pelo menos 4 semanas após término do tratamento de erradicação
Úlcera péptica - doença activa (IBP só durante erradicação) - história pessoal
Testes invasivos: histológico, serológico e da urease. Testes não invasivos: urease, pesquisa de antigénio nas fezes, DNA na saliva.
Gastroduodenopatia associada a AINEs - novos utilizadores ⇒ erradicação prévia - utilizadores crónicos (IBP manutenção) - factores de risco GI: idade > 60 anos história de úlcera péptica ou complicações patologia associada ou grave AINEs mais agressivos doses elevadas de AINE ou AINEs em simultâneo medicação simultâneo com anticoagulante medicação simultânea com corticosteróide
Antiagregantes plaquetares (AAS, clopidogrel): doentes com factores de risco GI Carcinoma gástrico: familiares directos, doentes com carcinoma inicial ressecado endoscopicamente FISIOPATOLOGIA E FARMACOTERAPIA I - 2007/2008
Helicobacter pylori+
Úlcera péptica Terapêutica de 1ª linha (7 dias): IBP 2x/d + claritromicina 500mg 2x/d + amoxicilina 1g 2x/d
Eficácia 70-95%
IBP 2x/d + claritromicina 500mg 2x/d + metronidazol 500mg 2x/d
Terapêutica alternativa (14 dias): IBP 2x/d + bismuto 120mg 4x/d + metronidazol 500mg 3x/d + tetraciclina 500mg 4x/d IBP + metronidazol + amoxiciclina
SPG2007
7-14 dias resistência Custos, efeitos secundários, complexidade posológica, interacções, adesão Polimorfismos do gene CYP2C19 determinam eficácia do IBP Recorrências de 2-3%, 12-14%.
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Manutenção com IBP em doentes com complicações.
AINEs
Úlcera péptica
Grupo
Estratégia
Baixo risco sem factores de risco
AINEs de menor risco para o tubo digestivo na mais baixa dose
Risco intermédio 1 ou 2 factores de risco
AINEs + IBP ou misoprostol Inibidor COX-2
Risco elevado > 3 factores de risco e AINEs / varfarina
Inibidor COX-2 + IBP
Risco muito elevado história recente de complicações ulcerosas
Evitar AINEs Inibidor COX-2 + IBP
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Úlcera péptica
Inibidores da bomba de protões (IBP)
• Inibem irreversivelmente a ATPase H+/K+ das células parietais • Rápido início de acção e acção prolongada (T½ ≈18h; acumulação nas células parietais) Interacções
Administração
Esomeprazole
• Não interfere com fenitoína ou varfarina • Pode acelerar a metabolização dos contraceptivos orais
• 1h antes da refeição
Lansoprazole
• Pode acelerar a metabolização dos contraceptivos orais
• Antes da refeição
Omeprazole
• Aumenta os níveis de: diazepam, carbamazepina, metotrexato, nifedipina, fenitoína, varfarina, digoxina
• Antes da refeição
Pantoprazole Rabeprazole
• Independente da Refeição • Não interfere com fenitoína, varfarina, teofilina e diazepam; • Absorção do cetoconazol • ↑ concentrações plasmáticas de digoxina
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• Independente da Refeição
Antagonistas H2
Úlcera péptica • Inibição semelhante da secreção de ácido • Taxa de cicatrização semelhante • Administrados ao deitar (+/-
pequeno-almoço)
Cimetidina
Famotidina
Nizatidina
Ranitidina
(800 mg)
(40 mg)
(300 mg)
(300 mg)
Efeitos antiandrogénicos (ginecomastia e impotência reversíveis) Inibição do cit.P450 Confusão mental, agitação e coma em insuficientes renais ↑ aminotransferases, ↑ creatinina, ↑ prolactina Interacção com anticoagulantes orais, diazepam, fenitoína, teofilina, propranolol
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Úlcera péptica
Sucralfato
• Sal complexo de sacarose, Al(OH)3 e Al2 (SO4)3 • No estômago e no duodeno forma uma pasta viscosa que reveste a úlcera • Mecanismos de acção: barreira físico-química e efeito trófico. • Eficaz no tratamento da UD (1 h antes de cada refeição e ao deitar: 4x/dia) • A obstipação é o efeito secundário mais frequente. • Na insuficiência renal há risco de neurotoxicidade pelo alumínio • Pode interferir com a absorção de anticoagulantes orais, cimetidina, difenilhidantoína, digoxina, tetraciclinas.
• Não associar antiácidos na meia-hora que antecede e na que segue a toma
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Úlcera péptica
Misoprostol
• Efeito antisecretor + prevenção de lesões erosivas induzidas por AINEs: ↑ fluxo sanguíneo, ↑ secreção de muco e bicarbonato
• A diarreia é o efeito secundário mais frequente • Induzem hemorragias e contracções uterinas • 200 µg (UP ⇒ 4 x/dia; AINEs ⇒ 2-4 x/dia)
Anticolinérgicos • Interesse limitado pelos efeitos secundários (secura dos olhos e da boca, visão enevoada, retenção urinária)
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Antiácidos
Úlcera péptica • Nunca são 1ª escolha terapêutica • Usados para alívio dos sintomas da dispepsia (dor). • Neutralizam o ácido e inactivam a pepsina (pH=7-8) • 1h a 3h após as refeições e ao deitar, ou de acordo com os sintomas • Preparações líquidas ou em pó são mais eficazes que os comprimidos (mastigáveis) CaCO3 Síndroma lactoalcalina
NaHCO3
Al(OH)3 + Mg(OH)2
Alcalose sistémica
Ricochete da acidez
Obstipação + Diarreia Neurotoxicidade + hipermagnesemia, na insuficiência renal
Podem agravar ou desencadear litíase renal
Hipercalcemia (↑ gastrina ↑ ácido)
Na+ pode agravar insuficiência renal, insuficiência cardíaca congestiva, hipertensão
↓ absorção de fósforo (OH-) pode induzir osteomalácia
Adsorção (Ca2+, Mg2+, Al3+) de tetraciclinas, anticolinérgicos, cloropromazina
Ácido acetilsalicílico (!!!) + ácido cítrico + bicarbonato de sódio Síndroma lactoalcalina: cefaleias, anorexia, náuseas e vómitos, astenia, dores abdominais, obstipação, sede, poliúria. FISIOPATOLOGIA E FARMACOTERAPIA I - 2007/2008
Úlcera péptica Princípios da farmacoterapia Os doentes devem reduzir o stresse psicológico, o tabaco, o uso de AINEs e devem evitar alimentos e bebidas que agravem os sintomas. A erradicação está indicada em todos os doentes HP+ com úlcera activa, história prévia pessoal de úlcera péptica ou complicações, doentes que tomem AINEs em tratamentos prolongados/crónicos, que tomem antiagregantes plaquetares com factores de risco GI e em doentes com carcinoma gástrico ressecado endoscopicamentes. A selecção do regime de erradicação do HP deve ser individualizado. Deve começar por um regime de terapêutica tripla que inclua um IBP. Se for necessário um 2º regime, os antibióticos devem ser diferentes. O tratamento com um regime convencional em doentes HP+ é desaconselhado pelas elevadas taxas de recorrência e complicações. Associações de fármacos aumentam o custo do tratamento e não aumentam a eficácia. O tratamento de manutenção com um antagonista H2 em dose baixa ou com um IBP está indicado para doentes em que não é possível a erradicação, doentes com complicações severas ou doentes HP-. FISIOPATOLOGIA E FARMACOTERAPIA I - 2007/2008
Úlcera péptica Princípios da farmacoterapia (cont.) A terapêutica profilática é indicada para doentes em risco de desenvolver úlcera/complicações causadas por AINE. Os antagonistas H2 (doses elevadas no caso de úlcera gástrica) ou os IBP (eficácia semelhante à do misoprostol) devem ser usados para alívio dos sintomas. É importante educar os doentes sobre a doença e o tratamento, sobretudo no caso de terapêutica de erradicação de HP ou com misoprostol. Doentes com sintomas de recorrência ou sinais/sintomas de complicação devem ser reencaminhados para avaliação médica. Devem ser avaliadas possíveis causas de falha terapêutica, incluindo a não-adesão, resistência a antibiótico, fortes hábitos tabágicos, toma de AINEs, necessidade de erradicação em doentes sujeitos a terapêutica convencional. É necessário ter presente que o custo geral do tratamento deve ser ponderado em relação ao seu sucesso.
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