Contoh Askep Ok.docx

BAB III LAPORAN KASUS

A. PraOperatif di KamarBedah 1. IdentitasKlien a. Nama

: Ny. S

b. Umur

: 48 Tahun

c. Nomor Rekam Medis

: 0374823

d. Ruang

: Ayyub 3/Kelas II

e. Alamat

: Semarang

f. Dokter operator

: dr. Johny

g. Dokter anestesi

: dr. Soedjoyo

h. DiagnosaKeperawatan

: Cholelhitiasis

i. TindakanOperasi

: laparoscopy cholelithiasis

j. JenisAnestesi

: general anastesi

k. KamarOperasi

: Ruang OK III

l. Waktu

: 13 Agustus 2015 pukul 16.00 WIB

m. Asisten

: Perawat Suprapto

n. Perawat instrumen

: Aristasari Dian Kuspratiwi

o. Perawat sirkuler

: Perawat Rini

p. Checklist operatif( = Iya, - = Tidak) 

Gelangidentitasklien

-

Gigi palsu



Lengkap

Informed

-

Kacamata

-

Tidaklengkap

consent

-

Kontak lens

-

Lavement

-

DM



Puasa

-

HT

-

Penyakitjantung

-

Mandi keramas

-

TB paru

-

Oral hygiene

-

Asma



Kebersihan kuku

-

CKD



Persiapankulit

-

Lain-lain

-

Gelang

-

Lipstik

Aksesoris

Aksesoris

Penyakitkr onis

Make up

-

Kalung

-

Kutek kuku

-

Cincin

-

Eye shadow

q. Premedikasi : Ondancentron 4 mg Ketorolac 30 mg CatatanAlergi Ny. S mengatakan tidak mempunyai alergi terhadap makanan dan obat 2. Resume Penyakit a. RiwayatPenyakitSekarang Ny. S mengatakan nyeriseperti ditusuk tusuk, nyeri saat beraktivitas sejak seminggu yang lalu, nyeri daerah perut, skala nyeri 5, nyeri hilang timbul. b. RiwayatPenyakitDahulu Ny. S mengatakan tidak memiliki keluhan lain selain yang dirasakan saat ini. 3. Pengkajian a. Status Fisiologis 1) Tingkat Kesadaran : Composmenthis (GCS : 15) 2) Tanda-tandavital TD

: 123/83 mmHg

HR

:108 x/menit

SpO2 : 97 % b. Status Psikososial 1) Subjektif Klien mengatakan belum tahu dan khawatir dengan proses operasi yang akan dijalani. Klien mengatakan belum prnah operasi sebelumnya.

2) Objektif Klien tampak cemas dan bertanya berapa lama operasi berlangsung.TD : 123/83 mmHg, HR : 108x/menit, SpO2 : 97%, ekspresi wajah klien meringis. akral kulit teraba dingin. 3) Pemeriksaan Fisik

a) Kepala

: mesosephal, tidakadalesi, tidak ada nyeri tekan

b) Mata

: Isokor, sclera tak ikterik dan konjungtiva tak anemis

c) Hidung

: bentuksimetris, tidakadaperdarahan, tidakadasekret

d) Telinga

: Simetris, tidak ada perdarahan, dan tidak mengalami

gangguan e) Mulutdangigi

: Mukosa lembab, mulut dan gigi bersih

f) Leher

: tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, nadi teraba dan

tidak ada krepitasi g) Thorak

: simetris kiri dan kanan, tidak ada krepitasi, tidak ada

retraksi dinding dada, bunyi nafas vesikuler. h) Genetalia

: tidak mengalami nyeri saat kencing, frekuensi BAK 5-

6/hari, urine berwarna kuning jernih. i) Status mental

: klien tampak cemas

j) Terapi yang sudah diberikan : Infus RL 500 ml 4) Pemeriksan Penunjang a) Hasil pemriksaan laboratorium Tanggal : 11 Agustus 2015 Nama Test

Hasil

Unit

Nilai Rujukan

Hematologi Darah rutin Hemoglobin

12,5

g/dL

11,2- 15,5

Leukosit

8400

/mm3

3500-11000

Trombosit

309000

/mm3

150000-440000

Hematokrit

38,7

%

35-47

Eosinofil

2,8

%

2-4

Basofil

0,6

%

0-1

N. Segmen

57,3

%

50-70

Limfosit

34,8

%

25-40

Monosit

4,5

%

2-8

Laju Endap Darah

-

mm/jam

0-20

Eritrosit

4,05

juta/uL

3,8-5,2

Hitung Jenis

MCV

96

fL

90-100

MCH

31

pg

26-34

MCHC

32

%

32-38

RDW

10,35

%

11,5-14,5

Masa Perdarahan/BT

1’00”

menit

1-2

Masa Pembekuan/CT

3’20”

menit

2-6

Hemostatis

Imunoserologi HbsAg

Negatif

Negatif, COI <0,095 Positif, COI ≥ 0,095

Kimia Klinik Glukosa Darah Sewaktu

120

mg/dL

80-150

Ureum

33

mg/dL

10-50

Kreatinin

0,9

0,45-0,75

Elektrolit Kalium (K)

4,1

mmol/L

35-5

Natrium (Na)

139

mEq/L

135-147

Clorida (Cl)

103

mEq/L

95-105

Calcium

8,7

mg/dL

8,6-10,3

b) Pemeriksaan Foto USG Abdomen Tanggal

: 12 Agustus 2015

Kesan

:

 Pembesaran vesika felea disertai batu multiple dengan ukuran terbesar 1,5 cm suspek gambaran colesistolitiasis multiple  Tak tampak kelainan pada organ intra abdomen lainnya secara pemeriksaan USG 4. Surgical Safety Checklist a. Sign in (dilakukan sebelum induksi anestesi) Indicator

Sudah

Belum

Identitas dan gelang pasien

Sudah

Lokasi operasi

Sudah

Prosedur

Sudah

Persetujuan operasi

Sudah

Mesin dan obat anestesi

Sudah

Pulse oximeter terpasang dan berfungsi

Sudah Ya

Apakah klienmempunyai riwayat alergi ?

Tidak Tidak

Kesulitan bernafas atau resiko aspirasi ?tersediakah

Ya

bantuan Resiko kehilangan darah > 500 ml (7ml/kg BB pada

Tidak

anak ) Dua kases intravena atau akses sentral dan rencana

Tidak

terapi cairan b. Time out (dilakukan sebelum insisi) Indicator Sebutkan nama dan peran masing-masing

Ya

Tidak

Ya

seluruh anggota tim Konfirmasi tim

Ya

Konfirmasi prosedur

Ya

Konfirmasi lokasi insisi

Ya

Antibiotic yang sudah diberikan

Ya

Pencegahan kejadian yang tidak diharapkan

Ya

(KTD) Apakah kemungkinan kesulitan dalam op Berapa estimasi waktu dalam op Apakah antisipasi kehilangan darah

Tidak ada ± 1 jam Ya

Adakah masalah spesifik pada pasien

Tidak

Sudahkah cek alat steril

Ya

Adakah alat khusus

Ya

Sudahkah hasil MRI, CT scan, foto rontgen

Tidak ada

terpasang c. Sign out ( dilakukan sebelum klien meninggalkan kamar operasi)

Indicator

Keterangan

Tim keperawatan secara lisan mengonfirmasi Nama dihadapan

tim

nama

prosedur

prosedur

dan cholelitiasis

laparoscopy

dan

hitungan

kelengkapan hitungan instrumen, spons, dan instrumen lengkap jarum sesuai kebutuhan Label

spesimen

(minimal

terdapat

asal Sudah ada

jaringan (nama pasien, tanggal lahir, no.RM) Apakah terdapat permasalah peralatan yang Tidak ada perlu disampaikan Kepada operator,dokter anestesi dan tim Pasien dengan anestesi general keperawatan : Apakah ada pesan khusus untuk pemulihan pasien

d. Instrumen yang digunakan untuk operasi laparoscopy cholelitiasis

No

Jumlah

Instrument dan sponge

Pra Intra +

Post

Langkah-langkah operasi 1. Persiapan alat

Instrumen minor 1.

Desinfektan klem

1

1

1

a. Instrumen minor

2.

Kom kecil

2

2

2

b. Instrumen laparoscopy

3.

Neerbeken (bengkok)

1

1

1

c. Monitor laparoscopy:

4.

Kocher

5

5

5

1) LCD Monitor

5.

Forceps

mosquito 5

5

5

2) Light Source

(Klem bengkok) 6.

3) Kamera

Towl forceps (doek 5

5

5

klem)

CO2

7.

Needle holder

2

2

2

8.

Scalpel

1

1

1

9.

Bisturi no 11 Instrumen

4) Mesin dan Tabung

5) Tabung suction d. ESU e. Kabel-kabel : 1) Kabel light source

khusus

2) Kabel monopolar

laparoscopy : 1. Monopolar

1

1

1

3) Selang gas CO2

grasping forceps 2. Babcock 3. Endo

4) Selang suction 1

1

1

scissor 1

1

1

5) Selang irigasi f. Kantong plastik untuk:

(gunting

1) kamera

jaringan)

2) jaringan

4. Clickline

hook 1

1

1

2. Sign in

scissor (gunting

3. Time out

benang)

4. Cek ketajaman pada layar

5. slooder hemolock

1

1

1

monitor

atau 1

1

1

melakukan white balance

endoclip

pada kamera

(Titanium)

1

1

1

6. Hemolock

5. Cek

respon

dengan

(endoclop

anastesi

menggunakan

pinset chirugis

plastik)

6. Insisi di daerah umbilikal

7. Lensa 0°

dengan

8. Troicard no. 10 1

1

1

mm

menggunakan

bisturi no.11 7. Dilatasi

9. Troicard no. 5 mm 10. Clickline hook

lemak

hingga

fasia dengan menggunakan 1

1

1

pean

1

1

1

8. Gunakan

11. Clickline spatel 12. Parrot

denngan

langenback

untuk membantu operator

jaw 2

2

2

neddle

dalam

mengeksplorasi

fasia

13. Disposible spuit 1

1

1

20 cc

9. Gunakan dua kocher lurus untuk

1

1

1

1

1

dan

memegang fasia pada dua sisi

1

menjepit

lalu

insisi

dengan

bisturi no. 11 10. Gunakan forceps mosquito

1

1

1

untuk peritonium troicard

melubangi lalu berikan no.10

untuk

membuat jalan ke rongga abdomen 11. Lalu hidupkan CO2 dan masukkan

ke

rongga

abdomen dengan kekuatan 12 bar 12. berikan kamera dan light source untuk mengecek, melihat

isi

rongga

abdomen dan membantu dalam pada

membuat regio

lubang

perut

atas

kanan (epigastrium) dan lumbal kiri 13. lalu

dengan

bantuan

monitor berikan bisturi no. 11 pada operator untuk membuat

insisi

di

epigastrium dan lumbal kiri lalu berikan troicard yang no. 5 mm untuk membuat lubang. 14. Bila

terlihat

kntong

empedu yang terlalu pucat, maka

dilakukan

pungsi

dengan parrot jaw neddle dan spuit 20 cc 15. Asisten

bertugas

mengarahkan kamera dan instrumen

memberikan

merilen (grasping forceps) serta operator

babcock

pada untuk

mengeskplorasi

kantung

empedu terhadap ductus chole dan pembuluh darah. Merilen di troicard yang di epigastrium dan babcock di troicard yang ilumbal 16. Sambungkan ESU pada grasping

forceps

dan

bebaskan kantung empedu dengan

menggunakan

electro couter 17. setelah ductus coleductus terlihat berikan hemoloc atau

endoclips

untuk

mengeklem sisi atas dan bawah 18. Berikan gunting

(endo

scissor)

jaringan

untuk

memisahkannya 19. setelah pembuluh darah terlihat berikan hemoloc atau

endoclip

untuk

menjepitnya

dan

dipisahkan dengan gunting jaringan 20. setelah keduanya terpisah berikan hoock desection untuk melepaskan kantung empedu dengan

dari

lengketan

jaringan

sekitar

termasuk hepar 21. Setelah kantung empedu terlepas

lakukan

irigasi

dengan

suction

untuk

mengambil

sisa

perdarahan 22. lalu

tarik

kamera

masukkan

dan

plastik

menggunakan untuk

merilene mengangkat

jaringan melalui troicard no. 10 mm 23. masukkan lagi kamera dan raih palstik dan masukkan kantong empedu dengan bantuan

merilen

dan

babcock 24. lalu matikan gas CO2 dan buka

penutup

troicard

untuk membuang sisa gas CO2 dari rongga abdomen 25. tarik plastik keluar dan letakkan di bengkok 26. gunakan langenback untuk membantu operator meraih peritonium dan gunakan kocher

lurus

untuk

menjepit fascia 27. lakukan sign out 28. lalu jahit dengan PGA 2/0 jarum

tapper

(polisorb)

dibagian umbilikal 29. lanjutkan menjahit lemakkulit dengan menggunakan monofilamen 4/0 (biosyn) 30. pada

epigastrium

dan

lumbal kiri cukup jahit dengan monofilamen 4/0 31. bersihkan

area

operasi

dengan kassa betadine lalu bersihkan dengan kassa kering pada daerah sekitar insisi 32. Tutup luka insisi dengan transparan

dressing

(semilas) 33. Bersihkan

instrumen

laparascopy dan lakukan dekontaminasi

A. Analisa Data 1. Pre Operatif No

Tanggal/

Data Fokus

Masalah

Etiologi

TTD

jam 1.

12

S : Klien mengatakan belum

Ansietas

kurang

Agustus

pernah melakukan operasi dan

pengetahua

2015

tidak tahu mengenai prosedur

n tentang

operasi yang akan dilakukan

prosedur

O : TD: 158 / 99 mmHg,

operasi

HR:108 x/menit, SaO2 : 98 %

2. Intra Operatif No. Tanggal/

Data fokus

Masalah

Etiologi

jam 1

12

S:-

Agustus

O : Posisi klien saat dioperasi tinggi cidera posisi klien

2015

adalah supinasi Klien pindah dari meja operasi dengan bantuan

Resiko

Pengaturan

(supinasi)

TTD

2

12

S:-

Resiko

Tindakan

Agustus

O : Tidak ada tanda infeksi infeksi

invasif

2015

(subor, tumor, dolor, kalor,

pembedahan

fungsiolesa) 3

12

S:

Resiko

Agustus

O : Arde terpasang dengan kombustio

2015/

benar, pemakaian ESU dengan

pukul

power

15.30

koagulasi 35

output

cutting

Pemakaian ESU

30,

WIB 3. Post Operatif No

Tanggal/ Data fokus

Masalah

Etiologi

TTD

jam 1

12

S

:

klien

mengatakan Resiko tinggi Pengaruh

Agustus

mengantuk

2015

O : klien pindah dari meja

cedera jatuh

obat anestesi

operasi dengan bantuan Klien

dilakukan

anestesi

general anastesi 12

S:-

1.

Risiko Tinggi Penurunan

Agustus

O : Klien dilakukan anestesi Aspirasi jalan kesadaran

2015

general anastesi, HR : 98 napas x/menit, SpO2 : 100 %, bahu klien diberi tumpuan

B. Diagnosa Keperawatan 1. Pre Operatif a. Ansietas berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang prosedur operasi 2. Intra Operatif a. Risiko tinggi cedera berhubungan dengan pengaturan posisi klien (supinasi) b. Risiko infeksi berhubungan dengan tindakan invasif pembedahan c. Risiko combusio berhubungan dengan pemakaian ESU

3. Post Operatif a. Risiko tinggi cedera jatuh berhubungan dengan pengaruh obat anestesi b. Risiko Tinggi Aspirasi jalan napas berhubungan dengan penurunan kesadaran C. Intervensi 1. Pre Operatif No.

Dx.

Tujuan

Intervensi

TTD

Keperawatan 1

Anxietas

Setelah dilakukan

berhubungan

tindakan 1x10 menit,

memperkenalkan

dengan

diharapkan masalah

diri

kurang

anxietas pada klien

pengetahuan

teratasi dengan kriteria

komunikasi

tentang

hasil :

terapeutik dan

prosedur operasi

1. Klien mampu mengidentifikasi dan

1. Ucapkan salam dan

2. Gunakan

dampingi klien selama operasi 4. Kaji tingkat

mengungkapkan

kecemasan dan

perasaan cemas

adanya perubahan

2. Klien mampu

tanda-tanda vital

menirukan teknik

5. Jelaskan prosedur

untuk mengurangi

operasi yang akan

kecemasan

dilakukan

3. Klien menunjukkan

6. Anjurkan klien

kecemasannya

untuk berdoa

berkurang

sesuai keyakinannya sebelum operasi dimulai

2. Intra Operatif No.

Dx. Keperawatan

Tujuan

Intervensi

TTD

1.

Risiko tinggi

Setelah dilakukan

cedera

tindakan keperawatan

berpindah dari/ke

berhubungan

selama 1x30 menit

meja operasi

dengan

diharapkan tidak terjadi

pengaturan

cedera dengan kriteria

klien hingga tidak

posisi klien

hasil :

ada bagian tubuh

(supinasi)

1. Klien dapat

yang menindih

berpindah dari/ke meja operasi dengan aman 2. Klien aman karena sudah difiksasi

1. Membantu klien

2. Mengatur posisi

3. Memfiksasi posisi klien 4. Menjaga/tidak meninggalkan klien sendirian

3. Klien tidak sendirian di dalam ruang operasi 2.

Risiko infeksi

Setelah dilakukan

berhubungan

tindakan keperawatan

tangan bedah sesuai

dengan

selama 1x30 menit

prosedur

tindakan

diharapkan tidak terjadi

invasif

infeksi dengan kriteria

desinfeksi area yang

pembedahan

hasil :

akan dioperasi

1. Tanda-tanda vital normal 2. Tidak adanya tanda infeksi

1. Melakukan cuci

2. Melakukan

3. Melakukan drapping pada area yang akan dioperasi 4. Mempertahankan kesterilan area operasi 5. Mempertahankan kesterilan alat yang digunakan 6. Mempertahankan kesterilan gaun operasi

3.

Risiko

Setelah dilakukan

1. Memasang

arde

combustio

tindakan keperawatan

elektrocouter

berhubungan

selama 1x30 menit

sesuai prosedur

dengan

diharapkan tidak terjadi

pemakaian

combustio dengan

ESU

kriteria hasil :

2. Memfiksasi

arde

dengan adekuat 3. Menggunakan

1. Tidak terlihat tanda

power

output

combustio

sesuai kebutuhan 4. Mengawasi selama pemakaian alat

3. Post Operatif No.

Dx.

Tujuan

Intervensi

TTD

Keperawatan 1.

Risiko tinggi

Setelah dilakukan

cedera jatuh

tindakan keperawatan

berhubungan

selama 1x10 menit

dengan

diharapkan tidak terjadi

pengaruh obat

cedera dengan kriteria

anestesi

hasil :

pengaman (bed

1. Bed reel pada bed

reel) pada bed

klien terpasang 2. Klien tidak ditinggal sendirian

1. Mengawasi gerak dan posisi klien 2. Memasang bed side monitor 3. Memasang

klien 4. Menjaga / tidak meninggalkan klien sendirian

2

Risiko

tinggi Setelah dilakukan

aspirasi

jalan tindakan keperawatan

napas

selama 1x15 menit

berhubungan

diharapkan tidak terjadi

dengan

aspirasi jalan napas

penurunan

dengan kriteria hasil :

kesadaran

1. SpO2 > 95 %

1. Mengjkaji pernapasan klien 2. Mengkaji

tanda-

tanda sianosis 3. Mempertahankan kepatenan napas

jalan

2. HR : 80-100x/mnt

4. Mengekstensikan kepala klien 5. Memberi

O2

sesuai kebutuhan

D. Implementasi 1. Pre Operatif No

1

Tanggal/

Dx.

jam

Keperawatan

Implementasi

Anxietas

Agustus

berhubungan

dan memperkenalkan

membalas

mengatakan

2015

dengan kurang

diri

salam

merasa lebih

2. Menggunakan

1. Klien

Evaluasi

12

pengetahuan

1. Mengucapkan salam

Respon

2. Klien

S : Klien

tenang dan

tentang

komunikasi terapeutik

mengatakan

cemasnya

prosedur

dan mendampingi

merasa

berkurang

operasi

klien selama operasi

nyaman saat

serta siap

didampingi

untuk

3. Mengkaji tingkat kecemasan dan

3. Klien

menjalani

adanya perubahan

mengatakan

operasi

tanda-tanda vital

cemas karena

O:

4. Menjelaskan tentang

baru pertama

prosedur operasi yang dilakukan dan

kali operasi 4. Klien

- Klien tampak tenang

memberikan motivasi

mengatakan

- Ekspresi

dan

memahami

klien

mendemonstrasikan

prosedur

tampak

cara mengontrol

operasi dan

tenang,

kecemasan : teknik

klien

TD :

napas dalam

mengatakan

153/93,

cemasnya

HR : 98

untuk berdoa sebelum

sedikit

x/menit,

operasi

berkurang

SaO2 : 98

5. Menganjurkan klien

TTD

6. Memberikan Sulfas

dan klien

%

Atropin (SA 0,25

mampu

A : Masalah

mg), ketorolac 30 mg

mendemonstr

teratasi

dan ondancentron 4

asikan cara

sebagian

mg

mengontrol

P:

cemas

Pertahankan

5. Klien berdoa

intervensi

sebelum operasi 6. TD dan nadi stabil, klientidak muntah dan dapat bekerja sama saat diberikan obat

2. Intra Operatif No

1

Tanggal/

Dx.

Implementasi

jam

Keperawatan

12

Risiko

tinggi 1. Membantu klien

Agustus

cedera

2015

berhubungan dengan

Respon

Evaluasi

Klien

S : klien

berpindah dari/ke

pindah ke

mengatakan dapat

meja operasi

meja

pindah ke meja

operasi

dengan mandiri

2. Mengatur posisi klien

pengaturan

hingga tidak ada

dengan

O : klien tidak

posisi

bagian tubuh yang

aman

jatuh, klien pindah

(supinasi)

klien

menindih 3. Memfiksasi posisi klien 4. Menjaga/tidak meninggalkan klien sendirian

ke meja operasi dengan aman A : masalah teratasi P : hentikan intervensi

TTD

2

12

Risiko infeksi 1. Melakukan cuci

Tanda –

S:-

Agustus

berhubungan

tangan bedah sesuai

tanda

O : tidak ada tanda-

2015

dengan

prosedur

infeksi tidak tanda rubor, kalor,

tindakan

2. Melakukan desinfeksi

ada

dolor, tumor,

invasif

area yang akan

fungsiolaesa

pembedahan

dioperasi

A : masalah teratasi

3. Melakukan drapping

P : hentikan

pada area yang akan

intervensi

dioperasi 4. Mempertahankan kesterilan area operasi 5. Mempertahankan kesterilan alat yang digunakan 6. Mempertahankan kesterilan gaun operasi 3

12

Risiko

1. Memasang

Agustus

combustio

elektrocouter

2015

berhubungan

prosedur

dengan

arde Tidak sesuai terjadi combustio

2. Memfiksasi

pemakaian ESU

arde

O : arde terpasang dengan benar A : masalah teratasi

dengan adekuat

P

3. Menggunakan power output

S:-

:

hentikan

intervensi

sesuai

kebutuhan 4. Mengawasi

selama

pemakaian alat

3. Post Operatif No

1

Tanggal/

Dx.

Implementasi

jam

keperawatan

12

Risiko

tinggi 1. Mengawasi gerak dan

Agustus

cedera

2015

berhubungan

jatuh

posisi klien

Respon

Evaluasi

1. klien tetap

S : klien

pada posisi

mengatakan

yang aman

kakinya masih

TTD

dengan

terasa

pengaruh obat 2. Memasang bed side

2.TTV klien :

kesemutan

anestesi

TD:134/88;HR

O: klien tidak

: 90; SaO2 : 98

mampu fleksi

%

lutut, nilai

monitor

aldrette score 8 3. Memasang pengaman

3.klien telah

A : masalah

(bed reel) pada bed

terfiksasi

teratasi

klien

dengan aman

P : hentikan

4.Klien merasa

intervensi

4. Menjaga / tidak meninggalkan klien

aman ada yang

sendirian

mendampingi