Bab 3 Lanjutan.docx

14

I.

Status Kesehatan  Alasan Kunjungan /Keluhan utama : Klien mengatakan “Perutnya terasa nyeri (kontraksi), keluar cairan bening bercampur darah sedikit, dan ada rasa ingin mengejan”  Riwayat Kesehatan sekarang : (PQRST) Klien mengatakan “Sebelum dibawa ke puskesmas Pahandut pukul 08.30 WIB klien merasakan nyeri perut dan keluar lendir disertai sedikit darah dari jalan lahir sejak pukul 09.40 WIB. Karena nyeri yang dirasa semakin kuat klien meminta untuk dibawa ke Puskesmas Pahandut. Saat sampai di ruang VK klien langsung dilakukan pemeriksaan VT oleh bidan dan didapatkan hasil ibu sudah masuk pembukaan 7. Lalu klien disarankan untuk berjalan-jalan untuk mempermudah proses kelahiran. Setelah ±1 jam berjalan klien disarankan berbaring miring kiri lalu klien mendapatkan tindakan pemasangan infus RL 20 tpm ditangan kiri sambil menunggu proses kelahiran. 

Riwayat Kesehatan yang lalu Klien mengatakan “Selama ini belum pernah dirawat di Rumah Sakit dan belum pernah melakukan tindakan operasi”.

 Riwayat Kesehatan keluarga Klien mengatakan “Di dalam keluarganya tidak ada penyakit keturunan seperti DM, hipertensi, stroke, jantung. Serta tidak ada penyakit menular seperti hepatitis, TB Paru, dll”. 7.

Riwayat obstetric dan ginekologi Riwayat Ginekologi : 

Riwayat Menstruasi : Menarche : sejak umur 13 tahun Siklus

: 28 hari

Lamanya haid : 4-5 hari Banyaknya : ±50 cc/ hari Sifat darah (warna, bau/gumpalan, dysmenorhoe) : Warna merah tua, bau normal.

15

Gangguan sewaktu menstruasi : Tidak ada Gejala premenstruasi : Nyeri pada payudara dan pinggang. HPHT : 25 Februari 2018 Taksiran persalinan : 02 Desember 2018 

Riwayat Perkawinan : (suami dan isteri) Usia Pernikahan : 24 Tahun Lamanya pernikahan: 11 tahun Pernikahan yang ke : 1 ( Satu )



Riwayat Keluarga Berencana : Jenis kontrasepsi apa yang digunakan sebelum hamil: Pil KB Waktu dan lamanya penggunaan : 1 tahun Jenis, kontrasepsi yang direncanakan setelah persalinan sekarang : Pil KB Berapa jumlah anak yang direncanakan oleh keluarga : 3 ( tiga )

Riwayat Obstetri a. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu : GIV.P1II.A0 N o 1 2

Tgl partus 02/4 2008 15/03 2010

Masalah Lahir Nifas

Umur hamil

Jenis partus

Tempat/ Penolong

Jenis kelamin

BB

9 bulan

Normal

Bidan

L

3

Mual

-

7 bulan

Normal

Bidan

L

2,4

Mual

-

Hamil

Bayi

Keadaan Anak

-

-

Hidup

-

-

Hidup

Keterangan : 

Masa hamil : tekanan darah tinggi, bengkak, infeksi saluran perkemihan, pendarahan, prematur dll



Masalah lahir/persalinan : SC atas indikasi .........., perdarahan, kejangkejang,dll



Masalah nifas : perdarahan, infeksi, anemia, dll



Masalah bayi : pernapasan, makanan, ikterus,cacat, meninggal dalam kandungan, meninggal setelah lahir, dll



Keadaan anak : hidup/mati, sebab kematian .............

b. Riwayat Kehamilan sekarang :

16

Keluhan waktu hamil

: mual, muntah, dan pusing diawal

kehamilan Gerakan anak pertama dirasakan : usia 4 bulan Imunisasi

: tidak ada

Penambahan BB selama hamil : 10 kg Pemerikasaan Kehamilan

:Teratur

Tempat pemeriksaan dan hasil pemeriksaan : Bidan praktek dengan hasil baik

8. Pemerikasaan Fisik Subjektif

Objektif

1. Keadaan Umum

Suhu : 36,7°c

BB sebelum hamil 48 kg

Nadi : 80x/m Tekanan darah : 120/80 mmHg BB : 58 kg TB : 150 cm Kesadaran : Compos Menthis Turgor kulit : Baik

2. Kepala

Warna rambut : Hitam Oedema : tidak ada

3. Muka Rasa bengkak : tidak ada

Hyperpigmentasi : Tidak ada Cloasma gravidarum : tidak ada Edema : Tidak ada Muka tampak simetris

4. Mulut Keluhan : Tidak ada

Mukosa mulut & bibir : lembab Keadaan gigi

: Utuh

Fungsi pengecapan

: Normal

Keadaan mulut

: Bersih

Fungsi menelan

: Baik

17

5. Mata Keluhan : Tidak ada

Ukuran Pupil : 2 Konjungtiva : Normal Sklera: Normal Fungsi Penglihatan : Baik

6. Hidung Keluhan : Tidak ada

Reaksi alergi : Tidak ada Pernah Flu : Pernah

7. Telinga

Keadaan : Bersih

8. Leher

Pembesaran kel. Tyroid : Tidak ada

Pembengkakan : Tidak ada

9. Daerah dada

Distensi Vena Jugularis : Tidak ada

Sesak nafas : Tidak ada

Jantung dan paru-paru :

Batuk : Tidak ada

Normal

Sakit dada : Tidak ada Suara napas : Vesikuler Bunyi jantung : S1, S2 Tunggal

Perubahan : Terjadi pembesaran 10. Payudara

Bentuk : Simetris Hyperpigmentasi aerola : Ada Keadaan puting susu : Menonjol keluar Cairan yang keluar : ASI (Colostrum) Keadaan : Bersih Nyeri : tidak ada

11. Abdomen

Tinggi TFU : 33 cm Kontraksi Uterus : Ada

18

12. Genitalia Eksterna

Oedema : Tidak ada Varises : Tidak ada Pembesaran kel. Bartolin : Tidak ada Pengeluaran/Lochea : sedang Warna : Merah gelap Jumlah : ±100 cc

13. Anus 14. Ekstermitas

Hemoroid : Tidak ada

Varises : Tidak ada Oedema : Tidak ada Kram : Tidak ada

15. Pemeriksaan Dalam

Vulva/vagina : -

Edema/tumor/penyempitan : Tidak ada

Portio : -

Konsistensi : Cair

-

Pendataran : 5/5

-

Pembukaan : 6

-

Hodge/bagian terendah : 1

-

Selaput Ketuban : Utuh (+)

-

Presentasi : Kepala

-

Posisi : Presentasi Kepala

9. POLA AKTIVITAS SEHARI-HARI a. Pola Nutrisi - Frekuensi makan

: 3 x / hari

- Jenis makanan

: buah , sayur, lauk, dan nasi

- Makanan yang disukai

: tidak di kaji

- Makanan yang tidak disukai

: tidak di kaji

- Makanan pantang / alergi

: tidak ada

- Nafsu makan

: baik

19

- Porsi makan

: 1 porsi

- Minum (jumlah dan jenis)

: 1500 cc air putih

b. Pola Eliminasi 1. Buang Air Besar (BAB) - Frekuensi

: 1x/ hari

- Warna

:

- Bau

: --

- Konsistensi

: lembek

kuning

- Masalah / Keluhan : tidak ada 2. Buang Air Kecil (BAK) - Frekuensi

: 3x/hari

- Warna

: Kuning

- Bau

: khas amoniak

- Masalah / Keluhan : tidak ada masalah

c. Pola tidur dan istirahat - Waktu tidur

: 7-9 jam

- Lama tidur/hari

: 1-2 jam

- Kebiasaan pengantar tidur

:--

- Kebiasaan saat tidur

:--

- Kesulitan dalam tidur

: tidak ada

d. Pola aktivitas dan latihan - Kegiatan dalam pekerjaan

: hanya menyapu rumah dan

bemasak - Olah raga

: jalan- jalan di sekitar rumah

- Mobilisasi dini

: --

- Kegiatan di waktu luang

: berkunjung ke rumah keluarga

e. Personel Hygiene Kulit

: bersih

Rambut

: bersih

20

Mulut dan Gigi : bersih Pakaian

: rapi dan bersih

Kuku

: bersih

f. Ketergatungan fisik - Merokok

: tidak ada

- Minuman keras

: tidak ada

- Obat-obatan

: tidak ada

- Lain-lain

: tidak ada

10. Aspek Psikososial dan Spiritual a. Pola pikir dan persepsi -

Apakah ibu telah mengetahui cara memberi ASI dan merawat bayi : ya saya sudah mengetahui.

-

Apakah ibu merencanakan pemberiaan ASI pada bayinya : Ya

-

Jenis kelamin yang diharapkan : Perempuan

-

Siapa yang membantu merawat bayi dirumah : Suami

-

Apakah hamil ini diharapkan : ya di harapkan

-

Apakah ibu merencanakan untuk mengimunisasikan bayinya : Ya

b. Apakah ibu mengetahui cara merawat tali pusat bayi : Ya

c. Perubahan Perilaku a) Kala I 

Adaptasi nyeri : apabila terasa nyeri klien melakukan nafas dalam



Pengaturan Pernapasan : klien menarik nafas panjang, menggunakan pernafasan dada dan nafas dalam



Koping Mekanisme terhadap perubahan yang ada : Klien tetap tenang



Penerimaan terhadap proses persalinan : Klien menerima semua proses dengan tenang

b) Kala II 

Adaptasi nyeri : apabila terasa nyeri klien melakukan nafas dalam

21



Pengaturan pernapasan : klien menarik nafas panjang, menggunakan pernafasan dada



Koping mekanisme terhadap perubahan yang ada : Klien tetap tenang



Penerimaan terhadap proses persalinan : Klien menerima semua proses dengan tenang



Cara mengejan : klien mengejan 2 kali sampai bayinya keluar

c) Kala III 

Adaptasi nyeri : Apabila terasa nyeri klien melakukan nafas dalam



Koping mekanisme terhadap perubahan yang ada : Klien tetap tenang

d) Kala IV 

Adaptasi nyeri : Apabila terasa nyeri klien melakukan nafas dalam



Koping mekanisme terhadap perubahan yang ada : klien tetap tenang

d. Persepsi diri 

Hal yang amat dipikirkan saat ini

: memikirkan janinnya lahir

sehat. 

Harapan setelah menjalani perawatan : agar cepat pulih kembali kesehatanya



Perubahan yang dirasa setelah hamil

:

Terasa perut semakin

membesar. e. Konsep diri 

Body Image : Klien dapat menerima proses persalinannya



Peran

: Klien sebagai istri dan ibu untuk anak-anaknya



Ideal Diri

: Klien ingin cepat pulih dan beraktifitas lagi



Identitas Diri : Klien seorang perempuan dan ibu rumah tangga



Harga Diri

: Klien menghargai dirinya dan orang sekitarnya

f. Hubungan/Komunikasi 

Bicara : jelas/relevan/mampu mengekpresikan/mampu mengerti orang lain



Bahasa utama : Indonesia Bahasa daerah banjar



Yang tinggal serumah : suami dan anak

22



Adat istiadat yang dianut : Adat banjar



Yang memegang peranan penting dalam keluarga : Tn. L



Motivasi daru suami : Tetap semangat



Apakah suami perokok : Tidak



Kesulitan dalam keluarga : Tidak ada kesulitan

g. Kebiasaan Seksual 

Gangguan hubungan seksual : Tidak ada gangguan



Pemahaman terhadap fungsi seksual post partum : ya klien mengerti

h. Sistem nilai – kepercayaan 

Siapa dan apa sumber kekuatan : Tuhan yang maha esa.



Apakah Tuhan, agama, Kepercayaan penting untuk anda : Ya sangat penting



Kegiatan agama atau kepercayaan yang dilakukan (macam frekuensi) sebutkan : setiap hari minggu dating ke gereja untuk beribadah.



Kegiatan agama atau kepercayaan yang dilakukan selama di Rumah Sakit, sebutkan : berdoa di atas tempat tidur

11. PEMERIKASAAN PENUNJANG a. Darah 

HB

:--

Golongan darah/Rh : A



Gula darah

:--

Leukosit : -

Sedimen : -

b. Urine 

Protein

: --



Reduksi

:--

c. Pemeriksaan tambahan 

TTT/NST

:-

TTO/OCT : -



USG

:-

Amnioscopy : -



TORCH

: --

Rontgent : -

23

12. PENGOBATAN  Infus : Ringer Laktat : 20 tpm

Palangka Raya,

Desember 2018

Mahasiswa

Kelompok 2

24

DATA SUBYEKTIF

ANALISIS DATA KEMUNGKINAN

DAN DATA OBYEKTIF

PENYEBAB

1. DS : Klien mengatakan “perutnya terasa nyeri, keluar cairan bening bercampur darah sedikit serta ada rasa ingin mengejan” DO : - Klien tampak meringis - HIS (+) 3x dalam 10 menit - DJJ : 128 x/m - VT : 6 cm - TTV TD : 120/80 S : 36,7 RR : 20 x/m N : 80 x/m

Kehamilan (37-42 minggu) ↓ Tanda-tanda inpartu ↓ Proses persalinan ↓ Kala I Fase Aktif ↓ Kontraksi uterus ↓ Serviks berdilatasi

Proses persalinan Klien mengatakan cemas

DO :

Perubahan status kesehatan

-

Klien tampak cemas

-

TTV TD: 120/80 mmHg,

Kurang Pengetahuan

N: 100 x/m, RR: 20x/m, S: 36,5OC

Nyeri melahirkan

Ansietas

2. DS : -

MASALAH

Ansietas

25

PRIORITAS MASALAH 1. Nyeri melahirkan berhubungan dengan proses persalinan ditandai dengan Klien tampak meringis, DJJ : 128 x/m, VT : 7 cm dan keluar cairan bening bercampur sedikit darah dari jalan lahir. 2. Ansietas berhubungan dengan proses persalinan.

26

RENCANA KEPERAWATAN Nama Pasien : Ny. S Ruang Rawat : Ruang VK (Puskesmas Pahandut) Diagnosa Tujuan (kriteria hasil) Keperawatan 1. Nyeri Setelah dilakun tindakan melahirkan b/d keperawatan selama 2x24 jam diharapkan nyeri hilang proses dengan kriteria hasil : persalinan 1. Nyeri berkurang/ hilang dengan skala : 0 2. Mampu mengontrol nyeri(tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan teknik non farmakologi untuk mengurangi nyeri 3. Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda-tanda nyeri 4. Menyatakan nyaman setelah nyeri hilang

Intervensi 1. Ukur tanda – tanda nyeri 2. Ukur TTV 3. Anjurkan klien untuk tetap tenang 4. Anjurkan klien miring kiri 5. Ajarkan teknik distraksi dan relaksasi

Rasional 1. Untuk mengetahui tingkat rasa nyeri sehingga dapat menentukan jenis tindakan nya 2. Untuk mengetahui keadaan umum pasien 3. Untuk merilekskan klien dan mencegah janin kekurangan oksigen 4. Untuk memberikan oksigen pada janin 5. Untuk mengurangi nyeri dan merilekskan ibu.

27

2. Ansietas berhubungan dengan proses persalinan

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 5 jam diharapkan cemas dapat ditoleransi dengan kriteria hasil : 1. Klien tidak mengeluh cemas 2. Klien tidak Nampak cemas 3. TTV dalam batas normal TD. 120/80 mmHg, N. 100 x/m, RR. 20x/m, S.36,5OC

1. Ukur tingkat kecemasan klien 2. Berikan posisi senyaman mungkin 3. Ajarkan teknik distraksi dan relaksasi

1. Mengidentifikasi apa penyebab cemas dan melakukan intervesi 2. Posisi yang nyaman merupakan cara untuk klien merasa tenang 3. Teknik distraksi dan relaksasi adalah cara untuk mengalihkan kecemasan dan membuat tenang

28

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Hari/ Tanggal Jam

Implementasi 1. Mengkaji tanda – tanda nyeri 2. Mengukur TTV 3. Menganjurkan klien untuk tetap tenang 4. Menganjurkan klien miring kiri 5. Mengajarkan teknik distraksi dan relaksasi

Evaluasi (SOAP)

Tanda tangan dan Nama Perawat

S : Klien mengatakan “Perutnya masih terasa nyeri (kontraksi) O: -

-

Skala nyeri 10 TTV TD : 120/80 mmhg S : 36,6 0C N : 82 x/m RR : 20 x/m Klien tampak tenang Klien berbaring miring kiri Klien mampu melakukan teknik relaksasi dengan menarik nafas dalam

A Masalah teratasi sebagian P : lanjutkan intervensi 1,2 dan 6

Kelompok 2

29

1. Mengukur kecemasan klien 2. Memberikan posisi senyaman mungkin 3. Mengajarkan teknik distraksi dan relaksasi

S: klien mengatakan merasa tenang O: Klien tampak tenang - Klien tidak mengeluh cemas - TTV: TD. 120/80 mmHg, N. 100 x/m, RR. 20x/m, S.36,5OC O: Masalah teratasi P: hentikan intervensi

Kelompok 2