Bab 4 Stroke.docx

64

BAB 4 PEMBAHASAN

Pada bab ini penulis akan mencoba membandingkan konsep teori mengenai asuhan keperawatan dengan Stroke Non Hemoragic dan Diabetes Melitus di Wisma Teresa Panti Werdha Bakti Luhur Sidoarjo. Proses keperawatan adalah dimana suatu konsep diterapkan dalam praktek keperawatan. Hal ini disebutkan sebagai suatu pendekatan problem yang memerlukan ilmu, teknik dan keterampilan interpersonal dan ditujukan untuk memenuhi kebutuhan klien baik sebagai individu, keluarga maupun masyarakat mengemukakan dalam proses keperawatan terdiri dari 5 tahap yaitu : pengkajian, diagnosa keperawatan, rencana keperawatan, pelaksanaan dan evaluasi (Nursalam 2011).

4.1 Pengkajian Pengkajian adalah proses sistematis dari pengumpulan, verifikasi, dan komunikasi data tentang pasien. Menurut Potter dan Perry (2010). Pengkajian merupakan tahap awal dari proses keperawatan dan merupakan suatu proses yang sistematis dalam pengumpulan data dari berbagai sumber, untuk mengevaluasi dan mengidentifikasi status kesehatan klien (Nursalam, 2010). Pada kasus Oma L didapatkan data seperti klien mengatakan terasa kaku pada tangan dan kaki kana, TTV : TD : 130/100 mmHg, Nadi : 82 x/mnt, Suhu : 36,5oC, RR: 18x/mnt. Menurut teori beberapa hasil pengkajian dan observasi pada klien dengan Stroke Non Hemoragic dan Diabetes Melitus ditemukan data-data sebagai berikut : Keadaan umum lemah dan terdapat kekakuan pada anggota tubuh, TD : 120130/70-80 mmHg, N : 80-100 x/m, S : 36-37oC, RR : 16-20 x/m. Faktor pendukung penulis pada saat melakukan pengkajian adalah klien dan perawat cukup kooperatif dalam memberikan informasi yang dibutuhkan, dan dari suster wisma Teresa tentang penyakit yang diderita oleh klien, serta ditunjang oleh tersedianya literatur dan petunjuk acuan pengkajian yang telah disediakan 64

65

panti. Sedangkan faktor penghambat saat melakukan pengkajian yaitu penulis tidak melakukan beberapa pengkajian yang mendalam tentang penyebab Stroke Non Hemoragic dan Diabetes Melitus.

4.2 Diagnosa Keperawatan Diagnosa keperawatan adalah suatu pernyataan yang menjelaskan respon manusia dan individu atau kelompok dimana perawatan secara akuntabilitas dapat mengidentifikasi dan memberikan intervensi secara pasti untuk menjaga status kesehatan, membatasi, mencegah dan merubah (Carpenito, 2009). Diagnosa keperawatan adalah pernyataan yang menguraikan respon actual ataupun potensial pasien terhadap masalah kesehatan dan perawat mempunyai ijin dan kompeten untuk mengatasinya.(Potter dan Perry 2011). Pada kasus Oma L didapatkan diagnosa yang pertama adalah Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan otot di buktikan dengan Oma L mengatakan lemah dan kaku pada tangan dan kaki kanannya, tampak lemah dan kaku pada tangan dan kaki, Oma.L tampak melakukan aktivitas dengan bantuan walker. Kekuatan otot tangan kanan 2, tangan kiri 5, kaki kanan 2, kaki kiri 5, TTV : TD : 130/100 mmHg, Nadi : 82 x/mnt, Suhu : 36,5oC, RR: 18x/mnt. Diagnosa yang kedua adalah Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan neuromuscular di buktikan dengan Oma L mengatakan tidak bisa beraktivitas, dan merasa tidak berdaya karena kaku pada tangan dan kaki kanannya, tampak sisiran rambut tampak kurang rapi, kuku tampak panjang dan kurang terawat, menyiapkan makan dibantu oleh suster dan berdiri harus dengan bantuan alat Walker dan Oma L dalam melakukan aktivitas dibantu oleh pengasuh (berpakaian), menyiapkan makan dibantu oleh suster dan berdiri harus dengan bantuan walker/pengasuh dan Aktivitas masih dibantu dalam berpakaian oleh pengasuh, TTV : TD : 130/100 mmHg, Nadi : 82 x/mnt, Suhu : 36,5oC, RR: 18x/mnt, Indeks KATZ Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali mandi, berpakaian dan satu fungsi tambahan. Diagnosa yang ketiga adalah Gangguan memori berhubungan dengan menurunya kemampuan mengingat di buktikan dengan suster mengatakan Oma L mudah lupa akan peristiwa yang baru saja terjadi, suster mengatakan Oma L tidak

66

mengingat tanggal lahir tempat asal dan nama keluarganya. Oma L tidak mengingat tanggal lahir dan tempat lahir, Oma L tidak mampu mengingat masa lalu nya dan sering menceritakan sesuatu yang berulang, Mengukur TTV : TD : 130/100 mmHg, Nadi : 82 x/mnt, Suhu : 36,5oC, RR: 18x/mnt, Penilaian SPMSQ Kesalahan 5-7 Kerusakan intelektual sedang Diagnosa yang keempat adalah Resiko jatuh berhubungan dengan penggunaan alat bantu walker akibat kelemahan dan kekakuan otot. Diagnosa yang mungkin muncul dengan kasus Stroke Non Hemoragic berdasarkan diagnosa menurut Wilkinson, Judith. Buku Saku Diagnosis Keperawatan. 2013 diagnosa keperawatan yang mungkin muncul yang ada 7, yaitu: yang pertama gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan peningkatan tekanan intrakranial (TIK), kedua gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan otot, ketiga ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan kelemahan otot dalam mengunyah dan menelan, keempat defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan neuromuskular, menurunnya kekuatan dan kesadaran, kehilangan kontrol otot/koordinasi, kelima risiko gangguan integritas kulit berhubungan dengan tirah baring yang lama, keenam ketidak efektifan bersihan jalan napas yang berhubungan dengan akumulasi sekret, kemampuan batuk menurun, penurunan mobilitas fisik sekunder, perubahan tingkat kesadaran, bersihan jalan nafas inefektif berhubungan dengan penumpukan, dan ketujuh gangguan eliminasi alvi (konstipasi) berhubungan dengan imobilisasi, asupan cairan yang tidak adekuat. Mengenai diagnosa yang lain tidak diangkat karena tidak ditemukan gejala dan data-data yang mendukung diagnosa tersebut. Adapun faktor pendukung dalam perumusan diagnosa keperawatan adalah terkumpulnya data-data masalah keperawatan dari respon klien dan tersedianya catatan keperawatan untuk mengumpulkan data yang berhubungan dengan klien. Sedangkan faktor penghambatnya bagi penulis adalah kurangnya ketelitian dan keterbatasan pengetahuan dari penulis dalam merumuskan diagnosa keperawatan sesuai dengan klien.

67

4.3 Intervensi Keperawatan Perencanaan adalah langkah ketiga dalam proses keperawatan (Doengoes, 2010). Perencanaan tindakan terdahap pasien Oma L, disusun berdasarkan prioritas masalah, konsep dan teori yang telah disusun disesuaikan dengan literature yang ada, tetapi tidak semua dimasukan dalam kasus pasien ini. Pada kasus ini rencana keperawatan yang akan dilaksanakan pada Oma L adalah : 1. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan otot di buktikan dengan Oma L mengatakan lemah dan kaku pada tangan dan kaki kanannya, tampak lemah dan kaku pada tangan dan kaki, Oma.L tampak melakukan aktivitas dengan bantuan walker. Kekuatan otot tangan kanan 2, tangan kiri 5, kaki kanan 2, kaki kiri 5, menyiapkan makan dibantu oleh suster dan berdiri harus dengan bantuan alat Walker dan Oma L dalam melakukan aktivitas dibantu oleh pengasuh (berpakaian), TTV : TD : 130/100 mmHg, Nadi : 82 x/mnt, Suhu : 36,5oC, RR: 18x/mnt. Intervensi yang diberikan adalah : 1) Kaji mobilitas yang ada dan observasi terhadap peningkatan kerusakan. Kaji secara teratur fungsi motorik. 2) Observasi tanda-tanda vital klien 3) Lakukan Akupresur pada ekstremitas yang sakit dengan titik meredian yin tangan jantung (HT 3 dan HT 7) meredian ekstermitas bawah (LV 3, SP 6, GB 34, dan SP 10). 4) Ajarkan klien latihan ROM, perawatan diri sesuai toleransi. 2. Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan neuromuscular di buktikan dengan Oma L mengatakan tidak bisa beraktivitas, dan merasa tidak berdaya karena kaku pada tangan dan kaki kanannya, tampak sisiran rambut tampak kurang rapi, kuku tampak panjang dan kurang terawat, menyiapkan makan dibantu oleh suster dan berdiri harus dengan bantuan alat Walker dan Oma L dalam melakukan aktivitas dibantu oleh pengasuh (berpakaian), menyiapkan makan dibantu oleh suster dan berdiri harus dengan bantuan walker/pengasuh dan Aktivitas masih dibantu dalam berpakaian oleh pengasuh, TTV : TD : 130/100 mmHg, Nadi : 82 x/mnt,

68

Suhu : 36,5oC, RR: 18x/mnt, Indeks KATZ Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali mandi, berpakaian dan satu fungsi tambahan. Intervensi yang diberikan adalah : 1) Kaji kemampuan dan tingkat penurunan dalam skala 0-4 untuk melakukan ADL. 2) Kaji kemampuan komunikasi untuk BAK dan BAB. 3) Hindari apa yang tidak dapat dilakukan pasien dan bantu bila perlu. 4) Menyadarkan tingkah laku/sugesti tindakan pada perlindungan kelemahan. 3. Gangguan

memori

berhubungan

dengan

menurunya

kemampuan

mengingat di buktikan dengan suster mengatakan Oma L mudah lupa akan peristiwa yang baru saja terjadi, suster mengatakan Oma L tidak mengingat tanggal lahir tempat asal dan nama keluarganya. Oma L tidak mengingat tanggal lahir dan tempat lahir, Oma L tidak mampu mengingat masa lalu nya dan sering menceritakan sesuatu yang berulang, Mengukur TTV : TD : 130/100 mmHg, Nadi : 82 x/mnt, Suhu : 36,5oC, RR: 18x/mnt, Penilaian SPMSQ Kesalahan 5-7 Kerusakan intelektual sedang. Intervensi yang diberikan adalah: 1) Kurangi konfusi lingkungan. 2) Tingkatkan isyarat lingkungan 3) Tingkatkan keseimbanga fisiologis dengan menggunakan bola lantai, tangan menari dengan disertai music. 4) Libatkan dalam aktivitas sesuai indikasi dengan keadaan tertentu, seperti: terapi okupasi 4. Resiko jatuh berhubungan dengan penggunaan alat bantu walker akibat kelemahan dan kekakuan otot. Intervensi yang diberikan adalah: 1) Observasi tanda-tanda yang membuat klien menjadi beresiko jatuh 2) Menginformasikan klien tentang resiko jatuh dan pencegahan untuk individu. 3) Menginformasikan bahwa klien bersiko jatuh 4) Meningkatkan klien untuk memperhatikan perubahan kecil yang dapat mengakibatkan jatuh.

69

Intervensi yang mungkin muncul menurut Wilkinson, Judith. Buku Saku Diagnosis Keperawatan. 2013 yaitu:

1. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan otot. Intervensi yang diberikan adalah: 1) Kaji mobilitas yang ada dan observasi terhadap peningkatan kerusakan. Kaji secara teratur fungsi motorik. 2) Ubah posisi pasien tiap 2 jam. 3) Ajarkan pasien untuk melakukan latihan gerakan aktif pada ekstremitas yang tidak sakit. 4) Lakukan gerakan pasif pada ekstremitas yang sakit. 5) Bantu pasien melakukan latihan ROM, perawatan diri sesuai toleransi. 6) Bantu pasien dalam memenuhi ADL seperti bantu pasien mandi, mengganti pakaian, menyisir rambut, mengganti pengalas tempat tidur. 7) Kolaborasi dengan ahli fisioterapi untuk latihan fisik pasien. 2. Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan neuromuskular, menurunnya kekuatan dan kesadaran, kehilangan kontrol otot/koordinasi. Intervensi yang diberikan adalah: 1) Kaji kemampuan dan tingkat penurunan dalam skala 0-4 untuk melakukan ADL. 2) Hindari apa yang tidak dapat dilakukan pasiendan bantu bila perlu. 3) Menyadarkan tingkah laku/sugesti tindakan pada perlindungan kelemahan. 4) Rencanakan tindakan untuk defisit penglihatan seperti tempatkan makanan dan peralatan dalam suatu tempat, dekatkan tempat tidur ke dinding. 5) Tempatkan perabotan ke dinding, jauhkan dari jalan. 6) Beri kesempatan untuk menolong diri seperti menggunakan kombinasi pisau garpu, sikat dengan pegangan panjang, ekstensi untuk berpijak pada lantai atau ke toilet, kursi untuk mandi.

70

7) Kaji

kemampuan

komunikasi

untuk

BAK.

Kemampuan

menggunakan urinal, pispot. 8) Identifikasi kebiasaan BAB. Anjurkan minum dan meningkatkan aktivitas. 9) Kolaborasi dalam pemberian obat. 10) Konul ke dokter terapi okupasi. Adapun faktor penghambat bagi penulis dalam menentukan intervensi keperawatan pada Oma L adalah masih sulitnya penulis menentukan prioritas dan diagnosa keperawatan yang telah diatur dalam teori dalam urutan umum yang dapat diubah sesuai dengan keadaan individual klien, dimana perawat dapat memilih atau menambahkannya, sehingga agak sulit menentukan situasi klien untuk menarik intervensi. Sedangkan faktor pendukung bagi penulis dalam menentukan intervensi keperawatan adalah adanya kerjasama yang baik dengan klien dan perawat sehingga penulis bisa menentukan intervensi keperawatan menurut prioritas keperawatan.

4.4 Implementasi Menurut

Doengoes,

(2009)

implementasi

keperawatan

merupakan

pengelolaan dan perwujudan dari rencana keperawatan yang meliputi tindakantindakan yang mengacu kepada perencanaan yang telah disusun sebelumnya oleh perawat. Pelaksanaan adalah inisiatif dari rencana tindakan untuk mencapai tujuan yang spesifik tahap ini merupakan tahap ke empat dalam proses keperawatan oleh karena itu pelaksanaan dimulai setelah rencana tindakan dirumuskan sesuai skala urgent dan non urgent. Dalam pelaksanaan tindakan ada tiga yang harus dilalui yaitu : persiapan, perencanaan, dan pendokumentasian (Nursalam 2011). Pada pelaksanaan Asuhan Keperawatan Oma L, dilakukan pada tanggal 04 Maret 2019. Tindakan yang dilakukan adalah : 1. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan otot di buktikan dengan Oma L mengatakan lemah dan kaku pada tangan dan kaki kanannya, tampak lemah dan kaku pada tangan dan kaki, Oma.L tampak melakukan aktivitas dengan bantuan walker. Kekuatan otot tangan kanan 2, tangan kiri

71

5, kaki kanan 2, kaki kiri 5, menyiapkan makan dibantu oleh suster dan berdiri harus dengan bantuan alat Walker dan Oma L dalam melakukan aktivitas dibantu oleh pengasuh (berpakaian), TTV : TD : 130/100 mmHg, Nadi : 82 x/mnt, Suhu : 36,5oC, RR: 18x/menit. Implementasi yang diberikan adalah: 1) Mengkaji mobilitas yang ada dan observasi terhadap peningkatan kerusakan. Kaji secara teratur fungsi motorik. 2) Mengobservasi tanda-tanda vital klien 3) Melakukan Akupresur pada ekstremitas yang sakit dengan titik meredian yin tangan jantung (HT 3 dan HT 7) meredian ekstermitas bawah (LV 3, SP 6, GB 34, dan SP 10). 4) Mengajarkan klien latihan ROM, perawatan diri sesuai toleransi 2. Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan neuromuscular di buktikan dengan Oma L mengatakan tidak bisa beraktivitas, dan merasa tidak berdaya karena kaku pada tangan dan kaki kanannya, tampak sisiran rambut tampak kurang rapi, kuku tampak panjang dan kurang terawat, menyiapkan makan dibantu oleh suster dan berdiri harus dengan bantuan alat Walker dan Oma L dalam melakukan aktivitas dibantu oleh pengasuh (berpakaian), menyiapkan makan dibantu oleh suster dan berdiri harus dengan bantuan walker/pengasuh dan Aktivitas masih dibantu dalam berpakaian oleh pengasuh, TTV : TD : 130/100 mmHg, Nadi : 82 x/mnt, Suhu : 36,5oC, RR: 18x/mnt, Indeks KATZ Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali mandi, berpakaian dan satu fungsi tambahan. Implementasi yang diberikan adalah: 1) Mengkaji kemampuan dan tingkat penurunan dalam skala 0-4 untuk melakukan ADL. 2) Menghindari apa yang tidak dapat dilakukan pasiendan bantu bila perlu. 3) Menyadarkan tingkah laku/sugesti tindakan pada perlindungan kelemahan. 4) Mengkaji k emampuan komunikasi untuk BAK dan BAB.

72

3. Gangguan

memori

berhubungan

dengan

menurunya

kemampuan

mengingat di buktikan dengan suster mengatakan Oma L mudah lupa akan peristiwa yang baru saja terjadi, suster mengatakan Oma L tidak mengingat tanggal lahir tempat asal dan nama keluarganya. Oma L tidak mengingat tanggal lahir dan tempat lahir, Oma L tidak mampu mengingat masa lalu nya dan sering menceritakan sesuatu yang berulang, Mengukur TTV : TD : 130/100 mmHg, Nadi : 82 x/mnt, Suhu : 36,5oC, RR: 18x/mnt, Penilaian SPMSQ Kesalahan 5-7 Kerusakan intelektual sedang. Implementasi yang diberikan adalah: 1) Mengurangi konfusi lingkungan. 2) Meningkatkan isyarat lingkungan. 3) Meningkatkan keseimbangan fisiologis dengan

menggunakan

bola lantai, tangan menari dengan disertai musik. 4) Melibatkan dalam aktivitas sesuai indikasi dengan keadaan tertentu, seperti:terapi okupasi. 4.

Resiko jatuh berhubungan dengan penggunaan alat bantu walker akibat kelemahan dan kekakuan otot. Implementasi yang diberikan adalah: 1) Mengobservasi tanda-tanda yang membuat klien menjadi beresiko jatuh. 2) Menginformasikan klien tentang resiko jatuh dan pencegahan untuk individu. 3) Menginformasikan bahwa klien bersiko jatuh. 4) Meningkatkan klien untuk memperhatikan perubahan kecil yang dapat mengakibatkan jatuh Implementasi merupakan komponen dari proses keperawatan, adalah

kategori dari perilaku keperawatan dimana tindakan yang digunakan untuk mencapai tujuan dan hasil yang diperkirakan dari asuhan keperawatan dilakukan dan diselesaikan. Implementasi dilakukan sesuai dengan rencana keperawatan yang telah dibuat sebelumnya berdasarkan masalah keperawatan yang ditemukan dalam kasus, dengan menuliskan waktu pelaksanaan dan respon Pasien (Patricia A. Potter, 2011).

73

Faktor pendukung dalam pelaksanaan/implementasi adalah klien dan perawat kooperatif dalam setiap tindakan keperawatan yang diberikan. Sedangkan yang menjadi faktor penghambat adalah keterbatasan penulis dalam melakukan tindakan keperawatan dan peralatan yang bisa menunjang tindakan keperawatan.

4.5 Evaluasi Menurut Potter dan Perry (2009) evaluasi adalah pengukuran keberhasilan asuhan keperawatan dan kemajuan pasien kea rah pencapaian tujuan. Evaluasi

adalah stadium

pada proses

keperawatan dimana tahap

keberhasilan dalam pencapaian tujuan keperawatan dinilai dan kebutuhan untuk memodifikasi tujuan akan intervensi keperawatan ditetapkan (Brooker, Christine, 20011). Evaluasi dari tindakan Oma L, yaitu sebagai berikut : 1. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan otot di buktikan dengan Oma L mengatakan lemah dan kaku pada tangan dan kaki kanannya, tampak lemah dan kaku pada tangan dan kaki, Oma.L tampak melakukan aktivitas dengan bantuan walker. Kekuatan otot tangan kanan 2, tangan kiri 5, kaki kanan 2, kaki kiri 5, menyiapkan makan dibantu oleh suster dan berdiri harus dengan bantuan alat Walker dan Oma L dalam melakukan aktivitas dibantu oleh pengasuh (berpakaian), TTV : TD : 130/100 mmHg, Nadi : 82 x/mnt, Suhu : 36,5oC, RR: 18x/menit. Evaluasi yang didapatkan adalah : S : Klien mengatakan masih terasa kaku pada tangan dan kaki kanannya. O: 1) Tampak lemah dan kaku pada tangan dan kaki 2) Oma.L tampak melakukan aktivitas dengan bantuan walker 3) Kekuatan otot

2 5 2 5

4) Hemiparese dextra 5) TTV: TD: 130/100 mmHg, Nadi: 70x/menit,Rr 20x/menit A : Masalah belum teratasi. P : Lanjutkan Intervensi.

74

2. Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan neuromuscular di buktikan dengan Oma L mengatakan tidak bisa beraktivitas, dan merasa tidak berdaya karena kaku pada tangan dan kaki kanannya, tampak sisiran rambut tampak kurang rapi, kuku tampak panjang dan kurang terawat, menyiapkan makan dibantu oleh suster dan berdiri harus dengan bantuan alat Walker dan Oma L dalam melakukan aktivitas dibantu oleh pengasuh (berpakaian), menyiapkan makan dibantu oleh suster dan berdiri harus dengan bantuan walker/pengasuh dan Aktivitas masih dibantu dalam berpakaian oleh pengasuh, TTV : TD : 130/100 mmHg, Nadi : 82 x/mnt, Suhu : 36,5oC, RR: 18x/mnt, Indeks KATZ Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali mandi, berpakaian dan satu fungsi tambahan. Evaluasi yang didapatkan adalah: S :Klien mengatakan melakukan aktivitas semampunya baik dalam merawat dirinya.

O: 1) Indeks KATZ Kemandirian dalam semua aktivitas hidup seharihari, kecuali mandi, berpakaian dan satu fungsi tambahan. 2) Kuku tampak bersih 3) Tampak cukup rapi 4) TTV: TD: 130/100 mmHg, Nadi: 70x/menit,RR 20x/menit A : Masalah teratasi. P : Hentikan Intervensi 3. Gangguan

memori

berhubungan

dengan

menurunya

kemampuan

mengingat di buktikan dengan suster mengatakan Oma L mudah lupa akan peristiwa yang baru saja terjadi, suster mengatakan Oma L tidak mengingat tanggal lahir tempat asal dan nama keluarganya. Oma L tidak mengingat tanggal lahir dan tempat lahir, Oma L tidak mampu mengingat masa lalu nya dan sering menceritakan sesuatu yang berulang, Mengukur TTV : TD : 130/100 mmHg, Nadi : 82 x/mnt, Suhu : 36,5oC, RR: 18x/mnt,

75

Penilaian SPMSQ Kesalahan 5-7 Kerusakan intelektual sedang. Evaluasi yang didapatkan adalah: S : Oma L masih mudah lupa akan peristiwa yang baru saja terjadi, Oma L mengatakan tidak mampu mengingat orang, tempat dan waktu O: 1) Pasien kehilangan kemampuannya untuk mengenali wajah, tempat dan objek yang sudah dikenalnya dan kehilangan suasana kekeluargaannya 2) Pasien sering mengulang-ngulang cerita yang sama karena lupa telah menceritakannya 3) TTV: TD: 130/100 mmHg, Nadi: 70x/menit,Rr 20x/menit A : Masalah belum teratasi P : lanjutkan intervensi

4. Resiko jatuh berhubungan dengan penggunaan alat bantu walker akibat kelemahan dan kekakuan otot. Evaluasi yang didapatkan adalah: S : Klien mengatakan sangat berhati hati dalam beraktivitas menggunakan kursi roda O : Klien nampak terbebas dari resiko jatuh 1) Meningkatnya keamanan pada klien terhadap resiko jatuh 2) Resiko jatuh yang akan mengakibatkan cidera pada klien berkurang 3) TTV: TD: 130/100 mmHg, Nadi: 70x/menit,RR 20x/menit. A : Masalah teratasi. P : Hentikan dan Pertahankan Intervensi

Merupakan

langkah

terakhir

dari

proses

perawatan dengan cara

melakukan identifikasi sejauh mana tujuan dari rencana keperawatan tercapai atau tidak. Dalam melakukan evaluasi perawat seharusnya memiliki pengetahuan dan kemampuan dalam memahami respon terhadap intervensi

keperawatan,

kemampuan menggambarkan kesimpulan tentang tujuan yang dicapai serta

76

kemampuan dalam menghubungkan tindakan keperawatan pada kriteria hasil. Evaluasi menentukan respons Pasien terhadap tindakan keperawatan dan seberapa jauh tujuan perawatan telah terpenuhi (Patricia A. Potter, 2011). Faktor pendukung adalah perawat ruangan dapat bekerja sama sehingga mudah dalam melaksanakan rencana tindakan. Sedangkan faktor penghambat adalah klien kurang kooperatif dan keterbatasan penulis dalam menganalisa kondisi, dan melakukan tindakan keperawatan pada klien lebih dalam lagi.