Ciroza Etiol.rare Curs

CIROZA-alte etiologii

Spitalul Universitar de Urgenta Bucuresti Clinica Medicina Interna II-Gastroenterologie Profesor Dr. D. Andronescu 1

Ciroza Biliara Primara boala autoimuna asociaza: infiltrate inflamatorii portale, periportale leziuni distructive ale cailor biliare intrahepatice colestaza

ciroza 2

Epidemiologie rasa alba

sexul-feminin

varsta-40-60 ani 3

Etiologie-necunoscuta factori genetici-agregare familiala factori infectiosi

anomalii imune

mediul-urban hormoni-estroprogestativi 4

Patogeneza boala autoimuna

    

asociere cu alte boli AI: artrita reumatoida sclerodermia sindrom CREST tiroidita autoimuna boala celiaca 5

mitocondriile modificate din ductele biliare exprima antigene HLA clasa II limfocite T citotoxice

efect chemotactic M, E

secretia de citokine autoanticorpi-AAM

granuloame

distructia epiteliului biliar ductular si hepatocite 6

autoanticorpii  antimitocondriali AAM-specifici

6. anticorpi antinucleari

7

Anatomie patologica macroscopic ciroza macronodulara colorat in verde

8

lobulul hepatic clasic spatiul port vena centrolobulara

9

microscopic-patru stadii stadiul I-portal, colangita distructiva nesupurativa inflamatie limitata in spatiul port granuloame-limfocite

10

stadiul II-periportal  inflamatia-extinsa periportal  necroze hepatociatare-pice-

meal necrosis 5. leziuni distructive canaliculare

11

stadiul III-fibroza portala fibroza portala

12

satdiul IVciroza macronodulara

13

Tabloul clinic 50% din cazuri-asimptomatic-dg paraclinic femei, 40-60 ani

prurit: progresiv intens precede icterul cu luni-ani 14

astenie fizica marcata

icter pruriginos

15

examen obiectiv

stelute vasculare

xantelasme

eritem palmar

hiperpigmentare tegumentara

16

simptome si semne colestaza cronica:

steatoreea-malabsorbtia lipidelor in absenta sarurilor biliare hemeralopia nocturna-vitamina A tulburari de coagulare-vitamina K osteoporoza, fracturi pe os patologic-vitamina D

17

simptome si semne ale bolilor asociate: artrita reumatoida tiroidita scerodermie complicatiile cirozei 18

Paraclinic sdr. colestaza ↑FAL ↑ GT ↑ bilirubina ↑ lipidele ↑ colesterol

serologice imunologice fct. hepatica AAM antinucleari

hemo cupre grama mia

TGO,TGP-n cito ↑γ-glob.-IgM penii coagulogr.

↑

19

Paraclinic-imagistice ecografia CT

fara modificari specifice dg diferential

RMN ERCP-cai biliare extra si intrahepatice normaledg.dif. cu colangita sclerozanta primara biopsia hepatica 20

Diagnostic diferential-sdr.colestaza colangita sclerozanta primitiva

barbati asociere cu BII absenta AAM ERCP-stenoze alternind cu zone normale ale ductelor biliare

21

colestaza medicamentoasa estrogeni, Eritromicina colestaza extrahepatica calculi tumori hepatitele virale 22

Tratament tratamentul procesului autoimun • Prednison • Azathioprina

efecte secundare-s-a renuntat

• Metotrexat 23

Acidul ursodeoxicolic -actioneaza pe AI si colestaza -mecanism:  ↓productia de citokine la nivel hepatic  ↓ concentratia serica a acizilor biliari  protejeaza membrana hepatocitara -doza 10 mg/kg corp/zi 24

tratament simptomatic prurit: 2. Colestiramina efecte secundare-constipatie, deficit de acid folic, fixeaza unele medicamente 5. plasmafereza

25

steatoreea: ↓aportului alimentar de grasimi deficitul de vitamine liposolubile suplimente de vitamine A, D, E, K transplantul hepatic-stadii finale de boala 26

HEMOCROMATOZA EREDITARA boala autozomal recesiva caracteristic:  absorbtie ↑a Fe din intestin  depozitare in: ficat-ciroza rinichi cord-cardiomiopatie pancreas-diabet zaharat tegument-hiperpigmentare 27

etiopatogeneza continutul de fier al organismului-5 grame absorbtia-duoden→fixare pe transferina →circulatia porta→hepatocit→depozitare → hemosiderina sau in circulatie →feritina mutatii ale proteinei HFE →↑absorbtiei digestive 28

consecintele acumularii Fe in hepatocit: aparitia de radicali liberi in ficat ↑fibrogeneza nociv pentru ADN-ul hepatocitar →↑riscul de carcinom hepatocelular

29

anatomopatologie determinarea fierului in hepatocit calitativ-coloratia Pearls

cantitativ

30

tabloul clinic debut-30-40 ani ficat-hepatomegalie, ciroza pancreas-DZ tegument-hiperpigmentare cord-cardiomiopatie gonade-hipogonadism 31

paraclinic explorarea metabolismului fierului saturatia transferinei in fier n: 30%→>60% CTLF-300μg/dl sideremia↑ feritina serica n: 100ng/ml→6000ng/ml ↓ depozitele serice de fier 32

PBH-continutul in fier din hepatocit cantitativ calitativ-Perls teste genetice ADN 33

tratament flebotomii repetate  indepartarea excesului de Fe din organism  se efectueaza pacientilor simptomatici si asimptomatici initial saptamanal, apoi, la 3 luni monitorizarea Hb, transferinei, feritinei transplantul hepatic 34

Boala Wilson boala autosomal recesiva a metabolismului Cu cauza-deficienta proteinei transportoare a cuprului consecintele-acumulari de cupru in: ficat rinichi SNC sange 35

histopatologic

nespecific ciroza micronodulara

36

tabloul clinic Ficat debut in copilarie hepatita cronica/ciroza carcinom hepatocelular-rar insuficienta hepatica fulminanta+anemie hemolitica→sugereaza dg.

SNC incoordonare scris parkinson: tremor, hipertonie, disfagie-saliva se scurge facies inexpresiv

(Cu in circulatie→hemoliza) 37

tulburari psihice modificari comportamentale

cornee inelul Kayser-Fleischer, verzui -depunerea Cu in cornee -ex.lampa cu fanta 38

paraclinic evaluarea metabolismului Cu ceruloplasmina serica↓ cupremia totala↓-dat.ceruloplasminei↓ Cu liber ↑ cupruria↑ concentratia Cu intrahepatocitar-PBH-↑ ex. oftalmologic RMN 39

tratament- chelatori de cupru D-Penicilamina 1 gram/zi masurarea cupruriei

efecte adverse -febra -anemie aplastica, leucopenie -sdr.nefrotic -agravarea simptomatologiei neurologice la debutul trat. -deficit de piridoxina 40

Trientine

NU: scoici, nuci, fructe uscate, cacao, ciocolata transplantul hepatic 41

Deficitul de α1-antitripsina boala cu transmitere autosomal dominanta afectare hepatica sua pulmonara apare la copii sau adulti 42

patogenie α1-AT globulina

inhiba enzimele proteolitice din neutrofilele activate-elastaza

43

tabloul clinic la NN, copii la adulti, ♂:

hepatita cronica ciroza criptogenica carcinom hepatocelular

pulmonar

emfizem dispnee agravat de fumat 44

paraclinic

determinarea valorii serice a α1antitripsinei incluzii in RE-Schiff pozitive

tratament

transplantul hepatic administrarea de α1AT eficienta in boala pulmonara fara efect in boala hepatica

45