Ciroza Med.gen.

CIROZA Prof. Dr. Dan ANDRONESCU Spitalul Universitar de Urgenta Bucuresti Clinica Medicina Interna II-Gastroenterologie 1

A. Definitia O.M.S. se bazeaza pe aspectul histologic-existenta concomitenta • fibrozei difuze • nodulilor de regenerare consecinte: • morfologice-arhitectura hepatica anormala • functionale-insuficienta hepatocelulara

2

diferentierea de alte situatii in care exista doar una dintre aceste modificari fibroza fara noduli schistosomiaza fibroza hepatica congenitala noduli fara fibroza hiperplazia regenerativa nodulara

3

d.p.d.v. morfologic • micronodulara ф nodulilor<3mm

• macronodulara ф nodulilor >3mm

• mixta 4

B. Clasificarea etiologica ETIOLOGIE

DIAGNOSTIC

hepatita B

Ag HBs, Ac anti HBs, Ac antiHBc

hepatita C

Ac anti HCV, ARN-HCV

hepatita D

Ac anti VHD

alcoolul

anamneza, raport AST/ALT, bio H

colestaza: ciroza biliara primara CSP

IgM, Ac antimitocondriali ERCP, bio H

autoimuna: hepatita autoimuna

IgG, Ac antinucleari, antifibra musculara neteda, antimicrosomali, 5 bio H

B. Clasificarea etiologica ETIOLOGIE vasculare: ciroza cardiaca sdr. Budd-Chiari boala venoocluziva

metabolica: hemocromatoza boala Wilson

DIAGNOSTIC ecografie, bioH ecografie, CT, RMN tratamente citostatice, transplant medular, bioH-modificari ale peretelui v.centrolobulare

↑continutul de Fe in organism, bioH ↑continutul de Cu, Cu seric, urinar ceruloplasmina, ex.lampa cu fanta 6 deficitul de α1ATP bio H

B. Clasificarea etiologica ETIOLOGIE

DIAGNOSTIC

steatoza hepatica nealcoolica bioH criptogenica

dupa excluderea de SHNA medicamente 7

Anatomie Patologica Macroscopic • suprafata neregulata • granulatii fine/noduli voluminosi • dimensiuni-atrofic/hipertrofic • sectiunea: -galbuie, bruna, verzuie-functie de etiologie -nodulii separati prin zone de fibroza

8

Microscopic • esantion fragmentat • arhitectura hepatica-modificata: -nodulii -fibroza -anomalii hepatocelulare • metode specifice pentru dg etiologic -VHB-imunohistochimie-Ag HBc-nc hepatocitelor -VHC-PCR -boala Wilson-Cu cantitativ -deficitul de α1antitripsina-PAS 9

Patogeneza 1. moartea celulara 2. fibrogeneza 3. regenerarea celulara

10

matricea extracelulara-spatiul Disse • spatiu interstitial • alcatuit din: 1. fibre de colagen III, laminina, fibronectina 2. celulele stelate Ito miofibroblaste, contin desmina roluri contractile depoziteaza retinoizii sintetizeaza colagenul

11

Modul de prezentare la medic 1. 2. 3. 4. 5. 6.

stigmate de suferinta hepatica cronica modificari ale parametrilor biologici anomalii radiologice complicatiile cirozei laparoscopie-aspect cirotic examenul necroptic 12

Manifestari gastrointestinale:

Manifestari generale:

astenie anorexie scadere ponderala atrofie musculara febra

• hemoragii digestive 1. variceale 2. ulcer- ↓rezistentei mucoasei 3. gastropatia portal hipertensiva 4. enteropatie 5. colopatie 6. varice anorectale • afectiuni asociate pancreatita acuta sau cronica litiaza biliara veziculara-secretie ↓ de saruri biliare • diaree-steatoree-secretie ↓ de acizi biliari hepatosplenomegalie ascita hipertrofie parotidiana 13

Cardiovasculare:

Manifestari pulmonare:

circulatie hiperkinetica-exces ↑ de substante vasodilatatoare ↓RVP→hta EKG-QT prelungit

sunturi arteriovenoase raport V/P modificat-ascensionarea diafragmelor-ascita ↓ afinitatea Hb ptr.O2-hipoxemie ↓↓↓

sindrom hepato-pulmonar • dispnee, cianoza, degete hipocratice • ortodeoxie • platipnee

• proportional cu severitatea bolii hepatice-scorul Child • ameliorat dupa transplant ortotopic hepatic

hidrotorax hepatic-dreapta, in absenta ascitei 14

Renal:

hiperaldosteronism secundar prin ↓volumului plasmatic si stimularea RAAhipopotasemie sindrom hepatorenal

Endocrinologic: 1. hipogonadism, feminizare=status Chwosteck • ginecomastie • atrofie testiculara • infertilitate • amenoree • anomalii de distributie a pilozitatii 2. diabet zaharat-↑rezist. la insulina 3. hiperparatiroidism 15

Neurologic: encefalopatie hepatica neuropatie periferica

Hematologice: anemie microcitara-sangerari macrocitara-deficit de acid folic normocitara hipersplenism anemia hemolitica sdr.Zieve-alcoolici, hiperlipemie, hemoliza trombocitopenie leucopenie tulburari de coagulare CID 16

Dermatologice: stelute vasculare eritroza palmara leuconikie lunule albastrui aponevroza Dupuytren hipocratism icter circulatie colaterala "cap de meduza"+suflu sdr. Baumgartner-Cruveilhier 17

Musculoscheletale: atrofie musculara crampe musculare hernie ombilicala

18

Complicatii potentiale • • • • • •

ascita PBS hemoragia variceala encefalopatia hepatica carcinomul hepatocelular sindromul hepatorenal 19

Diagnostic paraclinic:

examenul obiectiv:

vezi anterior

teste sanguine-ptr.dg etiologic hemograma-leuco, trombocitopenie sdr.citoliza functia de sinteza(albumina si coagulograma) colestaza α-fetoproteina eco, CT biopsia hepatica-dg de certitudine – INR<1,3 – transjugulara – C.I.-tb coagulare, icter, ascita 20

Tratament • etiologic: oprirea alcoolului HCV-Peg IFN+ RBV HBV-Lamivudina si adefovir HAI-corticoizii CBP-acid ursodeoxicolic hemocromatoza-flebotomia boala Wilson-D-penicilamina 21

Tratament • patogenic-tratament antifibrogenic-4 clase de medicamente

I. imuno modulator

colchicina

corticosteroizii

interferonul

antiinflamator

↓procesul de fibroza

antifibrotic antiviral

interleukina 10 interleukina 12

22

II. inhibitorii celulelor stelate Ito stadiu experimental cele mai mari sanse de reducere a fibrozei obiective: inhibarea activitatii endotelinei inhibarea TGFβ-factor de transformare a cresterii exemple: pentoxifilina inhibitorii enzimei de conversie-Candesartan prostaglandinele

23

III. tratament antoxidant-Silimarina peroxidarea lipidelor intarzie procesul de fibroza IV.modulatorii sintezei si degradarii colagenului destabilizeaza helixul colagen exemplu-Safironilul, Octreotidul 24

• tratamentul complicatiilor

• screening-ul CHC

25

transplantul hepatic • metoda ideala de tratament • indicatii-3 majore 1. bolile terminale ale ficatului-decompensari evolutive, grave in ciuda tartamentului medical corect 2. insuficienta hepatica acuta 3. boli metabolice hepatice fara tratament 26

• d.p.d.v. etiologic-statistica S.U.A. ciroza VHC-20% ciroza alcoolica-17% ciroza biliara primitiva-10%

27

• stadializarea bolii • 2002-scorul MELD-Model for End-Stage Liver Disease • scala inalt predictiva a riscului de deces a pacientilor aflati pe lista de asteptare • calcul-valorile bilirubinei creatininei serice INR-ului 28

4 clase de risc: • mic < 9 • mediu 10-19 • inalt 20-29 • foarte inalt 30-39 important-momentul operator • perioada de pionierat-stadii terminale • ultimii ani-MELD < 24 29

evaluarea preoperatorie receptorului • • • • •

compatibilitate in sistem ABO si Rh dg.etiologic severitatea dg-CHILD,MELD patologii asociate investigatii paraclinice complexe 30

a donatorului donator cadavru in moarte cerebrala examen obiectiv investigatii paraclinice cauza mortii tehnici: • transplant ortotopic cu ficat intreg • transplant cu ficat impartit-split-2 beneficiari

donator viu posibilitatea programarii transplantului lobul drept

31

•

terapia imunosupresoare postransplant profilaxia rejetului grefei 1. cortizon 2. anticorpi monoclonali-OKT3 •

limitarea transplantului in prezent nr. ↓ de donatori costuri ↑ 32

Prognostic-Clasificarea Child-Pugh Parametrii

Scor numeric 1

2

3

ascita

nu

mica

moderata/ severa

encefalopatie

nu

mica/moderata

severa

bilirubina (mg/dl)

<2

2-3

>3

albumina (g/%)

>3,5

2,8-3,5

<2,8

TP (secunde peste N)

<4

4-6

>6

Scor numeric 5-6 • 7-9 • 10-15 • Ciroza compensata: 47% 10 ani Ciroza decompensata: 16% 10 ani

Clasa Child A B C 33

Hipertensiunea portala • sindrom clinic • caracterizat prin ↑presiunii in sistemul venos port peste 5-10mmHg • cauza-obstacol in circuitul vascular ce dreneaza sangele dinspre teritoriul venos port, spre cel venos hepatic 34

originea VP vena mezenterica superioara vena splenica ↑↑ vena mezenterica inferioara afluent principal-coronara gastrica stanga 35

cauze de HPT •tromboza de VP •compresii tumorale VP extrahepatica •tromboza de VS

presinusoidala

•schistosomiaza •sarcoidoza intrahepatica •sdr.mieloproliferative •CBP

36

sinusoidala

ciroza hepatita alcoolica steatoza acuta de sarcina fibroza hepatica congenitala hiperplazia regenerativa nodulara

37

intrahepatica

•boala venoocluziva

extrahepatica

•Budd-Chiari •pericardita constrictiva •insuficienta tricuspidiana severa

postsinusoidala

38

consecintele clinice ale HTP • • • • • •

varice esofagiene, gastrice, anorectale-colaterale portosistemice gastropatia, colopatia portalhipertensiva ascita, hidrotorax hepatic hipersplenism encefalopatia hepatica HDS-↑presiunii peste 12mmHg

39

Diagnostic HTP splenomegalie varice biopsia hepatica endoscopia eco Doppler venografia portala, splenica, hepatica 40

Tratamentul HDS prin ruptura de varice esofagiene

50% din cirotici mortalitatea : 10%-ChildA 25%-Child B 50%-Child C 41

• farmacologic hemosatic preventiv • endoscopic • chirurgical • radiologic-TIPS • mecanic-sonde hemostatice 42

farmacologic-hemostatic • resuscitare/monitorizare PEV-glucoza, coloizi corectarea coagularii-PPC Ht<30%-transfuzii de sange protectia cailor aeriene la cei cu EH antibiotice scad riscul infectiei • tratament de reducere a HTP Octreotid(50μg bolus, 50μg/h 96 h) Vasopresina(10-20U/h) Glipresina(2 mg bolus, 2 mg la 6 h) nitroderm/nitrati bucal

Lactuloza 90ml/zi vitamine iv

43

endoscopic scleroterapie

ligatura elastica – 80-90% succes

44

chirurgical • transectia esofagiana cu splenectomie si devascularizare gastrica proximala • transplantul hepatic 45

radiologic-TIPS

sunt intre VPdreapta-VHdreapta

46

sonde hemostatice

47

preventia resangerarii varicelor: recidiva: 6 sapt-6 luni ligatura endoscopica superioara scleroterapiei tratament endoscopic regulat daca reapar se combina cu terapia farmacologica • • • • •

Propranolol 40-400 mg Nadolol 40-160 mg Timolol 5-40 mg ISMN 20 mg x 3-4 ori/zi daca Propranololul nu are efect se combina cu ISMN

48

Varice gastrice:

GPH

endoscopic "piele de sarpe" Propranolol

terapia endoscopica • valoare ↓ • risc de bacteriemie terapia farmacologica TIPS transplant profilaxia sangerarii variceale scleroterapia/bandarea Propranolol 20-40 mg X 3/zi ISMN 30-60 mg/zi scaderea PVP 49

Tromboza venei porte sau splenice • cauze: idiopatice- 50% neoplazii infectii portale pancreatita boli hematologice • clinic: ascita • tratament: boala de baza anticoagulantele si tromboliticele-hemoragii chirurgia-nesatisfacatoare 50

Sdr. Budd-Chiari cauze: • boli hematologice • neoplazii • anticonceptionale • traumatisme clinic: ascita, dureri abdominale dg: eco Doppler, CT tratament: • boala de baza • anticoagulante • transplant

51

Boala venoocluziva: cauze: • dupa transplant medular • iradiere • citotoxice-medicatia naturista -arsenic mortalitate 40% dg-BH tratament: – dupa transplantul medular: PG E1, trombolitice pentoxifilina (↓ TNFα) – transplant hepatic

52

53