Curs 20 - Forme Speciale De Ciroza Hepatica

Formele speciale de ciroza hepatica 1.Ciroza de cauza infectioasa Postvirala – aspect clinic descris in curs.ant. - e o ciroza macronodulara , debutul fibrozei e in sp.port. Splenomegalia e > decat in ciroza alcoolica. Diagnosticul de certitudine – serologic – markerii virali B,C,D. Etiologic – trat e posibil numai in ciroza compensata (clasa A) , nu si in restul –clasa B (mijloc) si decompensata (clasa C).Tratamentul – IFN peg +/- Lamivudina (doar pt stadiul A). 2.Ciroza alcoolica Ficatul alcoolic = totalitatea leziunilor morfo-patologice asociate cu spectru larg de manifestari patologice induse de consumul excesiv. 30% din alcoolici nu fac leziuni hepatice ; 70% cazuri poate apare: 1.ficat gras alcoolic 2.hepatita alcoolica 3.ciroza hepatica alcoolica. Factorii de risc : 1.consumul de alcool absolut > 80 g/zi la barbat si > 20g /zi la femeie , timp de minim 5 ani. Cumulativ – cand la barbat > 600kg / 5 ani iar la femeie > 150-300 kg/5 ani. Exista gene care predispun la consumul de alcool ; se agraveaza si coexista cu vrs B,C. Morfologic 1.leziunile se caracterizeaza prin : prezenta steaotzei hepatice alcoolice (macrovezicule lipidice in hepatocite) , rar formandu-se lipogranuloame.Mai apar magamitocondrii ; proliferarea REN in hepatocite. Hepatita alcoolica nu e un stadiu intermediar in tre steatoza hepatica si ciroza alcoolica. Hepatocitele sunt balonizate , infiltrat inflamator cu PMN , corpi Mallory , fibrozare perisinusoidala , portala sau pericelulara.Fibroza pericelulara se extinde , coexista leziuni de steatoza hepatica, necroinflamatorii de hepatita, incarcare crescuta cu Fe in ficat. Clinic – steatoza hepatica alcoolica – merge in 2/3 cazuri cu hepatomegalie asimptomatica : astenie fizica, sdr.dispeptic, hepatalgie, colestaza (icter), chiar sdr.Zieve. Pot fi prezente semne clinice de impregnare alcoolica.Biologic – analize normale.Deseori – crestere a aminotrasnferazelor , cu rap DeRittis (AST/ALT) > 2. Daca se instaleaza colestaza – creste gama GT fosfataza alcalina (>5); poate creste bilirubinemia.Diagnosticul de electie il pune punctia biopsia hepatica. Echografic – ficat crescut uniform, echogenitate difuza.

Steatoza hepatica alcoolica. Hepatita alcoolica Evolueaza asimptomatic sau apar fenomene comune hepatopatiilor cronice, greturi , astenie, in puseul acut de citoliza => febra , scadere ponderala.

Se poate complica cu encefalopatie hepatica , ascita , HDS.La majoritatea – hepatomegalie dureroasa , splenomegalie.Se manifesta brusc dupa consumul de alcool. Biologic : 1.leucocitoza cu crestere la stanga a formulei (crestere a PMN). 2.anemie – deficit de ac.folic. 3.gama GT , fosfataza alcalina crescuta . 4.creste usor bilirubinemia 5.scade sinteza de albumine, factori de coagulare. Anemia – de tip macrocitar , creste ac.uric , creste transferina carbohidrat deficienta. Tratament In steatoza se sisteaza consumul de alcool – ceea ce duce la ameliorare (in steatoza simpla – dupa 3 luni de absenta a alcoolului fic e normal). Medicamente lipotrope : Silimarina 6 dr/zi – 3 prize , Lagosa – 2 dr/zi ; ac.2 in cura de 21 zile.Alte medicamente Liv52 , minerale, etc. Daca hepatita se instaleaza acut – prednison 40 mg./zi timp de 4-6 sapt.Se mai admin S-adenozil metionina , Metadoxina , steroizi anabolizanti. Colchicina – ca antifibrozant 1 mg/zi – timp de 5 zile/sapt. Pentru stress-ul oxidativ – Alopurinol , Seleniu , vit.E (antioxidant). - Ac.monoclonali anti TNF (Remikade). Ciroza hepatica alcoolica 10-20% cazuri e asimptomatica . In rest , tabloul e comun cirozelor. La barbati – hipogonadism , feminizare ; semne de impregnare alcoolica , contractura aponevrozei palmare –semn Dupuytren , hipertrofia parotidelor , polineuropatie senzitivo-motorie (senz.de arsura). Alte afectiuni : pancr.cronica calcificata , cardiomiopatie dilatativa , rinofima., gambele – cicatrici dat accidentelor. Splenomegalia redusa , dar varicele esofagiene apar precoce. Complicatiile sunt asemanatoare oricarei ciroze hepatice. Ex.de laborator : 1.crestere moderata sau N a aminotrasnferazei. 2.gama GT poate fi normal 3.hipoalbuminemie 4.gamaglobulinele – pot creste > 4%. 5.Ig – creste igA si igG 6.anemie de tip macrocitar 7.creste ac.uric , tardiv scade fibrinogenul , se modifica si indicele de protrombina. Teraputic – oligatoriu sistarea alcoolului (scade viteza de progresiune a fibrozei).Se recomanda dieta , vitamina B. Tratament – colchicina (antiinflamator) , Polienilfosfatidil colina. Transplantul hepatic – poate fi luat in calcul daca : se face tratament cu 6 luni in prealabil , sa aiba complicatii extrahepatice, sa fie incadrat socio-economic, sa fie in stadiu final. Ciroza biliara primitiva - etiologie necunoscuta , patologie autoimuna. - distrugerea cailor biliare intrahepatice doar . Morfopatologic, are evolutie stadiala : Stadiul 1 – infiltrat inflamator cu limfocite , plasmocite, Eo , histiocite in jurul ductelor biliare la niv.spatiului port. Stadiul 2 – incepe sa patrunda in lobul – hepatita de interfata – peace mill necrosis. Stadiul 3 – distructie a lobulilor de catre septurile fibroase , ciroza p-zisa. Stadiul 4 – disparitia biliductelor in sp.port , creste depunerea de Cu in ficat. Patogenie – e autiomuna / prezenta de Ac anticanaliculari biliari , AutoAc M2 – miocard , creste citotoxicitatea LTc (CD8+) , creste expresia molec HLAII. Se asociaza cu : tiroidita autoimuna , sdr.Sjorgen , poliartrita reumatoida, sdr.Crest (sclerodermie) – Condrocalcinoza, sdr.Raynaud , afect.Esofagiene, Sclerodactilie (?), Teleangiectazii. Preponderenta cazurilor e la sexul feminin , debut la 40-60 ani.

Primele manifestari : prurit , astenie ; icter colestatic => leziuni de grataj cu hiperpigmentare , prezenta xantoamelor si xantelasme. Datorita intreruperii ciclului biliar – au loc tulburari de absorbtie a vit.A,D,E,K. Mai pot aparea asociate – colangiocarcinom , neoplasm de san , prezenta unei boli cu substrat autoimun. Prezenta Ac anti M2 – tb sa fie prezenti in titru de min 1/40 la acesti bolnavi.Absenta lor infirma dgn.de CBp. Alte modificari : hiper IgM , hipercolesterolemie , creste bilirubinemia (ambele fractiuni).Creste fosfataza alcalina serica (creste si in b.Paget) , gama GT , 5’ nucleotidaza., hiperlipidemie. Aminotransferazele sunt de 5 x > N. Creste si factorul reumatoid. Alti Auto Ac sunt pentru muschi netede ,anti tiroidieni. Explorari imagistice Echografia abd – transparietala – nu sesizeaza dilatari ale CB. Colangiopancreatografia endoscopica retrograda – confirma absenta dilatarii; deseori e prezenta o litiaza biliara. Biopsia hepatica arata stadiile evolutive. In lichidul de lavaj – abundenta de macrofage alveolare, LTh (CD4+) activate. Tratamentul cel mai sigur , eficient – transplantul hepatic. Tratamentul – cel mai sigur , eficient e transplantul hepatic , in ultimul stadiu de evolutie. - acid.urso-deoxicolic (13-15 mg/zi) recomandat si in restul cirozelor cu icter. - Asocieri de metrotrexat, colchicina- fara rezultat. - Azatioprina, Prednison – la cei cu icter ; se admin per.scurte de timp. - Colestiramina – pt prurit deranjant (4g x3/zi). Colangita sclerozanta primitiva Insoteste in 70% cazuri boala inflamatorie intestinala (la barbati cu colita ulceroasa, fibroza retropancreatica, fibroza mediastinala). Etiologie –necunoscuta, intervin anomalii genetice . Leziunile – fibroza concentrica in jurul canaliculelor biliare si a celor extrahepatice. Clinic – boala evolueaza frecvent asimptomatic – apoi colestaza cronica cu prurit, icterm hepatomegalie > 3-6 luni de zile. Debutul real are loc in copilarie – prezentarea la medic se face in jurul varstei de 39-40 ani. Laborator – Fosfataza alcalina serica crescuta cu absenta Ac anti mitocondriali dar prez de Ac anti ANCA. Dgn de certitudine – il pune biopsia hepatica => prezenta de “matanii” intra + extra hepatice. Tratamentul – transplant hepatic - in per de pretransplant – ac.ursodeoxicolic cu metrotrexat. - Diverse tehnici de drenaj biliar (stenturi care tin deschise caile biliare). Ciroza cardiaca Datorita stazei retrograde (VCI, suprahepatice) – hipoxia duce la necroze hepatocitara in timp (debuteaza fibroza centrolobulara stelata). Cauze : 1.IC dr, congestiva 2.Cord pulmonar cronic > 10 ani. 3.cadiomiopatie dilatativa 4.pericardita constrictiva 5.blocaj in VCI suprahepatic. Diagnosticul = leziune cardiaca sau venoasa + absenta splenomegaliei. - restul de leziuni sunt specifice cirozei - ascita in vol crescut - pot creste aminotransferazele , hipoalbuminemie. Sdr.Budd-Chiari – tromboza de v.suprahepatice , brusc – ascita cu dureri abdominale cu tablou clinic asemanator.

Steatohepatita non-alcoolica - incarcare grasa a ficatului dar nu in absenta de alcool. - pot fi consumatori , dar nu dependenti. Aspecte : 1.steatoza microveziculara : sarcina, boli congenitale metabolice 2.steatoza macroveziculara : obezi , consum alcool , DZ , sdr.metabolic , boli cong.metabolice , dupa inf.cu VHC. Se intalneste : 1.in bypass jejunoileal 2.la obezii cu scadere rapida in greutate 3.nutritie parenterala indelungata 4.amiodarona , blocante de can Ca 5.sdr.metabolic X – presupune : diabet , obezitate, HTA , conc crescuta de ac.uric , creste rezist la insulina. Patogenic – stress-ul oxidativ generat de suprplusul de oxigen – fenomene de endotoxemie, creste TNF a in ficat , se declanseaza fibrozarea ca in ciroza. Moroflogic – markerii sunt reprezentati de steatoza macroveziculara , infiltrat inflamator cu PMN, hepatocite balonizate in z.acinara 3. Alte leziuni : fibroza perisinusoidala , nc.hepatic cu incluziuni de glicogen , lipogranuloame , chiste grasoase , corpi acidofili. Clinic – 50-60 ani , femei –65-85% cazuistica cu diabet , obezitate - prezinta hepatalgii, astenie fizica, hepatomegalie. Laborator – cresterea aminotransferazelor > 2-5 x N ; ALT/AST < 1. - F alcalina serica , gama GT nu depaseste 2-3x N - Albumine , prot.totale , bilirubina sunt normale. - Crestere usoara a feritinei. Echo – incarcare grasa a ficatului ; se face punctie biopsie. Prognostic – daca se elimina factorii de risc – evol.e benigna. - dc.persista factorii etiologici , in 20% cazuri se ajunge la ciroza hepatica. Factori de risc – varsta > 45 ani - raport AST/ALT > 1 - prezenta obezitatii , DZ. Tratament – eliminarea factorilor de risc – scadere in greutate. - ac.ursodeoxicolic 10-15 mg/zi + dieta hipocalorica 10-12 luni. - Acetil cisteina 1g/zi – 3 luni. - Alopurinol. Carcinomul hepatocelular Cancerul hepatic – carcinom - canc.lamelar (?) - hepatoblastom Originea – in hepatocit - cel.endoteliale biliare – colangiocarcinom , chist adenocarcinomatos , - str.mezenchimale – angiosarcom , leiomiosarcom , rabdomiosarcom. Carcinom hepatic primitiv (80% din totalul carc.hepatice). Incidenta > femei , in Asia. Etiologie – VHB (creste riscul de ap. de 100x) – perinatal.Prin inserarea virusului in genomul hepatocitului se produc niste mutatii. - Alcoolul - Ciroza hepatica – prin nodulii de regenerarea haotica – duc la mutatii. - Infestare cu aflatoxina B1 (aspergillus flavus in cereale).

Boli metabolice – hemocromatoza , porfiria, contraceptive orale – genereaza aparitia unor noduli ,adenoame hepatice. Morfopatologic , sunt 3 aspecte : 1.forma nodulara (1 nodul) 2.f.masiva (mai multi noduli sateliti tumorii) 3.difuza Acesti noduli apar pe un ficat normal sau in ciroza. Clinic – semne de boala hepatica cronica ; hepatomegalie ; CT , RMN – tumora e hipervascularizata. Alfaproteina 1 crescuta - > 400 mg/ml Echo – facem punctie biopsie ghidata echo – pt. a face citologia aspiratului la punctie. In tumora crescuta se evita punctia biopsie pentru a evita insamantarea. Suprvegherea unui nodul mic se face din 6 in 6 luni , monitorizand in paralel si alfa fetoproteina ; Daca nodulul e pe un ficat indemn se face rezectie hepatica .