Batu Buli.docx

ASUHAN KEPERAWATAN PERIOPERATIF PADA TN.K DENGAN BATUBULI DI IBS RSUD DR. GOETENG TAROENADIBRATA PURBALINGGA

Nama Mahasiswa

: Shaskya Budiati

Nim

: P1337420216038

Tanggal Pengkajian

: 09 Januari 2019

Pengkajian 1. Identitas Pasien Nama Pasien

: Tn. K

Tanggal Lahir

: 04 Juli 1955

Agama

: islam

Pendidikan

: SD

Alamat

: Panusupan Rt 3/1

No CM

: 458406

Diagnosa Medis

: batubuli

2. Identitas Penanggung Jawab Nama

: Tn. R

Umur

: 37

Alamat

: karang nangka 4/3

Pendidikan

: SMA

Pekerjaan

: Wiraswasta

Hubungan Dengan Pasien : Anak Asal Pasien

: Dari Ruang Rawat Inap

Pre Operasi 1. Keluhan Utama Pasien mengatakan saat BAK merasa nyeri

P : karena adanya batu pada kandung kemih Q : seperti di tusuk – tusuk R : penis S : 6-7 T : saat BAK 2. Riwayat Penyakit Tidak memiliki riwayat penyakit yang serius 3. Riwayat Operasi Baru pertama kali operasi 4. Riwayat Alergi Tidak memiliki riwayat alergi 5. Jenis Operasi ureteroskopi 6. TTV TD : 110/70 mmHg Rr : 20x/menit N : 76x/menit S : 36,6ºC 7. TB 163 Cm BB 60 Kg 8. Status Emosional : kooperatif 9. Tingkat Kecemasan : cemas 10. Skala Cemas : skala 1 11. Skala Nyeri : 1 12. Head To Toe Normal Ya Kepala



Dada



Abdomen



Tidak



Genetalia Integumen



Ekstermitas



Jika Tidak Normal,Jelaskan

Merasa sakit ketika BAK

13. Data penunjang Bangsal / Poli : Dahlia Umur / Jenis Kelamin : 18 Tahun / wanita Tanggal Terima : 08 – 01 – 2019 12 : 44 Tanggal Pelaporan : 08 – 01 – 2019 13 : 13 Halaman : 1/1 Jenis Spesimen : Darah Pemeriksaan

Hasil

Satuan

Nilai Normal

Hemoglobin

15.7

g/µL

13.2 – 17.3

Hematrokrit

44

%

39.6 – 51.9

Eritrosit

5.4

10ˆ6/uL

4.50 – 6.50

Leukosit

6.7

10ˆ3/uL

3.70 – 10.10

Trombosit

287

fL

150 – 450

MCV

82

pg

81.0 – 96.0

MCH

29

%

27.0 – 31.2

MCHC

35

%

31.8 – 35.4

Neutrofil

77.93

%

39.30 – 73.70

Limfosit

32

%

18.00 – 48.30

Monosit

9

%

4.400 – 12.700

Eosinofil

2

%

0.600 – 7.300

Basofil

3

%

0.0 – 1.7

Masa pembekuan/CT

4.30

menit

3-5

Masa pendarahan

400

menit

2-5

112.8

mg/dL

100 – 150

1.14

mg/dL

0.6 – 1.1

HEMATOLOGI Darah Lengkap Otomatis

KIMIA KLINIK Gula Darah Sewaktu Kratinin

H

SERO IMUNOLOGI HbsAg

- / Negatif

USG 1. Cystitis dengan BPH, volume prostat 72.2 cc (normal kurang dari 30 cc) dengan vesicolithiasis, ukuran batu 7,5 mm 2. Neprolithiasis sinistra ukuran19,7 x 18,6 mm 3. Hepar, Lien, VF, Panceras, Ren kanan, baik

Intra Operasi 1.

Anastesi Dimulai Jam : 08.30 wib

2.

Pembedahan Dimulai Jam : 08.35

3.

Jenis Anastesi spinal

4.

Posisi Operasi : supinasi

5.

Catatan Anastesi : -

6.

Pemasangan Alat : infus assering 30 Tpm

7.

TTV: TD : 114/60 mmHg N 82 SpO2 100%

8.

Survey Sekunder Normal Ya

Tidak

Kepala



Dada



Abdomen

 

Genetalia Integumen



Ekstermitas



9.

Keterangan

Dilakukan operasi ureteroskopi

Total Cairan Masuk Infus : infus assering 500 ml 2 kali

10. Total Cairan Keluar 11. Balance Cairan Post Operasi 1.

Pasien Pindah Ke: Recovery Room, Jam 09.00 wib

2.

Keluhan Saat Di RR : pasien mengeluh cemas karena irigasinya masih berwarna merah

3.

Keadaan Umum : baik

4.

TTV : 130/84mmHg N 65 RR 18

5.

Kesadaran : CM

6.

Survey Sekunder Normal Ya

Keterangan

Tidak

Kepala



Dada



Abdomen

 

Genetalia Integumen



Ekstermitas



Terpasang Irigasi

Analisa Data Symptom

Etiologi

Pre Operasi

Agen injuri

Ds :

biologis

Problem Nyeri akut

P : karena adanya batu pada kandung kemih Q : seperti di tusuk – tusuk R : penis S : 6-7 T : saat BAK Do : pasien tampak merintih kesakitan Post Ds : pasien mengeluh karena irigasinya masih berwarna merah

Perubahan besar

ansietas

Do : selang irigasi masih berwarna merah

Diagnosa Keperawatan Pre Operasi 1.

Nyeri akut berhubungan dengan agen injury fisik

Post Operasi 1.

Ansietas berhubungan dengan perubahan besar

Rencana Keperawatan Dx

NOC

NIC

Setelah dilakukan tindakan

Manajemen nyeri

Pre 1

keperawatan selama 1x15 menit

1. berikan individu penurun

diharapkan pasien tidak merasa

nyeri yang optimal dengan

nyeri lagi

peresepan analgesik

Kontrol nyeri (1605)

2. ajarkan teknik non

Indikator

Awal Tujuan

farmakologi seperti teknik

Mengenali

3

relaxsasi

5

3. observasi adanya petunjuk

kapan nyeri

nonverbal mengenai

terjadi Melaporkan

3

5

ketidaknyamanan terutama

terhadap gejala

pada mereka yang tidak dapat

nyeri

berkomunikasi secara efektif

Keterangan 1. secara konsisten menunjukan 2. tidak pernah menunjukan 3. sering menunjukan 4. kadang – kadang menunjukan

5. jarang menunjukan

Post Setelah dilakukan tindakan

Teknik menenangkan

1

1. Kurangi stimuli yang

keperawatan selama 1x15 menit diharapkan pasien tidak merasa

menciptakan perasaan takut

cemas lagi

maupun cemas

Tingkat kecemasan (1211)

2. Berada disisi klien

Indikator

Awal Tujuan

Perasaan

2

3. Instruksikan klien untuk menggunakan metode

4

mengurangi kecemasan ( mis,

gelisah Wajah tegang

2

teknik bernafas dalam, distraksi,

4

visualisasi, meditasi, relaksasi

Keterangan 1. secara konsisten menunjukan

otot progressif, mendengarkan

2. tidak pernah menunjukan

musik lembut)

3. sering menunjukan 4. kadang – kadang menunjukan 5. jarang menunjukan

Implementasi Dx

Pre 1

Jam

Implementasi

Melakukan pengkajian kepada pasien 8.00

Melakukan teknik relaksasi nafas dalam untuk

8.08

mengurangi nyeri Pasien di bawa ke ruang operasi 1

Post 1,2

09.00 Vital sign TD: 131/66 mmHg,N: 80, R:17 Melakukan teknik relaksasi nafas dalam 09.05 Vital sign TD: 136/67 mmHg,N: 85, R:17

Paraf

09.10 Vital sign TD: 133/66 mmHg,N: 70, R:17 09.15 Vital sign TD: 130/84 mmHg,N: 65, R:17 Pemberian obat MST

Evaluasi Dx

Implementasi

Pre

S : pasien mengatakan nyeri sudah tak terasa

op

O : Vital sign TD: 130/84 mmHg,N: 65, R:17

1

A : masalah teratasi Indikator

Awal Tujuan Hasil

Mengenali

3

4

4

3

4

4

kapan nyeri terjadi Melaporkan terhadap gejala nyeri Keterangan 1. secara konsisten menunjukan 2. tidak pernah menunjukan 3. sering menunjukan 4. kadang – kadang menunjukan 5. jarang menunjukan P: lanjutkan intervensi S : pasien mengatakan merasa cemas karena irigasi masih berwarna Post merah op

O: Vital sign TD: 130/84 mmHg,N: 65, R:17 A : masalah teratasi sebagian

paraf

Indikator

Awal Tujuan Hasil

Perasaan

2

4

3

2

4

3

gelisah Wajah tegang Keterangan 1.

secara konsisten menunjukan

2. tidak pernah menunjukan 3. sering menunjukan 4. kadang – kadang menunjukan 5. jarang menunjukan P : lanjutkan intervensi Instruksikan klien untuk menggunakan metode mengurangi kecemasan