Resume Hernia.docx

ASUHAN KEPERAWATAN PERIOPERATIF PADA TN.H DENGAN HERNIA INGUINALIS LATERALIS SINISTRA (HILS) DI IBS RSUD DR. R. GOETENG TAROENADIBRATA PURBALINGGA

Nama Mahasiswa

: Adita Setiawati

Nim

: P1337420216073

Tanggal Pengkajian

: 22 Januari 2019

I.

PENGKAJIAN 1. IDENTITAS PASIEN a. Nama Pasien

: Tn. H

b. Tanggal Lahir/ Umur

: 03 Maret 1954/ 64 tahun

c. Agama

: Islam

d. Pendidikan

: SD

e. Alamat

: Purbalingga Kulon 01/02

f. No CM

: 555674

g. Diagnosa Medis

: HILS

2. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB a. Nama

: Tn. R

b. Umur

: 33

c. Agama

: Islam

d. Alamat

: Purbalingga Kulon 01/02

e. Pendidikan

: SMA

f. Pekerjaan

: Wiraswasta

g. Hubungan Dengan Pasien

: Anak

h. Asal Pasien

: Dari Ruang Rawat Inap

A. PRE OPERASI 1. Keluhan Utama Ada benjolan di selangkangan kiri

2. Riwayat Penyakit Pasien mengatakan tidak memiliki penyakit DM dan Hipertensi 3. Riwayat Operasi Pasien belum pernah melakukan operasi. 4. Riwayat Alergi Tidak memiliki riwayat alergi. 5. Jenis Operasi Hernioraphy 6. TTV TD : 201/100 mmHg Rr : 20 x/menit N : 83 x/menit S : 36,6 ºC 7. TB 160 Cm BB 50 Kg 8. Golongan Darah

:O

RIWAYAT PSIKOSOSIAL/ SPIRITUAL 9. Status Emosional : Kooperatif 10. Tingkat Kecemasan : Cemas 11. Skala Cemas : Skala 1 12. Survey Sekunder, secara Head To Toe Normal YA Kepala

√

Leher

√

Dada

√

Jika Tidak Normal Jelaskan

TIDAK

√

Abdomen

Ada benjolan di area inguinal sinistra

Genitalis

√

Integumen

√

Ekstremitas

√

13. Data penunjang Bangsal / Poli

: Edelweis

Umur / Jenis Kelamin : 64 Tahun / Laki-laki Tanggal Terima

: 19 – 01 – 2019

11 : 04

Tanggal Pelaporan

: 19 – 01 – 2019

12 : 15

Halaman

: 1/1

Jenis Spesimen

: Darah

Pemeriksaan

Hasil

Satuan

Nilai Rujukan

Hemoglobin

14.3

g/dL

13.2 - 17.3

Leukosit

8.8

10˄3/ul

3.8 – 10.6

Hematokrit

40

%

40 – 52

Eritrosit

4.9

10˄6/uL

4.4 – 5.9

Trombosit

207

10˄3/ul

150 – 440

MCH

29

pg

28 – 34

MCHC

36

g/dl

32 – 36

MCV

80

fL

80 – 100

Eosinofil

1

%

1–3

Basofil

0

%

0–1

Netrofil Segmen

H 71

%

50 – 70

Limfosit

L 21

%

25 – 40

Monosit

6

%

2–8

4’.30”

menit

3–5

4’.00”

menit

2–5

H 270.4

mg/dL

100 – 150

HEMATOLOGI

Masa Pembekuan/ CT

KIMIA KLINIK Gula Darah Sewaktu IMUNPLOGI HbsAg

- / Negatif

B. INTRA OPERASI 1.

Anastesi Dimulai Jam

: 08.45 WIB

2.

Pembedahan Dimulai Jam : 08.50 WIB

3.

Jenis Anastesi

: Spinal

4.

Posisi Operasi

: Terlentang

5.

Catatan Anastesi

:-

6.

Pemasangan Alat-alat

: Infus assering 30 tpm, Kateter Urine No. 16

7.

Tanda-tanda Vital

: TD= 199/97 mmHg, N= 80, SpO2 =99%

8.

Survey Sekunder, secara Head To Toe Normal YA Kepala

√

Leher

√

Dada

√

TIDAK

√

Abdomen

9.

Jika Tidak Normal Jelaskan

Genitalis

√

Integumen

√

Ekstremitas

√

Dilakukan operasi hernioraphy

Total Cairan Masuk Infus Assering 500 ml 2 kali

10. Total Cairan Keluar Urine : 400 cc 11. Balance Cairan –

C. POST OPERASI 1.

Pasien Pindah Ke : Recovery Room, Jam 09.35 WIB

2.

Keluhan Saat Di RR : Nyeri luka operasi, skala nyeri 4

3.

Keadaan Umum : baik

4.

TTV : TD=165/85 mmHg, N= 78, RR= 17

5.

Kesadaran : CM

6.

Survey Sekunder, Head To Toe Normal

Keterangan

Ya Kepala

√

Dada

√

Tidak

√

Abdomen

Terdapat luka bekas operasi di perut kiri bawah

Genetalia

√

Integumen

√

Ekstermitas

√

II. ANALISA DATA Symptom

Etiologi

Pre Operasi

Perubahan status

DS : Pasien mengatakan takut

kesehatan

Problem Ansietas

akan dilakukan operasi DO : Pasien tampak cemas dan berdoa TTV: TD : 201/100 mmHg Rr : 20 x/menit N : 83 x/menit S : 36,6 ºC

Intra Operasi DS : DO : Terdapat luka insisi sepanjang ± 4 cm di abdomen inferior sinistra Perdarahan ± 20 cc TTV : TD=165/85

Proses pembedahan Risiko perdarahan

mmHg, N= 78, RR= 17

Post Operasi

Agen injuri fisik

Nyeri akut

DS : P : luka bekas operasi Q : seperti di tusuk – tusuk R : abdomen kiri bawah S : 4-5 T : saat bergerak DO : pasien tampak merintih kesakitan

III. DIAGNOSA KEPERAWATAN Pre Operasi 1.

Ansietas berhubungan dengan perubahan status kesehatan

Intra Operasi 1. Resiko perdarahan berhubungan dengan proses pembedahan Post Operasi 1. Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri fisik

IV. RENCANA KEPERAWATAN Dx

NOC

NIC

Pre

Setelah dilakukan tindakan

Pengurangan kecemasan (5820)

1

keperawatan selama 1x10 menit

1. Gunakan pendekatan yang

diharapkan ansietas terkontrol dan koping meningkat dengan kriteria

menenangkan 2. Identifikasi tingkat dan faktor

hasil :

penyebab kecemasan

Kontrol kecemasan diri (1402)

3. Bantu dan dampingi klien

Koping (1302)

untuk mengungkapkan

Indikator

Awal Tujuan

Mengurangi

3

perasaan 4. Instruksikan pasien

5

penyebab

menggunakan teknik relaksasi

kecemasan

nafas dalam dan berdoa

Menggunakan

3

5

3

5

teknik relaksasi untuk mengurangi kecemasan Melaporkan pengurangan kecemasan Keterangan : 1. Tidak pernah dilakukan 2. Jarang dilakukan 3. Kadang-kadang dilakukan 4. Sering dilakukan 5. Dilakukan secara konsisten

Intra Setelah dilakukan tindakan

Pencegahan perdarahan (4010)

keperawatan selama 1x55 menit diharapkan masalah resiko perdarahan tidak terjadi dengan kriteria hasil : Keparahan kehilangan darah (0413)

1. Memonitor TTV selama operasi per 10 menit 2. Memonitor jumlah dan sifat kehilangan darah

Indikator

Awal Tujuan Hasil

selama tindakan

Tidak

4

pembedahan berlangsung

terjadi

5

5

3. Memonitor status cairan pasien

penurunan tekanan darah Tidak

4

5

5

Kehilangan 3

4

4

terjadi dehidrasi

darah yang terlihat Keterangan : 1. Berat 2. Cukup Berat 3. Sedang 4. Ringan 5. Tidak ada

Post

Setelah dilakukan tindakan

Manajemen nyeri

1

keperawatan selama 1x15 menit

1. berikan individu penurun nyeri

diharapkan nyeri berkurang dengan

yang optimal dengan peresepan

kriteria hasil :

analgesik

Kontrol nyeri (1605)

2. ajarkan teknik non farmakologi

Indikator

Awal Tujuan

Mengenali

3

5

seperti teknik relaxsasi 3. observasi adanya petunjuk

kapan nyeri

nonverbal mengenai

terjadi

ketidaknyamanan terutama pada

Melaporkan

3

5

nyeri yang terkontrol Keterangan : 1. secara konsisten menunjukan

mereka yang tidak dapat berkomunikasi secara efektif

2. sering menunjukan 3. kadang – kadang menunjukan 4. jarang menunjukan 5. tidak pernah menunjukan

V. IMPLEMENTASI Dx

Jam

Implementasi

Pre

8.30

Melakukan pengkajian kepada pasien

1

8.33

Melakukan teknik relaksasi nafas dalam untuk mengurangi kecemasan

8.35

Menganjurkan pasien untuk berdoa sebelum dilakukan operasi

8.40

Pasien di bawa ke ruang operasi 3

8.43

Monitor TTV: TD : 201/100 mmHg Rr : 20 x/menit N : 83 x/menit S : 36,6 ºC

Intra

8.45

Dilakukan anastesi spinal

1

8.50

Dimulai operasi hernioraphy

9.00

Vital sign TD: 199/97 mmHg,N: 80, SpO2 : 99

9.10

Vital sign TD: 199/97 mmHg,N: 86, SpO2 : 99

9.20

Vital sign TD: 210/105 mmHg,N: 80, SpO2 : 99, Perdarahan ± 200cc

9.30

Vital sign TD: 210/105 mmHg,N: 80, SpO2 : 99

9.35

Memindahkan pasien ke RR

Post

09.35 Vital sign TD: 165/85 mmHg,N: 78, R:17

1

09.40 Melakukan teknik relaksasi nafas dalam 09.45 Vital sign TD: 172/80 mmHg,N: 76, R:18

Paraf

09.50 Vital sign TD: 170/84 mmHg,N: 78, R:18 09.55 Vital sign TD: 172/88 mmHg,N: 78, R:18

VI. EVALUASI Dx

Implementasi

Pre

S : pasien mengatakan cemas berkurang dan siap untuk operasi

op

O : pasien terihat lebih rileks dan tenang

1

TD : 201/100 mmHg Rr : 20 x/menit N : 83 x/menit S : 36,6 ºC A : masalah teratasi Indikator

Awal Tujuan Hasil

Mengurangi

3

5

5

3

5

5

3

5

5

penyebab kecemasan Menggunakan teknik relaksasi untuk mengurangi kecemasan Melaporkan pengurangan kecemasan Keterangan : 1. Tidak pernah dilakukan 2. Jarang dilakukan 3. Kadang-kadang dilakukan 4. Sering dilakukan 5. Dilakukan secara konsisten

paraf

P: lanjutkan intervensi

Intra S : 1

O : Perdarahan ± 200cc Tidak terjadi tanda-tanda dehidrasi Luka insisi sudah dijahit Luka balutan tidak merembes Vital sign TD: 210/105 mmHg,N: 80, SpO2 : 99 A :masalah teratasi sebagian Indikator

Awal Tujuan Hasil

Tidak terjadi penurunan

4

5

5

Tidak terjadi dehidrasi

4

5

5

Kehilangan darah yang

3

4

4

tekanan darah

terlihat Keterangan : 1. Berat 2. Cukup Berat 3. Sedang 4. Ringan 5. Tidak ada P : Lanjutkan intervensi Post

S : pasien mengatakan nyeri pada luka post operasi

op

O: pasien terlihat meringis menahan sakit Vital sign TD: 172/88 mmHg,N: 78, R:18 P : luka bekas operasi Q : seperti di tusuk – tusuk R : abdomen kiri bawah S:3

T : saat bergerak A : masalah teratasi sebagian Indikator

Awal Tujuan Hasil

Mengenali

3

5

4

3

5

4

kapan nyeri terjadi Melaporkan nyeri yang terkontrol Keterangan : 1. secara konsisten menunjukan 2. sering menunjukan 3. kadang – kadang menunjukan 4. jarang menunjukan 5. tidak pernah menunjukan P : lanjutkan intervensi