Kritis [email protected]

ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS PADA TN. S DENGAN STROKE NON HAEMORAGIC DI RUANG INTENSIVE CARE UNIT (ICU) RS EMANUEL BANJARNEGARA

Disusun Oleh : ADITA SETIAWATI P1337420216073

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA POLITEKNIK KESEHATAN SEMARANG PROGRAM STUDI D III KEPERAWATAN PURWOKERTO 2019

ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS PADA TN. S DENGAN STOKE NON HAEMORAGIC DI RUANG INTENSIVE CARE UNIT (ICU) RS EMANUEL BANJARNEGARA

Nama Mahasiswa

: Adita Setiawati

NIM

: P1337420216073

Tanggal Pengkajian

: 11 Februari 2019

Waktu

: 14.00 wib

A. Pengkajian 1. Identitas Identitas Klien Nama

: Tn. S

Umur

: 52 tahun

Jenis kelamin

: Laki-laki

Alamat

: Kertayasa 2/4

Agama

: Islam

Suku bangsa

: Jawa/Indonesia

Diagnose medis

: Stroke Non Haemoragic

No. RM

: 194xxx

Identitas Penanggungjawab Nama

: Tn. A

Umur

: 37 tahun

Jenis kelamin

: Laki-laki

Alamat

: Kebocoran 2/6

Hub. Dengan klien

: Anak

2. Pengkajian Primer a. Airway -

Look Tidak terdapat sumbatan pada jalan nafas, terpasang NGT ukuran 16 dilubang hidung sebelah kanan dengan kedalaman 50 cm dan tidak ada sekret pada selang NGT, lidah tidak jatuh kebelakang.

-

Listen Terdengar adanya suara gagling

-

Feel Hembusan udara pada hidug sebelah kiri lebih kuat daripada hidung sebelah kanan karena pada sisi sebelah kanan terpasang NGT.

b. Breathing -

Look Frekuensi nafas 17x/menit, pola nafas teratur, bunyi nafas vesikuler, tidak ada penggunaan otot bantu nafas, pergerakan dada simetris antara kanan dan kiri, tidak terdapat luka pada area dada dan kepala.

-

Listen Suara nafas vesikuler

-

Feel Tidak ada deviasi trakea

c. Circulation -

Akral

: Hangat

-

Pengisian kapiler

: < 2 detik

-

Nadi

: 107x/menit

-

Tekanan darah

: 154/74 mmHg

-

Suhu

: 37,5 oc

-

Perdarahan

: Tidak ada

d. Disability -

Kesadaran

: Apatis

-

GCS

: E3 M5 V4

-

Pupil

: Isokhor, ukuran 2/2 mm, refleks cahaya

+/+ e. Exposure -

Kepala bersih dan tidak ada luka

-

Tidak ada lesi pada punggung dan kaki

-

Terpasang infus pada tangan kanan

f. Folley catheter -

Terpasang folley catheter dengan ukuran 18 cm

g. Gastric tube -

Pasien terpasang NGT nomor 16

h. Heart monitor Nadi 107x/menit 3. Keluhan utama Pasien mengalami penurunan kesadaran 4. Riwayat kesehatan sekarang Pada tanggal 10 Februari 2019 pukul 09.00 pasien masuk ke IGD RS Emanuel diantar oleh keluarganya dengan keluhan pusing, mual, muntah, bicara susah pada pukul 11.30 lalu mengalami penurunan kesadaran, pada saat diperiksa di IGD didapatkan tingkat kesadaran GCS 15 ( E4 M6 V5 ). Pada pukul 22.00 keadaan pasien memburuk sehingga

dokter

menyarankan untuk pindah ke ruang ICU. Pasien pindah ke ICU pada pukul 22.00 WIB. Saat dilakukan pemeriksaan TTV didapatkan hasil TD: 107/52 mmHg, S : 36,4 C, N : 70x/menit, R : 20x/menit, SpO2 99%, GCS 14-15 (E4 M6 V5) composmentis dan memiliki resiko jatuh yang tinggi. Pada saat dilakukan pengkajian pada tanggal 11 Februari didapatkan hasil TTV : TD : 178/105 mmHg, S : 37 C, N : 70 x/menit, R : 19x/menit, SpO2 : 94, GCS : 14 ( E4 M5 V5) 5. Riwayat alergi obat Pasien tidak memiliki alergi pada suatu obat tertentu

6. Pola Fungsional Gordon a. Pola persepsi dan manajemen kesehatan Keluarga pasien mengatakan kesehatan itu sangat penting dan jika ada anggota keluarganya yang sakit maka segera dibawa ke pelayanan kesehatan agar tidak semakin parah. Pasien dibawa ke RS Emanuel. b. Pola Nutrisi Sebelum sakit : Keluarga pasien mengatakan selama sehat ia makan dengan baik 3 kali sehari dengan menu makanan nasi, sayur dan lauk pauk, minum 6-8 gelas per hari , sejak merasa sakit pasien hanya makan beberapa sendok saja Selama sakit : pasien mendapat diit sonde peptisol sebanyak 6x100 cc per hari. c. Pola eliminasi Sebelum sakit : Keluarga pasien mengatakan sebelum sakit BAB 1-2 kali sehari dan BAK 5-7 kali sehari Selama sakit : Dari hasil observasi didapatkan hasil BAK pasien 800 cc/6 jam dengan warna kekuningan, pasien terpasang kateter UO/6 jam : 2.4 cc/jam. BAB tidak teratur. d. Pola aktivitas dan latihan Sebelum sakit : Pasien dapat melakukan aktivitas sendiri seperti makan, mandi dan ke toilet. Selama sakit : Aktivitas pasien dibantu oleh perawat, BAB dan BAK terpasang folley kateter dan diapers.

ADL

0

1

2

3

4

Makan dan minum

√

Mandi

√

Toileting

√

Berpakaian

√

Mobilitas di tempat tidur

√

Berpindah

√

Ambulasi

√

Keterangan : 0 : mandiri 1 : dibantu alat 2 : dibantu orang lain 3 : dibantu orang lain dan alat 4 : dibantu total e. Pola istirahat tidur Sebelum sakit : Pasien tidur 7-8 jam per hari Selama sakit : Pasien kesadaran composmentis f. Pola persepsi kognitif Keluarga pasien mengetahui keadaan pasien saat ini, yaitu mengalami serangan stroke. g. Pola persepsi dan konsep diri Keluarga pasien mengharapkan keadaan pasien segera pulih h. Pola peran dan hubungan Pasien berperan sebagai seorang ayah. Pasien tampak dijaga oleh anakanaknya i. Pola seksual dan reproduksi Pasien berjenis kelamin perempuan, sudah menikah dan punya anak

j. Pola pertahanan koping

Keluarga pasien mengatakan pasien selalu cerita jika memiliki masalah. Pasien dirawat di rumah sakit atas persetujuan keluarga. k. Pola nilai dan keyakinan Pasien

beragama

islam

dan

keluarga

senantiasa

mendoakan

kesembuhan pasien. 7. Pemeriksaan fisik a. Pemeriksaan umum -

Keadaan umum

: cukup

-

Kesadaran

: GCS : 9 (E2M5V2) somnolen

-

Tanda-tanda vital : TD

: 140/80 mmHg

N

: 98x/menit

S

: 36.2 C

R

: 20x/menit

SpO2 : 99 % MAP : 104 b. Pemeriksaan head to toe 1) Kulit an kuku - Inspeksi Tidak ada pembengkakan pada kulit Kuku dan kulit bersih, tidak ada kelainan pada plat kuku -

Palpasi Tekstur kulit kenyal, turgor kulit baik, kulit teraba ingin, akral hangat, CRT < 2 detik, kuku terasa keras

2) Kepala - Inspeksi Bentuk kepala mesochepal, warna rambut putih beruban, kulit kepala bersih

3) Mata

- Inspeksi Konjungtiva anemis, sklera putih, iris kecoklatan, kornea jernih, pupil isokhor, ukuran 2/2, reflex cahaya +/+, ketajaman penglihatan tidak terkaji, buta warna tidak ada. - Palpasi Kelopak mata tidak ada nyeri 4) Hidung - Inspeksi Betuk hidung kanan dan kiri simetris, terpsang NGT ukuran 16 di lubang hidung kiri dengan kealaman 50 cm dan di selang NGT tidak ada sekret - Palpasi Tidak terdapat nyeri tekan pada hidung 5) Telinga - Inspeksi Bentuk telinga tampak simetris kanan dan kiri - Palpasi Tidak ada nyeri tekan 6) Mulut - Inspeksi Terpasang OPA no. 5 , mukosa bibir lembab - Palpasi Tidak terdapat nyeri tekan pada bibir 7) Leher -

Inspeksi Bentuk leher simetris, tidak tampak adanya lesi pada leher, tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid dan limfe

-

Palpasi Tidak terapat pembesaran kelenjar tiroid, tidak teraba ada masa pada leher, dan tidak ada nyeri tekan

8) Dada dan tulang belakang

- Inspeksi Bentuk simmetris, tidak terdapat kelainan bentuk dada, tidak ada kelainan tulang belakang. - Palpasi Tidak terdapat nyeri tekan pada dada 9) Thorax dan paru-paru - Inspeksi : pengembangan dada simetris, R 20x/menit - Palpasi: taktil fremitus tidak terkaji - Perkusi: terdengar suara perkusi sonor pada kanan dan kiri - Auskultasi : tidak terdengar suara nafas tambahan 10) Jantung - Inspeksi : iktus kordis tidak tampak pada ics 5 sternum sinistra - Palpasi : iktus koris teraba pada interkosta 5 sternum sinistra - Perkusi : redup - Auskultasi : s1 an s2 terdengar regular “ lub” “dub” tiddak ada bunyi jantung tambahan s3 dan s4 11) Abdomen - Inspeksi : tampak datar, bersih, wrna kulit sawo matang - Auskultasi : terdengar bising usus 12x/menit - Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan - Perkusi : tympani 12) Genetalia Tampak terpasang cateter folley, tidak ada kelainan pada genetalia. Urin tampak kuning. UU 2050 cc/24 jam, UO 1.5 cc/jam 13) Ekstremitas - Inspeksi : tidak ada kelainan, terpasang infus pada tangan kanan - Palapsi : kulit teraba dingin, akral hangat - Tonus otot : atas dan bawah positif 3 3 - Kekuatan otot :

4

3 3 14) Neurologi (XII saraf kranial)

N1 (olfaktorius) : tidak terkaji NII ( optikus) : pasien memejamkan matanya NIII, IV dan VI : pupil isokhor, ukuran 2/2, reflex cahaya +/+ NV (trigeminus) tidak terkaji NVII (fasial) pasien tanpa ekspresi, fungsi pengcap tidak terkaji N VIII (akustikus) keseimbangan mobilitas tidak terkaji N IX (glosofaringeus) : pasien sadar namun lemah cenderung diam, tidak bersuara, lidah tidak jatuh kebelakang N X (vagus) tidak terkaji N X1 (asesorius) pasien mampu menggerakkan kepala namun lemah NXII (hipoglosus) pergerakan lidah tidak terkaji 8. Pemeriksan Penunjang a. Laboratorium Pemeriksaan darah lengkap Parameter

Tanggal : 5 Februari 2019

Hasil

Nilai normal

Satuan

Hemoglobin

11.1

14-18

g/dl

Leukosit

3.95

4.8-10.8

ribu/mm3

Eritrosit

3.59

4.7-6.1

juta/ mm3

Hematocrit

27.4

42-52

%

MCV

76.3

79.0-99.0

Fl

MCH

30.9

27.0-31.0

Pg

MCHC

40.5

33.0-37.0

g/dl

RDW

30.4

35-47

fl

Trombosit

240

150-450

ribu/mm3

PW

7.7

9.0-13.0

fl

P-LCR

9.9

15.0-25.

%

MPV

7.7

7.2-11.1

Fl

Neutrophil segmen

77.4

50-70

%

Hematologi

%

Eosinophil%

0.8

2-4

%

Basofil%

0.3

0-1

%

Limfosit%

11.4

25-40

%

Monosit%

10.1

2-8

%

Glukosa sewaktu

106

82-115

Mg/dl

SGPT

21

13-40

IU/L

0.54

0.8-1.3

Mg/dl

135-147

mmol/L

3.5-5.4

mmol/L

Kimia klinik

Creatinin darah Elektrolit Na+ K+

105 2.0

b. Pemeriksaan EKG HR : 101 (sinus takikardi) c. Pemeriksaan CT Scan Tanggal : 6 Februari 2019 Hasil : -

Perdarahan intracerebral dan perdarahan subdural minimal temporalis sinistra

-

Brain infarct pada corona radiate dan capsula externa dextra

-

Subdural hygroma region frontotemporalis bilateral

d. Pemeriksaan Rontgen Tanggal : 5 Februari 2019 Hasil : -

Bronchopneumonia

-

Besar cor normal

9. Terapi -

O2 NRM 8 lpm

-

Manitol 4x125 cc (00,06,12,18)

-

Diit peptisol 6x100 cc

-

IV : NaCl 3% 500cc/24 jam, rate 21 cc/jam

-

IV NaCl 0.9 % 1000 cc/24 jam rate 42 cc/jam

-

Paracetamol 4x 1 gr

-

Kapsul garam 3x1

-

Citicolin 2x250 mg

-

Ranitidine 2x30 mg

-

Ceftriaxone 2x1 gr

-

Manitol 4x125 cc/24 jam

B. Analisa Data No. 1.

Data Ds : -

Etiologi Hiperventilasi

Do :

Problem Pola nafas tidak efektif (domain

TD

: 140/80 mmHg

N

: 98x/menit

S

: 36.2 C

R

: 20x/menit

4 kelas 4,00032)

SpO2 : 99 % MAP : 104 pasien tampak sesak (dipsnea) pasien menggunakan NRM 8 lpm. Tampak penggunaan otot bantu pernafasan Hasil pemeriksaan rontgen : -

Bronchopneumonia

-

Besar cor normal

Hasil pemeriksaan EKG : HR : 101 (sinus takikardi) 2.

Ds :

Gangguan

Resiko

Keluarga

pasien

mengatakan serebrovaskuler

ketidakefektifan

pasien tidak sadar

perfusi jaringan

Do :

otak (domain 4

GCS : 9 (E2M5V2) somnolen

kelas 4, 00201)

Tanda-tanda vital : TD

: 140/80 mmHg

N

: 98x/menit

S

: 36.2 C

R

: 20x/menit

SpO2 : 99 % MAP : 104 Pupil isokhor, ukuran 2/2, reflek cahaya +/+ Hasil CT Scan : -

Perdarahan intracerebral dan perdarahan subdural minimal temporalis sinistra

-

Brain infarct pada corona radiate dan capsula externa dextra Subdural

hygroma

region

frontotemporalis bilateral 3.

Ds :-

Ketidakseimbangan Intolerasi

Do : pasien tampak terpasang antara suplay dan aktivitas selang NGT dan selang DC, kebutuhan oksigen

(domain 4 kelas

pasien tampak lemah, skoring

4, 00092)

ADL : 4 dibantu total. TD

: 140/80 mmHg

N

: 98x/menit

S

: 36.2 C

R

: 20x/menit

SpO2 : 99 % MAP : 104

C. Diagnosa Keperawatan 1. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ketidakseimbangan ventilasi-perfusi (domain 4 kelas 4, 00032) 2. Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak dengan faktor resiko gangguan serebrovaskular (domain 4 kelas 4, 00201) 3. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan tirah baring (domain 4 kelas 4, 00092)

D. Intervensi Keperawatan Dx 1.

NOC Setelah

NIC

dilakukan

tindakan Terapi oksigen (3320)

keperawatan selama 1x 24 jam diharapkan ketidakefektifan pola

1. Berikan

oksigen

tambahan

seperti yang diperintahkan

nafas dapat teratasi dengan kriteria

2. Monitor aliran oksigen

hasil :

3. Monitor efektifitas terapi oksigen

Status

pernafasan

:

ventilasi

(0403)

4. Amati tanda-tanda hipoventilasi

Indikator

Awal Tujuan

Frekuensi

2

4

Penggunaan

2

4

Manajemen jalan nafas (3140)

saat

2

4

istirahat Keterangan : 1 : deviasi berat dari kisaran

pasien

untuk

memaksimalkan ventilasi 2. Masukkan

otot bantu nafas

normal

induksi oksigen

1. Posisikan

pernafasan

Dipsnea

dengan tepat

NPA

atau

OPA

sebagaimana mestinya 3. Posisikan

untuk

meringankan

sesak nafas 4. Monitor status pernafasan dan oksigenasi

2 : deviasi cukup berat dari kisaran normal 3 : deviasi sedang dari kisaran normal 4 : deviasi ringan dari kisaran normal 5 : tidak ada deviasi dari kisaran normal

2.

Setelah

dilakukan

tindakan Monitor neurologi (2620)

keperawatan selama 1x24 jam 1. Monitor tingkat kesadaran diharapkan resiko ketidakefektifan 2. Pantau perfusi jaringan otak dapat teratasi dengan kriteria hasil :

pupil,

bentuk,

kesimetrisan dan reaktivitas 3. monitor tanda-tanda vital : suhu,

Status neurologi (0909) Indikator

ukuran

tekanan darah, nadi, respirasi 4. monitor karakteristik berbicara :

Awal

Tujuan

Kesadaaran

1

4

kelancaran, adanya aphasia atau

Pola bernafas

2

4

kesulitan menemukan kata

Tekanan darah

1

4

5. Monitor respon terhadap obat

Pola

1

4

gerakan

mata Keterangan : 1 : sangat terganggu 2 : banyak terganggu 3 : cukup terganggu 4 : sedikit terganggu 5 : tidak terganggu 3.

Setelah

dilakukan

tindakan Bantuan perawatan diri ( 1800)

keperawatan selama 3x24 jam 1. Monitor kebutuhan pasien terkait pasien dapat bertoleransi terhadap

dengan alat-alat kebersihan diri,

aktivitas dengan kriteria hasil :

berpakaian, berdandan, eliminasi

Perawatan diri ; aktivitas sehari-

dan makan

hari (0300)

2. Berikan

Indikator

terapeutik

lingkungan dengan

yang

memastikan

Awal

Tujuan

Makan

1

5

lingkungan hangat, santai dan

Mandi

1

5

tertutup

Berpakaian

1

5

3. Berikan bantuan sampai pasien

Memposisikan

1

5

mampu melakukan perawatan diri mandiri

diri

4. Dorong kemandirian pasien, tapi

Keterangan : 1 : berat

bantu ketika pasien tidak mapu

2 : cukup berat

melakukannya

3 : sedang 4 : ringan 5 : tidak ada

E. Implementasi Hari/tanggal

Dx

Kamis,

I

07-02-2019

Implementasi

Respon

-memonitor KU dan TTV Ds :pasien

08.00

Do : KU : sedang TD : 140/80 mmHg S : 35.9 C N : 98x/menit R : 20x/menit MAP : 104 SpO2 : 99%

08.15

-memonitor aliran oksigen

Ds :Do : terpasang terapi O2

-memberikan posisi semi menggunakan NRM 8 lpm 08.20

fowler untuk mengurangi Ds :-

Paraf

sesak nafas

Do

:

pasien

tampak

nyaman dengan posisinya, sesak nafas berkurang. Kamis,

II

07-02-2019

-memonitor

tingkat Ds :-

kesadaran (GCS)

Do : dari hasil pengkajian

10.30

didapatkan GCS 10 (E3 M5 V2) somnolen

10.45

-memonitor keadaan pupil Ds :pasien

Do : pupil isokhor dengan ukuran 2/2, reflek cahaya +/+

11.00

-memberikan terapi infus Ds :NS-0.9% 500cc rate 42 Do : terapi infus masuk cc/jam

dengan baik. Tidak ada phlebitis

Kamis,

III

-membantu

Ds :-

07-02-2019

mempersiapkan

peralatan Do : pasien tampak lebih

07.30

untuk seka dan meembantu segar setelah dimandikan menyeka pasien

09.15

-memberikan diit peptisol Ds : 100 cc melalui selang NGT

Do : diit masuk sebanyak 100 cc, tidak terdapat residu

11.30

-memberikan yang

lingkungan Ds :-

nyaman

membatasi menjaga kebersihan

dengan Do

:

pasien

tampak

pengunjung, nyaman dengan posisinya kerapihan bed

dan dan

dapat

pasien, dengan baik

memberikan pencahayaan

beristirahat

yang cukup dan menjaga suhu kamar tetap sejuk.

09.00

-memonitor

urin

output Ds :-

pasien

Do

:

didapatkan

urin

sebayak 800 cc dari urin bag.

Urin

berwarna

kekuningan 12.00

-mengkaji

ulang

tanda- Ds :-

tanda vital

Do : TD : 123/69 mmHg S : 36,2 C N : 90x/menit MAP : 89 R : 18x/menit SpO2 : 98 %

F. Evaluasi Hari/tanggal

Dx

Catatan perkembangan

Paraf

Kamis, 07- I

S :-

02-19

O : pernafasan pasien tampak lebih baik, sesak

nafas

berkurang,

tidak

penggunaan otot bantu pernafasan. TD : 123/69 mmHg S : 36,2 C N : 90x/menit MAP : 89 R : 18x/menit SpO2 : 98 % Status pernafasan : ventilasi (0403)

tampak

Indikator

Awal Tujuan Hasil

Frekuensi

2

4

3

2

4

4

2

4

3

pernafasan Penggunaan otot bantu nafas Dipsnea

saat

istirahat Keterangan : 1 : deviasi berat dari kisaran normal 2 : deviasi cukup berat dari kisaran normal 3 : deviasi sedang dari kisaran normal 4 : deviasi ringan dari kisaran normal 5 : tidak ada deviasi dari kisaran normal A : masalah teratasi sebagian P : lanjutkan intervensi 1. Berikan oksigen tambahan seperti yang diperintahkan 2. Monitor aliran oksigen 3. Monitor efektifitas terapi oksigen dengan tepat 4. Amati

tanda-tanda

hipoventilasi

induksi oksigen 5. Posisikan

pasien

untuk

memaksimalkan ventilasi

Kamis, 07- II

S :-

02-19

O : pupil isokhor dengan ukuran 2/2, reflek cahaya +/+, GCS 10 (E3 M5 V2) somnolen TD : 123/69 mmHg S : 36,2 C

N : 90x/menit MAP : 89 R : 18x/menit SpO2 : 98 % Status neurologi (0909) Indikator

Awal

Tujuan Hasil

Kesadaaran

1

4

2

Pola bernafas

2

4

3

Tekanan darah

1

4

3

Pola

1

4

2

gerakan

mata Keterangan : 1 : sangat terganggu 2 : banyak terganggu 3 : cukup terganggu 4 : sedikit terganggu 5 : tidak terganggu A : masalahn teratasi sebagia P : lanjutkan intervensi 1. Monitor tingkat kesadaran 2. Pantau

ukuran

pupil,

bentuk,

kesimetrisan dan reaktivitas 3. monitor tanda-tanda vital : suhu, tekanan darah, nadi, respirasi 4. monitor

karakteristik

kelancaran,

adanya

berbicara aphasia

kesulitan menemukan kata 5. Monitor respon terhadap obat

Kamis, 07- III

S:

:

atau

02-19

O : skoring ADL 4 : dibantu total. TD : 123/69 mmHg S : 36,2 C N : 90x/menit MAP : 89 R : 18x/menit SpO2 : 98 % Perawatan diri ; aktivitas sehari-hari (0300) Indikator

Awal

Tujuan Hasil

Makan

1

5

2

Mandi

1

5

2

Berpakaian

1

5

2

Memposisikan

1

5

2

diri Keterangan : 1 : berat 2 : cukup berat 3 : sedang 4 : ringan 5 : tidak ada A : masalah teratasi sebagian P : lanjutkan intervensi 1. Monitor dengan

kebutuhan alat-alat

pasien kebersihan

terkait diri,

berpakaian, berdandan, eliminasi dan makan 2. Berikan lingkungan yang terapeutik dengan

memastikan

lingkungan

hangat, santai dan tertutup 3. Berikan bantuan sampai pasien mampu

melakukan perawatan diri mandiri 4. Dorong kemandirian pasien, tapi bantu ketika

pasien

melakukannya

tidak

mapu