Bab 3 Askep Ipws.docx

20

BAB 3 ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa

: I Putu Widhyana Swastika

NIM

: 2014.C.06A.0548

Tanggal dan jam Pengkajian : 06 Maret 2019/10.00 WIB Ruang Praktek

: IRNA 3 Rumah Sakit Universitas Airlangga Surabaya.

3.1 Pengkajian Berdasarkan pengkajian yang dilakukan oleh pada tanggal 06 Maret 2019, pukul 10.00 WIB bertempat di IRNA 3 Rumah Sakit Universitas Airlangga Surabaya, dengan teknik anamnesa (Wawancara), observasi, pemeriksaan fisik, dan data dari buku keperawatan klien, di dapat data – data sebagai berikut: 3.1.1 Identitas Pasien Nama

: Ny. S

Umur

: 22/11/1970/49 tahun

Jenis Kelamin

: Perempuan

Suku/Bangsa

: Jawa/Indonesia

Pekerjaan

: Ibu rumah tangga

Pendidikan

: SMA

Alamat

: Manuan Lor II Raya No. 1111

Tanggal MRS

: 04 Maret 2019

Diagnosa Medis

: Pneumonia, Obs. Konstipasi, Ca. Endometrium, General Weakness.

3.1.2 Riwayat Kesehatan/Perawatan 3.1.2.1 Keluhan Utama Klien mengatakan nyeri pada bagian dada, nyeri seperti di tusuk-tusuk, skala nyeri 3 (ringan), nyeri muncul saat batuk, lama nyeri ± 2 menit.

20

21

3.1.2.2 Riwayat Penyakit Sekarang Klien mengatakan ± 2 hari nafas terasa sesak, BAB sulit, klien meringis kesakitan. Keluarga langsung membawa klien ke Rumah Sakit Universitas Airlangga Surabaya masuk IGD tanggal 04 Maret 2019 pukul 13.30 WIB dengan keluhan sesak nafas, BAB sulit. Klien mendapatkan terapi cairan infus NaCl 0,9% 500ml dengan tetesan 14tpm, O2 masker 6 lpm dan terapi obat injeksi ranitidin 50mg (IV), ceftriaxone 1g (IV). Setelah dilakukan pemeriksaan klien di diagnosa Pneumonia, Obs. Konstipasi, ca. Endometrium dan general weakness. Klien disarankan untuk rawat inap di Instalasi Rawat Inap lantai 3 untuk mendapatkan perawatan lebih lanjut. 3.1.2.3 Riwayat Penyakit Sebelumnya Klien mengatakan tidak pernah masuh Rumah sakit dan riwayat tindakan operasi sebelumnya. 3.1.2.4 Riwayat Penyakit Keluarga Klien mengatakan bahwa tidak memiliki riwayat penyakit keturunan seperti hipertensi, asma, diabetes militus dll.

Keterangan : : Laki – Laki

: Tinggal satu rumah

: Perempuan

: Hubungan Keluarga

: klien

: Meninggal

Bagan 3.1 Genogram Keluarga Ny. S di instalasi rawat inap lantai 3 Rumah Sakit Universitas Airlangga Surabaya tahun 2019.

21

22

3.1.3 Pemeriksaan fisik 3.1.3.1 Keadaan Umum Klien tampat sakit sedang dengan kesadaran klien Compos Menthis, posisi klien supinasi terpasang cairann infus NaCl 0,9% 500ml dengan tetesan 14tpm di tangan bagian kanan. Klien tidak terpasang O2 masker karena selama ± 2 hari perawatan sesak nafas yang dirasakan klien berkurang. 3.1.3.2 Status Mental Berdasarkan hasil pemeriksaan dan pengkajian klien. Kesadarannya compos menthis, berbicara dengan jelas dan kooperatif. Ekpresi wajah klien datar, bentuk tubuh klien sedang/simetris. Klien berbaring dengan cara supinasi, suasana hati klien tenang dan klien berpakaian rapi menggunakan pakaian lengkap. Pada saat pengkajian orientasi, klien mampu membedakan pagi, siang dan malam, klien mampu membedakan antara keluarga dan tenaga kesehatan (Dokter. Perawat), dan klien mengetahui bahwa ia berada di Rumah sakit. 3.1.3.3 Tanda-Tanda Vital Berdasarkan hasil pemeriksaan dan pengkajian pada Ny. S di dapat hasil tekanan darah 102/74 mmHg, nadi 102 x/menit, suhu 36,3˚C pada axilla, dan respirasi 20 x/menit. 3.1.3.4 Pernapasan (Breathing) Bentuk dada klien simetris, klien tidak memiliki kebiasaan merokok, ada batuk sejak 06 Maret 2019, tidak ada batuk berdarah, batuk tidak berdahak (batuk kering). Tidak ada sianosis, terdapat nyeri dada, tidak ada sesak napas, tipe pernasan dada dan perut, irama pernapasan teratur, suara napas vesikuler, dan tidak ada suara nafas tambahan. Keluhan lain: nyeri dadat saat batuk. Masalah keperawatan: Nyeri akut. 3.1.3.5 Cardiovasculer (Bleeding) Klien tidak ada nyeri dada, tidak ada kram kaki, tidak pucat, tidak ada pusing, tidak clubbing finger, tidak sianosis, tidak ada sakit kepala, tidak ada palpitasi, tidak pingsan. Capillary refill <2 detik, tidak ada edema, tidak ada asites, ictus cordis tidak terlihat, tidak ada peningkatan vena jugularis, suara jantung normal S1 lup, S2 dup.

22

23

3.1.3.6 Persyarafan (Brain) Berdasarkan pemeriksaaan dan pengkajian niali GCS klien, mata nilainya 4 karena klien dapat membuka secara spontan, verbal nilainya 5 karena klien berbicara dengan jelas, motorik nilainya 6 karena klien dapat mengekstensi tangan dan kaki dengan normal, total nilai GCS adalah 15 dengan kesadaran compos menthis. Pupil klien isokor, dengan reflek cahaya kiri dan kangan positif. Klien tidak ada mengalami nyeri, tidak gelisah, tidak mengalami aphasia, tidak mengalami kesemutan pada kaki dan tangan, tidak ada tremor, tidak ada kejang, dan tidak bingung. Pemeriksaan saraf cranial nervus cranial I : klien mampu mengidentifikasi aroma (Teh, kopi, coklat), nervus cranial II : klien dapat melihat tanpa kacamata, nervus cranial III reaksi pupil terhadap cahaya baik, nervus cranial IV : klien mampu menggerakan bola mata keatas dan kebawah, nervus cranial V : klien mampau merasakan nyeri, nervus cranial VI : klen mampu menggerakan mata ke samping, nervus cranial VII : klien mampu tersemyum, nervus cranial VIII : klien mampu mendengar orang berbicara, nervus cranial IX : klien mampu menggerakan lidah, nervus cranial X : posisi lidah klien normal/baik, nervus cranial XI : klien mampu mengangkat kepala dan bahu, nervus cranial XII : klien mampu berbicara dengan jelas dan lancar. Pemeriksaaan Uji koordinasi ektremitas atas dari jari ke jari sebelah kiri positif, sebelah kanan positif, jari kehidung sebelah kanan positif sebelah kiri positif, ektremitas bawah, tumit ke jempol kaki positif, dan uji kestabilan positif. Pemeriksaan tes reflek pada bisep pada tanan kanan positif (+) pada kiri positif (+) skala kanan 5, skala kiri 5. Pada reflek trisep pada tangan kanan positif (+) dengan skala 5, pada tangan kiri positif (+) dengan skala 5. Pada brachioradialis kanan positif (+) dengan skala 5, tangan kiri positif (+) dengan skala 2. Pada patella pada kaki kanan positif (+) skala 5 dan pada kaki kiri positif (+) dengan skala 5. Pada aciles pada kaki kanan positif (+) dengan skala 5, dan pada kaki kiri (+) dengan skala 5. Pada babinski negatif(-) dan kiri negatif(-).

23

24

3.1.3.7 Eliminasi Uri (Bladder) Klien pada saat miksi tidak ada masalah, dengan produksi urine 1.500 ml, 3 x/hari dengan warna kuning dengan bau khas amoniak. 3.1.3.8 Eliminasi Alvi (Bowel) Bibir klien lembab,tidak ada lesi, tidak ada sakit gigi dan tidak ada caries, tidak ada peradangan dan pendarahan gusi, lidah berwarna merah muda dan ada stomatitis, mukosa lembab, tonsil normal tidak ada peradangan, BAB tidak ada, bising tidak terdengar, tidak ada nyeri tekan dan tidak ada benjolan. Keluhan lain: sulit BAB ± 2 hari Masalah keperawatan: konstipasi. 3.1.3.9 Tulang, Otot dan Integumen (Bone) Kemampuan pergerakan sendi klien bebas, tidak ada nyeri pada,tidak ada kekakuan. Ukuran otot pasien simetris. Kekuatan otot klien ektermitas atas kiri 5, kanan 5,ektremitas bawah kiri 5, kanan 5. Tidak ada deformasi tulang, tidak ada peradangan, tidak ada perlukaan. 3.1.3.10 Kulit Kulit Rambut Klien tidak memiliki riwayat alergi obat, makanan, dan kosmetik, suhu kulit hangat, warna kulit normal, turgor kulit baik, tekstur halus, tidak ada lesi, tidak ada jaringan parut, tekstur rambut halus, distribusi rambut merata, bentuk kuku simetris. 3.1.3.11 Sistem Penginderaan Pengelihatan klien baik, fungsi pengelihatan normal, bola mata bergerak normal, sclera berwarna putih, konjungtiva berwarna merah muda, kornea berwarna bening, tidak mengunakan alat bantu kaca mata. Fungsi pendengaran normal, bentuk hidung simetris tidak ada lesi. 3.1.3.12 Leher dan Limfe Tidak terdapat massa pada leher klien, tidak ada jaringan parut, tidak ada teraba jaringan limfe, tidak ada teraba kelenjar tiroid, dan mobilisasi leher klien bebas.

24

25

3.1.3.13 Sistem Reproduksi 1) Reproduksi Wanita Kebersihan reproduksi klien baik, tidak ada terdapat kemerahan dan gatalgatal pada daerah alat reproduksi klien. Payudara klien simetris. 3.1.4 Pola fungsi kesehatan 3.1.4.1 Persepsi Terhadap Kesehatan dan Penyakit Klien mengatakan kesehatan merupakan suatu keadaan terbebas dari penyakit sedangkan penyakit adalah keadaan dimana fisik terganggu karena terjadi proses penyakit. 3.1.4.2 Nutrisi dan Metabolisme Klien memiliki tinggi badan 167cm dengan berat badan sebelum dan sesudah sakit 60kg, frekuensi makannya sebanyak 3x sehari sedudah dan sebelum sakit, dengan porsi sebelum dan sesudah sakit klien makan 1 piring, nafsu makan sebelum dan sesudah sakit baik, jenis makanan yang dimakan sebelum sakit biasanya nasi, ikan, sayur dan daging, sesudah sakit klien hanya makan nasi, bubur, ikan dan sayur, jenis minuman yang sering di minum adalah air mineral dan kopi baik sebelum sakit dan sesudah sakit, jumlah minum sebelum sakit dan sesudah sakit 1.500 ml/24 jam, kebiasaan makan biasanya sebelum dan sesudah sakit masih sama yaitu pagi, sore, dan malam hari. 3.1.4.3 Pola Istirahat dan Tidur Pola istirahat dan tidur klien pada saat sebelum dan sesudah sakit pada siang hari ± 5 jam/hari, pada malam hari ± 7 jam/hari. 3.1.4.4 Kognitif Sebelum sakit klien dapat berkomikasi dengan keluarganya, dapat mendengarkan mengerti dengan baik apa yang di bicarakan, dapat berespon dengan baik dengan orang–orang sekitar. Setelah sakit pasien masih dapat berkomunikasi dapat mengerti apa yang di bicarakan, dan berespon dengan baik. 3.1.4.5 Konsep Diri Gambaran diri klien, klien selalu bersyukur dengan keadaannnya sekarang, , ideal diri klien menharapkan agar dia cepat sembuh, identitas diri klien merupakan seorang perempuan, harga diri, klien mengatakan klien puas dengan pelayanan di rumah sakit, peran klien adalah seorang ibu rumah tangga.

25

26

3.1.4.6 Aktivitas Sehari-Hari Sebelum dibawa ke RS klien mengatakan aktivitas sehari-hari yang dilakukan adalah berkumpul bersama keluarga dan dapat beraktivitas secara mandiri. Setelah sakit dan dibawa ke RS klien hanya beraktivitas ringan di tempat tidur dan disekitar kamar seta aktivitas seperti BAK, BAB dan makan klien dibantu oleh keluarga. Keluhan lain: klien mengatakan merasa kelelahan saat beraktivitas secara mandiri. Masalah keperawatan: intoleransi aktivitas. 3.1.4.7 Koping-Toleransi Terhadap Stress Sebelum sakit klien jika ada masalah klien selalu membicarakannya dengan keluarga untuk mendapat jalan keluar yang baik. Sesudah sakit keluarga klien mengatakan klien masih bisa berbicara dengan keluarga. 3.1.4.8 Nilai-Pola Keyakinan Klien beragama Islam, keluaraga klien mengatakan klien selalu beribadah tiap hari jum’at di Masjid. Selama dilakukan tindakan perawatan klien mengatakan tidak ada yang bertentangan dengan nilai-pola keyakinan klien. 3.1.5 Sosial Spiritual 3.1.5.1 Kemampuan Berkomunikasi Klien mampu berkomunikasi dengan kata- kata yang jelas. 3.1.5.2 Bahasa Sehari – hari Klien mengatakan menggunakan bahasa Jawa dan Indonesia dalam bahasa sehari-harinya. 3.1.5.3 Hubungan Dengan Keluarga Keluarga klien mengatakan hubungan klien dan keluarga baik, tidak ada masalah. 3.1.5.4 Hubungan Dengan Teman/Petugas Kesehtan/Orang Lain Hubungan klien dengan teman dan petugas seperti perawat, dokter, serta orang lain baik. 3.1.5.5 Orang Terdekat Orang terdekat bagi klien adalah keluarganya yang meliputi istri dan anakanaknya.

26

27

3.1.5.6 Kebiasaan Mengunakan Waktu Luang Sebelum sakit kebiasaan klien dalam meluangkan waktu berkumpul bersama keluarganya, saat sakit klien lebih banyak istirahat. 3.1.5.7 Kegiatan beribadah Sebelum sakit klien selalu aktif beribadah, selama sakit klien hanya berdoa ditempat tidur. 3.1.6 Data Penunjang (Radiologi, laboratorium, penunjang lainnya) Tabel 3.1 Hasil Laboratorium Ny. S pada tanggal 04 Maret 2019. No. PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN 1. Hemoglobin 11,6 g/dl 11,7-15,5 2. Leukosit 16,95 10^3/pL 6,0-12,0 3. Eritrosit 5,25 10^6/pL 4,0-5,2 4. Trombosit 417 10^3/pL 150-440 5. MCV 68,4 rL 80-100 6. MCH 22,1 pg 26-34 7. MCHC 32,3 g/dl 32-36 8. ROW 22,5 % 11,5-14,5 9. MPV 9,2 g 6,8-10 10. Limfosit 9,6 % 25-40 11. Monisit 4,9 % 2-8 12. Eosinofil 0,8% 2-4 13. Basofil 0,1 % 0-1 14. Neutrofil 84,6 % 50-70 15. Control (PPT) 13,8 detik 16. Pasien (PPT) 15,7 detik 11-15 detik 17. Control (APTT) 31,9 18. Pasien (APTT) 23,8 25-35 detik

27

28

Hasil pemeriksaan rontgen thorax Ny. S mengalami pneumonia pada tanggal 04 Maret 2019.

3.1.7 Penatalaksanaan Medis Tabel 3.2 Penatalaksanaan Medis Tn.M pada tanggal 06 Maret 2019. No. Nama Obat Dosis Rute Keterangan 1. Cairan NaCl 1000 ml/24 Infus Di indikasikan untuk 0,9% jam membantu mengatasi kebutuhan karbohidrat, cairan dan elektrolit dalam tubuh. 2. Ranitidin 2x1 IV Di indikasikan untuk 50mg mengurangi kadar asam lambung yang berlebih. 3. Antrain 3x1 IV Di indikasikan untuk 1g membantu mengatasi nyeri. 4. Dulcolax 2x1 Suppository Di indikasikan untuk 10mg pelancar BAB. Palangka Raya, 06 Maret 2019 Mahasiswa,

(I Putu Widhyana Swastika)

28

29

3.2 Analisa Data Tabel 3.3 Analisa data Ny. S di IRNA 3 Rumah Sakit Universitas Airlangga Tahun 2019. No. Data Subyektif dan Data Kemungkinan Masalah Obyektif Penyebab 1. DS : Klien mengatakan Pneumonia Nyeri akut nyeri pada bagian dada, nyeri seperti di tusuk- Batuk tidak berdahak tusuk, skala nyeri 3 (batuk kering) (ringan), nyeri muncul saat batuk, lama nyeri ± Merangsang 2 menit. pengeluaran histamin DO : serotinin, bradikinin 1) Klien tampak dan prostaglandin meringis. 2) Skala nyeri klien 3 Hipothalamus (Ringan). 3) Lama nyeri ± 2 Korteks serebri menit. 4) Batuk tidak berdahak Nyeri akut (batuk kering). 2. DS : Klien mengatakan Pola BAB tidak Konstipasi sulit BAB ± 2 hari. teratus DO : 1) BAB tidak ada. Eliminasi feses tidak 2) Askultasi: bising usus lancar terdengar 2 x/menit. 3) Palpasi: abdomen Konstipasi teraba keras. 3. DS : Klien mengatakan Penuruan suplai O2 ke Intoleransi aktivitas otot merasa kelelahan saat beraktivitas secara Terganggunya proses mandiri. metabolisme di tubuh DO : 1) Aktivitas BAB, BAK Energi yang dan makan klien dihasilkan menurun tampak di bantu oleh Kelemahan fisik keluarga. 2) Klien tampak lemah saat beraktivitas secara mandiri.

29

30

3.3 Prioritas Masalah Tabel 3.4 Priotritas Masalah Ny. S di IRNA 3 Rumah Sakit Universitas Airlangga Surabaya tahun 2019. 1. Nyeri (akut) b.d inflamasi parenkim paru ditandai adanya klien nyeri saat batuk. 2. Konstipasi b.d pola defekasi tidak teratur ditandai dengan adanya BAB tidak ada, askultasi: bising usus terdengar 2 x/menit dan alpasi: abdomen teraba keras. 3. Intoleransi aktivitas b.d ketidakseimbangan persediaan dan kebutuhan oksigen dalam tubuh ditandai dengan adanya aktivitas BAB, BAK dan makan klien tampak di bantu oleh keluarga dan klien tampat lemah saat beraktivitas secara mandiri.

30