Aula 3 - Metabolismo Da Bilirrubina

Metabolismo da Bilirrubina/Diagnóstico Diferencial das Icterícias/colestase

Prof. Eduardo Emerim

Conceitos Chaves: Bilirrubina- composto orgânico insolúvel em água, alaranjado, derivado da degradação do heme, cuja eliminação é essencial para a vida dos mamíferos *antioxidante

• Heme- Composto tetrapirrólico cíclico,grupo prostético presente em hemoproteínas essenciais como : Hemoglobina, mioglobinas e citocromos.

Metabolismo da Bilirrubina Icterícia- Coloração amarelada da esclera, membranas mucosas e pele que ocorre quando a bilirrubina plásmática excede 3 mg/dL.

Fontes de Bilirrubina • 70%-Destruição de eritrócitos 70%velhos(S.R.E. ) • 10-20%-eritrócitos jovens/hemólise 10-20%intravascular(medula óssea) • 10%-hemoproteínas 10%-

Metabolismo da Bilirrubina

Metabolismo da Bilirrubina Hemoglobin a Heme Biliverdina Bilirrubina

Co, FE Heme oxigenase* Biliverdina redutase

Metabolismo da Bilirrubina BNC+AL B (Sangue)

Heme

BC (Vias Biliares)

BNCBC (Fígado) BDC (Intestino )

UBG(Fezes, CEH,Rins)

Metabolismo da Bilirrubina Transporte: Albumina ( 4 sítios) *Competição por Drogas) Captação: Ligandina - R.E. Conjugação:Glicuronil transferase Excreção : Sódio dependente/contra gradiente de concetnração

Metabolismo da Bilirrubina

Sangue BNC + ALB

Hepatócito BNC+LIG (RE) BNC+AUDG -UDPGT-

Vias Biliares BC

Hiperbilirrubinemias Hereditárias Grupo de síndromes em que a hiperbilirrubinemia ocorre como anormalidade bioquímica isolada NÃO CONJUGADA

CONJUGADA

Hiperbilirrubinemias hereditárias Não Conjugadas: #Aumento na produção-(Anemias hemolíticas/hemoglobinopatias/talassemia # Defeito no clareamento (Síndrome de Gilbert/Síndrome deCriglerNajar I e II) * (Hematomas /Infarto pulmonar/Transfusão sangue velho}

Hiperbilirrubinemias hereditárias CONJUGADA: #Síndrome de Dubin-Johnson #Síndrome de Rotor #Síndrome do armazenamento hepático

Síndrome de Gilbert • • • • • •

< 7% da população Bb< 4 mg /dL Atividade GT diminuída defeitos associados:hemólise leve (<50%) Bile: BDG diminuída Efeito do Fenobarbital na conc. Bb:diminui

Síndrome de Gilbert

Hiperbilirrubinemias Hereditárias • • • • • • •

Síndrome de Crigler Najar - Tipo I Bb- 18-50 (>20mg/dL) s/Hemólise Atividade GT- ausente Kernicterus Resposta ao fenobarbital:Não Prognóstico: Morte

Síndrome de Crigler-Najar

Hiperbilirrubinemias Hereditárias • • • • • •

Síndrome de Crigler -Najar -Tipo II Bb- 6-45 (<20) s/Hemólise - raro Kernicterus Atividade GT-muito diminuída. Resposta ao fenobarbital- sim Prognóstico - usualmente bom

Síndrome de Dubin-Johnson • • • • • •

Bb -2-5mg/dL (até 25) -60% Conjugada Defeito excreção Bb Conj. s/Hemólise - autossômica recessiva Patologia-Fígado com pigmento/preto BSP-teste anormal/queda/elevação Prognóstico -Bom/ evitar estrógenos

Síndrome de Dubin-Johnson

Síndrome deRotor • Características Clínicas semelhante Dubin- Johnson • Defeito excreção ou armazenamento • BSP- Retenção - sem elevação • Fígado sem pigmento • Prognóstico bom

Hiperbilirrubinemias Hereditárias • Síndrome do Armazenamento hepático • Em 1975 Dhumeaux e Berthelot • descreveram hiperbilrubinemia cr6nica semelhante Rotor• Bb- 3 -7mg/dL • Mesmo distúrbio?

Diagnóstico Diferencial das Icterícias • Anamnese • Exame Físico

• Bem realizados Diagnóstico 70%

Diagnóstico Diferencial das Icterícias • Idade: Drogas- incomun infância • Hepatite A-comum na infância • Neoplasia via biliar- Adultos • Sexo- Mulher - Colelitíase • Ca Vesícula • Homem-Ca ductos biliares

Diagnóstico Diferencial das Icterícias • Profissão- Garçon/empregados em Bares(álcool) -Trabalhadores esgotos (Leptospirose) • História Familiar- Anemia hemolítica/hiperbilirrubinemia congênita/colelitíase

Diagnóstico Diferencial das Icterícias • Contatos Prévios:Hepatites/diálise/homossexuali dade masculina/Drogadicção • Uso de Medicamentos-ATENÇÃO • Cirurgia Trato Biliar-estenose/ metástase hepática

Diagnóstico Diferencial das Icterícias • Estado GeralEmagrecimento/anorexia-Neoplasias • Prurido-Mais freqüente em doenças malignas/Cirrose biliar primaria • Dor abdominal-localização da dor/Tipo da dor • Colúria- Bb Conjugada

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Diagnóstico Diferencial das Icterícias

Exame Físico:(Geral) Anemia- Ca, Cirrose estigmas periféricos-cirrose Estado mental-EPS Alterações peleescoriações(Prurido),petéquias(hemostasia • Olhos-Anel Kayser-Fleischer/ • Hálito

Diagnóstico Diferencial das Icterícias • • • • •

Exame do abdome: Veias periumbilicais dilatadas-cirrose ascite-Cirrose/neoplasia Hepatomegalia- hepatite Consistência: aumentada /cirrose Pétrea/neoplasia • Esplenomegalia-Cirrose/hepatite

Diagnóstico Diferencial das Icterícias • Exames Complementares; • H,VSG,PFR,PFH(TGO-TGP-F.Alc.GGT-Bb-TP) • Imagem- Eco, TC, Cintilografia,CPRE,Colangio transparietohepática. PBH

Colestase • Incapacidade da Bile Atingir o Duodeno • Evento Patológico entre Hepatócito e Ampola de Vater

Colestase

Colestase • Classificação: • Extra-Hepática: Cálculo colédoco Estenose Benigna ducto bilar • Carcinoma Pâncreas • Carcinoma de Papila • Colangiocarcinoma

Colestase Classificação : Intra-Hepática-não há obstrução demonstrável. Fármaco-induzidas Hepatite Colestática Hormônios Cirrose Biliar Primária Septicemia Colangite Esclerosante Primária(Pode ser também Intra-hepática)

Colestase • Patogenia • Alteração da membrana e citoesqueleto dos hepatócitos: Fármacos/Hormônios/Sepse • Alterações em Transportadores de Membrana: Endotoxinas • Alteração da fluidez da membrana sinusoidal: estradiol

Colestase • Histopatologia; • Macroscopia: Fígado aumentado/esverdeado/rombo • Microscopia: • Zona 3-Estase de Bb em hepatócitos, células de Kupffer e canalículos • Zona 1-Proliferação ductular

Colestase • Manisfestações Clínicas: • Prurido (Retenção de ácidos biliares?) • Má-absorção-ADEK esteatorreia • Fadiga: 70 a 80% colestase crônica • Deposição de colesterol-Xantomas e Xantelasmas

Colestase • Tratamento: • Extra-Hepática=Descompressão/Ressecção • Intra-hepatica-tratamento da causa • Clínico: • Prurido: Rotina:Colestiramina Efeito Variável: Anti-histamínico/AUDC/Fenobarbital Uso cauteloso: Rifampicina Experimental:Naloxona/Ondasentron/s adenosil metionina/propofol • Vitaminas/Nutrição -TCM