Askep Seminar Revisi Fix.docx

ASUHAN KEPERAWATAN PADA BAYI Ny. N

Unit

: RSUD H.Dr.Moch.Ansari Saleh Banjarmasin

Ruang/Kamar

: Bayi

Tgl. Masuk RS

: 20 April 2018

Tgl. Pengkajian

: 25 April 2018

Waktu Pengkajian

: 10.00 WITA

A. IDENTIFIKASI 1. BAYI Nama Inisial

: Bayi Ny.N

Tempat/Jam Lahir

: Banjarmasin, 20 April WITA

Jenis Kelamin

: Perempuan

2. IBU Nama Inisial

: Ny. N

Tempat/Tgl. Lahir (Umur)

: 32 thn

Agama/Suku

: Islam / Banjar

Warga Negara

: () Indonesia ( ) Asing

Bahasa yang digunakan

: ( ) Indonesia () Daerah Banjar : ( ) Asing

Pendidikan

: SD

Alamat rumah

: jl. Pandan Sari

3. AYAH Nama Inisial

: Tn. P

Tempat/Tgl. Lahir (Umur)

: 35 thn

Agama/Suku

: Islam / Banjar

Warga Negara

: () Indonesia

(

Asing Bahasa yang digunakan

: ( ) Indonesia () Daerah Banjar : ( ) Asing

Pendidikan

: SD

)

Pekerjaan

: Petani

Alamat rumah

: jl. Pandan Sari

4. PENANGGUNG JAWAB Nama Inisial

: Tn. P

Tempat/Tgl. Lahir (Umur)

: 35 thn

Agama/Suku

: Islam / Banjar

Warga Negara

: () Indonesia

(

)

Asing Bahasa yang digunakan

: ( ) Indonesia () Daerah Banjar : ( ) Asing

Pendidikan

: SD

Pekerjaan

: Petani

Alamat rumah

: jl. Pandan Sari

B. DATA MEDIK 1. Dikirim oleh

: ( ) VK

(

)

Dokter

Praktek

(namanya) () Lain-lain 2. Diagnosa medik a. Saat masuk

: BBLR + Sesak napas

b. Saat pengkajian

: BBLR + Sesak napas

C. RIWAYAT PERSALINAN Jenis persalinan

: SC

Pertolongan persalinan: Niken Fitriani AM.Keb Usia kehamilan

: ( ) Post term ( ) Aterm ( ) Preterm ( ) Imaturus

Anak ke

: 2

Lama persalinan

: sekitar 1 jam

(Hidup : 1

Meninggal : 0)

Waktu pecah ketuban : Ketuban Jernih Warna air ketuban Bayi lahir 30 detik

: : ( ) Menangis

( ) Tidak menangis

: ( ) Dilakukan

(  ) Tidak dilakukan

Inisiasi Menyusu Dini (IMD) : ( ) Dilakukan

(  ) Tidak dilakukan

Resusitasi

Alasan

: Bayi tidak mampu menghisap

APGAR SCORE

: 4,5,6

NO

KRITERIA

1.

Appearance

2.

Pulse

3.

Grimace

4.

Activity

5.

Respiratory

TOTAL

1 MENIT

5 MENIT

10 MENIT

4

5

6

D. RIWAYAT KEHAMILAN Antenatal Care

: ( ) Dokter () Bidan, 4 x ( ) Tidak pernah ( )Lain-lain.....................

Imunisasi TT : Dilakukan Tablet Fe

: Dilakukan

Keluhan Trimester I

: Mual muntah

Trimester II

: Pusing

Trimester III : TAK Kebiasaan waktu hamil Makan

: buah-buahan, nasi lauk sayur kurang.

Minum

: Air putih sekitar 1500 cc/hari, kadang teh.

Obat-obatan

: tidak mengonsumsi obat lain, selain yang diberikan dari puskesmas

Jamu

: tidak ada minum jamu

Rokok

: tidak merokok

Penyulit kehamilan

: tidak ada penyulit

Usia kehamilan 35 minggu

E. RIWAYAT KESEHATAN 1. Keluhan Utama a. Datang ke ruangan Pada saat bayi baru lahir tidak segera menangis, syanosis, air ketuban jernih. b. Saat pengkajian (usia 5 hari) Bayi tampak sesak nafas.

2. Riwayat kesehatan sekarang Pada tanggal 20 April 2018 bayi lahir dengan berat badan 1800 gr dengan kondisi pada saat setelah dilahirkan bayi tidak segera menangis, Syanosis (+), ketuban jernih. Pada tanggal 25 april 2018, bayi tampak sesak.

3. Penyakit yang diderita oleh ibu  TBC  Malaria  Hepatitis  Penyakit jantung  Ginjal  Asma  DM  Hipertensi  Gonorrhoe/GO  Syphilis  HIV/AIDS  Infeksi virus  Jiwa  Epilepsy

 Kista Lain-lain (Gastritis) Riwayat operasi ibu Jenis operasi

:-

Kapan/tahun

:-

Dimana

:-

Yang mengoperasi/operator : -

4. Penyakit yang diderita oleh ayah  TBC  Malaria  Hepatitis  Penyakit jantung  Ginjal  Asma  DM  Hipertensi  Gonorrhoe/GO  Syphilis  HIV/AIDS  Infeksi virus  Jiwa  Epilepsy  Kista  Lain-lain (tidak ada riwayat penyakit pada ayah)

5. Penyakit yang diderita oleh keluarga  TBC  Malaria  Hepatitis  Penyakit jantung

 Ginjal  Asma  DM  Hipertensi: paman, bibi, ibu  Gonorrhoe/GO  Syphilis  HIV/AIDS  Infeksi virus  Jiwa  Epilepsy  Kista  Lain-lain

F. RIWAYAT PSIKOSOSIAL Penerimaan ibu terhadap kehadiran bayinya : (  ) Menerima

( ) Menolak

Penerimaan suami & keluarga terhadap kehadiran bayinya : (  ) Menerima

( ) Menolak

Hubungan ibu dengan suami & keluarga : ( ) Kurang baik

(  ) Baik

( ) Tidak baik

Keluarga yang masih tinggal serumah : ( ) Mertua

( ) Kakak kandung

() Orang tua sendiri

( ) Lain-lain:

G. RIWAYAT SOSIAL KULTURAL Adat istiadat yang dilakukan pada masa kehamilan, persalinan, dan nifas : Tidak ada.

H. NUTRISI ASI, on demand

: (  ) Ya

(

) Tidak,

Pasien Terpasang OGT Puasa Colostrums

: (  ) Ya

PASI

: ( ) Ya (  ) Tidak

( ) Tidak

I. ELEMINASI Miksi

: ( ) Belum

(  ) Sudah 2 x/6 jam

Mekonium

: ( ) Belum

(  ) Sudah 1 x/6 jam

Konsistensi

: Cair

Warna

: coklat

J. PEMERIKSAAN 1. Pemeriksaan Fisik Keadaan umum

: bayi tampak lemah, kulit tampak kemerahan, akral

teraba dingin : R : 64 x/mnt HR : 139 x/mnt Suhu : 35,4oC

TTV

Pengkajian tambahan: a.

Orang tua pasien mengatakan bingung bagaimana merawat bayi dengan berat badan rendah,

b.

Orang tua pasien bertanya bagaimana agar berat badan bayinya meningkat.

c.

Orang tua pasien mengatakan tidak pernah merawat bayi dengan berat badan rendah

d.

Orang tua pasien mengatakan tingkat pendidikan hanya SD

e.

Orang tua pasien mengatakan anaknya tidak mampu mengisap

Aktivitas bayi

: () Aktif

( ) Merintih ( ) Tidak menangis

( ) Letargi Kulit

: (  ) Normal ( ) Cianosis ( ) Mengelupas ( ) Pucat

( ) Keriput

Lanugo

: () Ada

( ) Tidak ada

Vernik Caseosa

: ( ) Ada

(  ) Tidak ada

Tanda lahir

: tidak ada terlihat

KEPALA Kepala

: (  ) Bersih ( ) Kotor

(

)

Lain-lain

............... Bentuk kepala

: ( ) Normal

( ) Caput suksedanium

( ) Cephal haematoni

( ) Hydrocephal

( ) Anecephal

( ) Makrocephal

( ) Microcephal Sutura

: () Normal ( ) Molage/moulding ( ) Melebar

MATA (  ) Tidak ikterik

Sclera

: ( ) Ikterik

Conjungtiva

: ( ) Anemis (  ) Tidak anemis

Palpebra

: ( ) Edema

Bentuk

: (  ) Normal

(  ) Tidak edema ( ) Menonjol ( ) Cekung

( ) Strabismus Perdarahan

: ( ) Ada

Lain-lain

:

( ) Nigtagmus

(  ) Tidak ada

HIDUNG Bentuk

: () Simetris ( ) Tidak simetris

Nafas cuping hidung

: ( ) Ada

() Tidak ada

MULUT Bentuk

: (  ) Normal (

) Labio skizi ( ) Labio palate

skizis Kebersihan

: (  ) Bersih

( ) Ada monilia

Luka pada bibir

: ( ) Ada

( ) Tidak ada

Lidah

: ( ) Kotor

( ) Tidak kotor

Lain-lain

: bayi tidak mampu menghisap, reflek menghisap

lemah, bayi terpasang OGT, bayi dipuasakan, mokosa bibir tampak kering. LEHER Glandula thyroidea

: ( ) Bengkak

(  ) Tidak bengkak

Struma

: ( ) Ada

(  ) Tidak ada

Torticolis

(  ) Tidak ada

: ( ) Ada

DADA Bentuk

: (  ) Normal ( ) Funnel chest ( ) Barrel chest

Retraksi

: (  ) Ada

( ) Tidak ada

Clavikula

: (  ) Normal

( ) Abnormal,........................

Bunyi nafas

: (  ) Vesikuler

( ) Bronkovesikuler

(

) Whezing

( ) Ronkhi

Bunyi jantung

: (  ) Normal

Lain-lain

: ..................................................................................

( ) Rales

( ) Mur-mur

ABDOMEN : (  ) Normal

Bentuk

(

) Distensi

( ) Skapoid ( ) Omfalokel

Auskultasi abdomen

:

Bising usus

: (  ) Tidak terdengar (

) Ada : ..........

x/mnt Perkusi abdomen

: (  ) Timpany

Tali pusat

: ( ) Arteri :….. buah

( ) Hypertimpany ( ) Vena :….. buah

( ) Normal ( ) Layu () Lainnya: terlepas PUNGGUNG Bentuk

: () Normal ( ) Lordosis (

) Kiposis (

Skoliosis Spina bifida

: ( ) Ada

(  ) Tidak ada

Meningocele

: ( ) Ada

(  ) Tidak ada

Dimple

: ( ) Ada

(  ) Tidak ada

GENETALIA PEREMPUAN Labiya Mayora

: () Ada ( ) Tidak ada

Labiya Minora

: () Ada ( ) Tidak ada ( ) gidrokel ( ) lain-lain

Hymen

: ( ) Menonjol

Hemaprodit

: ( ) Ada ( ) Tidak ada

Lain-lain

:

( ) Tidak menonjol

)

Anus

: (  ) Ada

( ) Atresia ani

EKSTREMITAS ATAS DAN BAWAH Jumlah jari tangan : (  ) Lengkap (

) Tidak lengkap : ....................

buah Jumlah jari kaki

: (  ) Lengkap (

) Tidak lengkap : ....................

buah Polidaktili

: ( ) Ada

(  ) Tidak ada

Paralisis

: ( ) Ada

(  ) Tidak ada

Fraktur

: ( ) Ada

(  ) Tidak ada

2. Pemeriksaan Antropometri Berat badan Sekarang

: 1900 gram

Berat badan lahir

: 1800 gram

Panjang badan

: 43 cm

Lingkar lengan atas

: 7 cm

Lingkar dada

: 27 cm

Lingkar perut

: 24 cm

Lingkar kepala

: 31 cm

3. Pemeriksaan Reflek Reflek rooting

: (  ) Ada

( ) Tidak ada

Reflek sucking

: ( ) Ada

() Tidak ada

Reflek swallowing

: (  ) Ada

( ) Tidak ada

Reflek graps

: (  ) Ada

( ) Tidak ada

Reflek babinski

: (  ) Ada

( ) Tidak ada

Salf mata 1%

: ( ) Diberi

( ) Tidak diberi

Vitamin K

: (  ) Diberi ( ) Tidak diberi

Imunisasi hepatitis

:(

4. Pemeriksaan Profilaksis

) Diberi ( ) Tidak diberi

5. Pemeriksaan Penunjang Laboratorium, 22/04/18 pukul 06.56 WITA Parameter WBC RBC HGB HCT MCV MCH MCHC PLT RDW-SD RDW-CV PDW MPV P-LCR NEU % LYM % MXD % NEU# Lymph# MXD#

6.

Result 7.47 103,ul 5.36 103,ul 17.5 g/dl 55.2 % 103.0 Fl 32.6 pg 31.7 g/dl 233 103,ul 80.6 + (fL) 21.6 % 9.3 fL 9.2 fL 18.9 % 46.6 % 36.7 % 12.9 % 3.49 103,ul 2.74 103,ul 0.96 103,ul

Ref-Rang 5.0 – 18.0 3,7 – 6,1 12,7 – 18,7 42 – 62 80 – 100 23 - 31 26 – 34 200-450 35-56 11-16 9-17 9-13 13-43 50.0-70.0 25.0-40.0 25-30 2.00-7.70 0.8-4.0 2-7.7

Terapi Obat Saat ini:

Nama Obat Gentamicin Inj

Gol Obat

Indikasi/Kontraindikasi ndikasi : Untuk pengobatan terhadap berbagai infeksi bakteri terutama bakteri gram negatif seperti Pseudomonas, Proteus, Serratia, dan Staphylococcus . Juga digunakan untuk septikemia (keracunan darah oleh bakteri patogenik dan atau zat-zat yang dihasilkan oleh bakteri tersebut), meningitis (radang selaput otak), infeksi saluran kemih, saluran pernafasan, saluran pencernaan, kulit, tulang, dan jaringan lunak.

Dosis 2 X 5 mg

Cara Pemb IV

Aminofilin

Ampicillin Inj

Antibiotik

IVFD D10%

kristaloid

Kontraindikasi : Jangan digunakan untuk penderita yang mengalami reaksi hipersensitivitas terhadap gentamicin atau antibiotika golongan aminoglikosida lainnya. Indikasi atau Kegunaan : Aminofilin Aminofilin digunakan untuk meringankan gejala bronkitis dengan merileksasi otot polos bronkial dan pembuluh darah paru-paru. Menstimulasi pernapasan pusat dan meningkatkan kontraksi diafragma. Kontraindikasi : Tidak semua orang boleh menggunakan obat ini, penderita yang diketahui memiliki kondisi di bawah ini tidak boleh menggunakan: Memiliki riwayat hipersensitif/ alergi terhadap kandungan obat ini baik teofilin maupun etilenadiamin. Mengalami porfirian akut. Sedang mengonsumsi obat dari jenis santin lainnya. Indikasi: Kegunaan ampisilin (ampicillin) adalah untuk mengobati infeksi yang disebabkan oleh bakteri yang peka terhadap ampisilin (ampicillin) seperti infeksi saluran nafas : otitis media akut, faringitis yang disebabkan streptococcus, faringitis, sinusitis. Kontra Indikasi Penggunaan antibiotik ampisilin (ampicillin) harus dihindari pada pasien hipersensitifitas pada ampisilin (ampicillin) dan antibiotika bata laktam lainnya seperti penicillin dan cephalosporin Indikasi Infus perifer untuk memberikan kalori pada kondisi yang membutuhkan

3x4mg

IV

2 x 50 mg

IV

-

6 tpm (mikro)

penggantian cairan & kalori. Kontraindikasi Sindrom malabsorpsi glukosa-galaktosa pada koma diabetikum K. ANALISIS DATA NO 1

Tanggal/Jam 25/4/2018 16.00 WITA

2

25/4/2018 16.00 WITA

3

25/4/2018 16.00 WITA

4

25/4/2018 16.00 WITA

Data Fokus Faktor Resiko: 1. Suhu: 36,4C. 2. WBC(Leukosit): 12.13 3. LYM%: 9.9. 4. Usia: 5 hari (0 Tahun) 5. Akral teraba dingin.. 6. Keadaan umum lemah. 7. BB: 1.900 gram. 8. Usia kehamilan ibu: 35 minggu. 9. Kulit tampak kemerahan DS: 1. Orang tua pasien mengatakan bingung bagaimana merawat bayi dengan berat badan rendah, 2. Orang tua pasien bertanya bagaimana agar berat badan bayinya meningkat. 3. Orang tua pasien mengatakan tidak pernah merawat bayi dengan berat badan rendah 4. Orang tua pasien mengatakan tingkat pendidikan hanya SD dan ayahnya tidak sekolah DO: Orang tua pasien tampak bertanya DS : Orang tua pasien mengatakan anaknya tidak mampu mengisap DO : 1. Bayi tidak mampu mengisap 2. Refleks hisap lemah 3. Mukosa bibir bayi tampak kering 4. Bayi terpasang OGT ASI 2 cc/3 jam 5. TTV : N:139x/mnt, S: 36,4 C, R: 64x/mnt DS: Orang tua mengatakan anaknya sesak DO : 1. Bayi tampak sesak 2. Tampak Retraksi dada 3. Bayi terpasang O2 CPAP nasal canul SPO2 : 97% 4. SpO2 92% tanpa Oksigen CPAP modifikasi 5. TTV N : 139xm TTV : R:

Etiologi -

Problem Resiko ketidakseimbangan suhu tubuh

Kurang informasi

Defisiensi pengetahuan Orang Tua

Prematuritas

Ketidakefektifan pola makan bayi

Imaturitas organ pernapasan

Ketidakefektifan pola napas

64x/mnt

L. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1.

Ketidakefektifan pola napas b.d Imaturitas organ pernapasan

2.

Ketidakefektifan pola makan bayi b.d Prematuritas

3.

Resiko ketidakseimbangan suhu tubuh

4.

Defisiensi pengetahuan orang tua b.d kurang informasi

M. PERENCANAAN KEPERAWATAN NO

No. diagnosa kep

Diagnosa Kep

NOC

NIC

1

00032

Ketidakefektif an pola napas b.d imaturitas organ pernapasan

Setelah dilakukan intervensi 1x 60 menit diharapkan pola nafas bayi tentang status pernafasan dengan kriteria hasil: 1. Frekwensi pernafasan, 2. Irama pernafasan, 3. Kedalaman pernafasan, 4. Suara auskultasi nafas, Dipertahankan pada deviasi sedang dari kisaran normal dan ditingkatkan ke deviasi ringan atau tidak adda deviasi dari kisaran normal 5. Penggunaan otot bantu nafas 6. Suara nafas tambahan 7. Retraksi dinding dada 8. Dipsnue 9. Gangguan suara saat auskultasi Dipertahankan pada cukup dan ditingkat kan ke ringan atau tidak ada

Monitor pernafasan 1. Monitor kecepatan, kedalaman, irama dan kesulitan bernafas 2. Catat pergerakan dada, catat ketidaksimetrisan, penggunaan otot bantu nafas dan retraksi pada otot intercosta dan sub klavikula 3. Monitor suara nafas tambahan seperti ronki atau mengi 4. Monitor pola nafas (bradipnue, takipnue, hiperventilasi, pernafasan nasal kanul, pernafasan 1:1) 5. Monitor saturasi oksigen 6. Palpasi kesimetrisan ekspani paru 7. Perkusi torak kanan dan kiri 8. Auskultasi suara nafas setelah tindakan 9. Buka jalan nafas dengan posisi semi fouler 10. Berikan bantuan resusitasi jika diperlukan 11. Berikan bantuan nafas jika iperlukan (nebulizer) Monitor tanda-tanda vital 1. Monitor TTV 2. Monitor sianosis central dan perifer 3. Monitor warna kulit suhu dan kelembapan 4. Monitor pernafasan abdominal 5. Monitor suara paru Terapi Oksigen 1. Pertahankan kepatenan jalan nafas 2. Siapkan peralatan oksigen dan berikan melalui sistem humadifier

3. Berikan oksigen tambahan seperti yang

2

000107

Ketidakefektif an pola makan bayi b.d prematuritas

Setelah dilakukan intervensi 3x 60 menit diharapkan pola makan bayi tentang kebrhasilan menyusui dengan kriteria hasil: 1. Reflek menghisap 2. Menyusui minimal 5-10 menit perpayudara 3. Minimal 8 kali sehari menyusui 4. Penempatan lidah yang tepat 5. Penambahan Bbsesuai usia 6. Berhenti untuk menyendawakan bayi pada interval yang sering 7. Bayi puas setelah makan Dipertahankan pada cukup adekuat dan ditingatkan pada sebagian besar adekuata atau sepenuhnya adekuat.

disarankan 4. Monitor aliran oksigen 5. Monitor posisi perangkat 6. Monitor efektifitas pemberian oksigen 7. Periksa perangkat pemberian oksigen secara berkal 8. pantau adanya tanda-tanda keracunan oksigen Konseling Laktasi 1. Berikan informasi mengenai manfaat (kegiatan) menyusui baik psikologis maupun fisiologis 2. Beri kesempatan ibu untuk menyusui setelah melahirkan jika memungkinkan 3. Jelaskan tanda bayi membutuhkan makan (rooting, menghisap serta diam dan terjaga 4. Bantu dengan menjamin adanya kelekatan dada dengan cara ya g tepat(monitor posisi tubuh bayidengan cara tepat, bayi memegang dada ibuserta kompresi dan terdengan suara menelan)monitor kemampuan bayi untuk menghisap 5. Tunjukkan latihan mengisap jika diperlukan (menggunakan jari yang bersih untuk menstimulasi reflek menghisap dan perlekatan mulut bayi keareola ibu dengan tepat 6. Instruksikan ibu untuk melakukan perawatan puting susu Pengisapan non nutrisi 1. Pilih dot yang lembut / dot yang memenuhi strandar untuk mencegah sumbatan jalan nafas 2. Gunakan dot yang sudah disterilkan setiap hari 3. Taruh dot pada lidah bayi bagian depan 4. Posisikan bayi agar lidah jatuh kedinding bawah mulut 5. Gerakkan lidah bayi seirama dengan dot jika dibutuhkan untuk meningkatkan pengisapan 6. Usap pipi bayi dengan lembit untuk menstimulasi reflek rooting 7. Berikan dot untuk mendorong pengisapan selama pemberian ASI melalui selang dan 5 menit setelah pemberian asi melalui selang 8. Informasikan orang tua pentingnya memenuhi kebutuhan mengisap bayi Perawatan Kanguroo 1. Jelaskan keuntungan dan implikasi dari mengaplikasiikan teknik kontak kulit kekulit dengan bayi 2. Siapkan lingkungan yang hangat, tenag dan

3

00005

Risiko ketidakseimba ngan suhu tubuh

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x60 menit ketidakseimbangan suhu tubuh tentang termoregulasi baru lahir dengan kriteria hasil: 1. Termogenesis yang tidak menggigil 2. Penyapihan dari inkubator ke boks bayi Dipertahankan pada cukup terganggu dan diitingkatkan ke tidak terganggu/ sedikit terganggu 3. Suhu tidak stabil 4. Hipertermia 5. Hipotermia 6. Napas tidak teratur 7. Perubahan warna kulit Dipertahankan pada sedang dan ditingkatkan ke ringan atau tidak ada.

cukup privasi 3. Instruksikan orang tua untuk memakai sesuatu yang yaman, kain yang dapat dibuka didepan 4. Posisikan bayi yang menggunakan popok dengan posisi telungkup tegak lurus didada orangtua yang terbuka 5. Miringkan kepala bayi dengan posisi ekstensi untuk memfasilitasi kontak mata dengan orang tua dan jalan nafas terbuka 6. Hindari mendorong kepala bayi fleksi dan hiperekstensi 7. Panggul dan lengan bayi harus difleksikan 8. Lindungi posisi bayi dan orang tua 9. Dorong pemberian ASI selama perawatan dengan cara yang tepat Monitor Tanda-tanda Vital 1. Monitor TTV dengan tepat 2. Monitor warna kulit suhu dan kelembapan 3. Monitor sianosis central dan perifer 4. Identifikasi kemungkinan penyebab perubahan TTV Pengaturan Suhu 1. Monitor suhu paling tidak sekitar 2 jam, sesuai kebutuhan 2. Monitor suhu tubuh bayi baru lahir sampai stabil 3. Moitor suhu dan warna kulit 4. Laporkan tanda dan gejala dari hipotermi dan hipertermi 5. Tingkatkan intake cairan dan nutrisi yang adekuat 6. Selimuti bayi segera untuk mencegah kehilangan panas 7. Selimuti BBLR dengan selimut berbahan dlam plastik sesuai dengan protokol 8. Berikan topi untuk mencegah kehilangan panas 9. Tempatkan dibawah penghangat jika diperlukan 10. Sesuaikan suhu lingkungan dengan kebutuhan pasien 11. Berikan medikasi yang tepat untuk mencegah menggigil 12. Berikan antipiretik sesuai dengan keperluan 13. Hangatkan bayi dengan inkubator dengan kelembaoan 50% atau lennbih besar untuk mencegah hilangnya panas Perawatan Demam 1. Pantau suhu dan TTV 2. Monitor warna kulit dan suhu 3. Moitor asupan dan keluaran 4. Beri obat atau cairan IV(antipiretik, antibiotik dll)

5. 6.

Berikan oksigen yang sesuai Tutup pasien dengan selimut atau pakaian ringan tergantung pada fase demam(memberikan selimut hangat untuk fase dingin menyediakan pakaian atau linen tempat tidur ringan untuk demam dan fase bergejolak) Metode kangguroo 1. Jelaskan keuntungan dan implikasi dari mengaplikasikan teknik kontak kulit kekulit dengan bayi 2. Monitor status fisiologis bayi(suhu warna kulit) Menejemen Obat 1. Tentukan obat apa yang diperlukandan kelola menurut resepdan protokol 2. Monitor efektifitas pemberian obat yang sesuai 3. Monitor efek samping obat 4

00126

Defisiensi Pengetahuan Orangtua b.d Kurangnya Informasi

Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 1x 30 menit defisiensi pengetahuan tentang pengetahuan perawatan bayi dengan kriteria hasil 1. Pertumbuhan dan perkembangan yang normal 2. Memposisikan bayi yang tepat 3. Karakteristik bayi yang tepat 4. Memegang bayi dengan tepat 5. Teknik pemberian makan bayi Dipertahankan pada pengetahuan sedang dan ditingkatkan pada pengetahuan banyak/sangat banyak

Konseling Laktasi 1. Berikan informasi mengenai manfaat (kegiatan) menyusui baik psikologis maupun fisiologis 2. Beri kesempatan ibu untuk menyusui setelah melahirkan jika memungkinkan 3. Jelaskan tanda bayi membutuhkan makan (rooting, menghisap serta diam dan terjaga 4. Bantu dengan menjamin adanya kelekatan dada dengan cara ya g tepat(monitor posisi tubuh bayidengan cara tepat, bayi memegang dada ibuserta kompresi dan terdengan suara menelan)monitor kemampuan bayi untuk menghisap 5. Tunjukkan latihan mengisap jika diperlukan (menggunakan jari yang bersih untuk menstimulasi reflek menghisap dan perlekatan mulut bayi keareola ibu dengan tepat 6. Instruksikan ibu untuk melakukan perawatan puting susu Pendidikan Orang Tua :Bayi 1. Tentukan 1. pengetahuan, kesiapan, dan kemampuan 2. orang tua dalam belajar mengenai perawatan bayi 2. Monitor kebutuhan belajar bagi keluarga 3. Ajarkan orang tua tntang menyiapkan susu formula dan pemilihannya 4. Berikan informasi mengenai dot bayi pada orangtua 5. Ajarkan orang tuan mengenai merawat dan mencegah ruam popok 6. Ajarkan orang tua untuk dapat merangsang perkembangan bayi 7. Motivasi orang tua untuk memegang,

memeluk, memijat dan menyentuh bayi 8. Bantu orangtua dalam menafsirkan isyarat bayi, isyarat non verbal menangis 9. Jelaskan dan demonstrasikan kondisi bayi 10. Jelaskan teknik bagaimana menenangkan bayi N. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN 1. NO

Jam Tind

1

11.50 wita

Tanggal: 26 April 2018

No Diagnosa NANDA 00032

Tindakan

Monitor pernafasan 1. Memonitoring kecepatan, kedalaman, irama dan kesulitan bernafas 2. Mencatat pergerakan dada, catat ketidaksimetrisan, penggunaan otot bantu nafas dan retraksi pada otot intercosta dan sub klavikula 3. Memonitoring suara nafas tambahan seperti ronki atau mengi 4. Memonitoring pola nafas (bradipnue, takipnue, hiperventilasi, pernafasan nasal kanul, pernafasan 1:1) 5. Memonitoring saturasi oksigen 6. Melakukan Palpasi kesimetrisan ekspani paru 7. Melakukan Perkusi torak kanan dan kiri 8. Melakukan Auskultasi suara nafas setelah tindakan 9. Membuka jalan nafas dengan posisi semi fouler

Evaluasi Tindakan

Monitor pernafasan 1. Tanda-tanda vital Denyut nadi :159 x/menit, Suhu :36,7oC, Pernafasan :66x/menit, irama teratur, tampak retaksi interkosta 2. Pergerakan dada simetris, menggunakan otot bantu nafas 3. Tidak ada suara nafas tambahan 4. Takipnie, terpasang nasal kanul 5 lpm 5. SpO2 92% tanpa Oksigen Terpasang O2 5 Lpm dengan kanul nasal modifikasi CPAP SpO2 98 % 6. Ekspansi paru simetris 7. Perkusi semua region paru sonor 8. Tidak ada suara nafas tambahan setelah diberi tindakan 9. Bayi dalam posisi semo fouler

Monitor tanda-tanda vital Monitor tanda-tanda vital 1. Tanda-tanda vital Denyut nadi :159 x/menit, 1. Memonitoring TTV Suhu :36,7oC, Pernafasan :66 2. Memonitoring sianosis central dan x/menit perifer 3. Memonitoring warna kulit suhu dan 2. Tidak terdapat sianosis setelah pemberian O2 kelembapan 3. Warna kulit tampak pucat akral 4. Monitoring suara paru teraba hangat Terapi Oksigen 4. Suara paru vesikuler 1. Mempertahankan kepatenan jalan Terapi Oksigen nafas 2. Mempersiapkan peralatan oksigen 1. Posisi supinasi dan berikan melalui sistem 2. Terpasang oksigen sentral 5 lpm humadifier 3. Terpasang oksigen sentral 5 lpm 3. Memberikan oksigen tambahan 4. Aliran oksigen dalam sistem seperti yang disarankan baik 4. Memonitoring aliran oksigen 5. Posisi oksigen dengan 5. Memonitoring posisi perangkat menggunkan oksigen central di

Paraf

6. Memonitoring efektifitas pemberian oksigen

dinding

6. Saturasi oksigen 98% setelah pemasangan canula nasal 5 lpm dengan modifikasi CPAP

2

11.50 Wita

00107

3

12.00 -

00005

Konseling Laktasi 1. Memberikan informasi mengenai manfaat (kegiatan) menyusui baik psikologis maupun fisiologis 2. Memberikan kesempatan ibu untuk menyusui setelah melahirkan jika memungkinkan 3. Menjelaskan tanda bayi membutuhkan makan (rooting, menghisap serta diam dan terjaga 4. Membantu dengan menjamin adanya kelekatan dada dengan cara yang tepat (monitor posisi tubuh bayi dengan cara tepat, bayi memegang dada ibu serta kompresi dan terdengar suara menelan) monitor kemampuan bayi untuk menghisap 5. Menunjukkan latihan mengisap jika diperlukan (menggunakan jari yang bersih untuk menstimulasi reflek menghisap dan perlekatan mulut bayi keareola ibu dengan tepat 6. Menginstruksikan ibu untuk melakukan perawatan puting susu Perawatan Kanguroo 7. Menjelaskan keuntungan dan implikasi dari mengaplikasiikan teknik kontak kulit kekulit dengan bayi 8. Menyiapkan lingkungan yang hangat, tenag dan cukup privasi 9. Menginstruksikan orang tua untuk memakai sesuatu yang yaman, kain yang dapat dibuka didepan 10. Memposisikan bayi yang menggunakan popok dengan posisi telungkup tegak lurus didada orangtua yang terbuka 11. Memiringkan kepala bayi dengan posisi ekstensi untuk memfasilitasi kontak mata dengan orang tua dan jalan nafas terbuka 12. Menghindari mendorong kepala bayi fleksi dan hiperekstensi 13. Melakukan Panggul dan lengan bayi harus difleksikan 14. Mendorong pemberian ASI selama perawatan dengan cara yang tepat Monitor Tanda-tanda Vital

Konseling Laktasi 1. Ibu mengetahui manfaat menyusui dapat meningkatkan kassih sayang antara orang tua dan bayi, memperlancar produksi asi dan meningkatkan reflek menghisap bayi 2. Ibu sudah diajarkan untuk menyusui bayinya tetapi belum ada reflek hisap 3. Ibu pasien mengetahui tanda bayi membutuhkan maknan 4. Bayi belum mampu menghisap 5. Ibu mengerti teknik latihan mengisap untuk bayinya 6. Ibu melakukan perawatan puting susu dengan cara menyeka menggunakan air hangat Perawatan Kanguroo 7. Orang tua mengetahu teknik kangoo mampu untung menbina kasih sayang bagi ibu dan anak, meningkatkan produksi ASI 8. Ibu mendapatkan privasi yang cukup untuk melakukan metode kangguru 9. Orang tua menggunakan baju dengan kancing didepan untuk melakukan metode kanggoru 10. Posisi bayi ditelungkupkan tegak lurus di dada ibu 11. Posisi kepala bayi diekstensikan 12. Kepala bayi dalam keadaan sedikit ekstensi 13. Panggul dan lengan bayi sudah difleksikan 14. Selama metode kanggoru ibu menyusui bayinya

Monitor Tanda-tanda Vital

15.00 Wita

4

12.10 15.30 Wita

1. Memonitor TTV dengan tepat 2. Memonitor warna kulit suhu dan kelembapan 3. Memonitor sianosis central dan perifer Pengaturan Suhu 1. Memonitor suhu paling tidak sekitar 2 jam, sesuai kebutuhan 2. Memonitor suhu tubuh bayi baru lahir sampai stabil 3. Memonitor suhu dan warna kulit 4. Melaporkan tanda dan gejala dari hipotermi dan hipertermi 5. Meningkatkan intake cairan dan nutrisi yang adekuat 6. Menyelimuti bayi segera untuk mencegah kehilangan panas 7. Memberikan topi untuk mencegah kehilangan panas 8. Menghangatkan bayi dengan inkubator dengan kelembaoan 50% atau lennbih besar untuk mencegah hilangnya panas Perawatan Demam 1. Memantau suhu dan TTV 2. Memonitor warna kulit dan suhu 3. Memonitor asupan dan keluaran 4. Menutup pasien dengan selimut atau pakaian ringan tergantung pada fase demam(memberikan selimut hangat untuk fase dingin menyediakan pakaian atau linen tempat tidur ringan untuk demam dan fase bergejolak) Metode kangguroo 1. Menjelaskan keuntungan dan implikasi dari mengaplikasikan teknik kontak kulit kekulit dengan bayi 2. Memonitor status fisiologis bayi(suhu warna kulit) Menejemen Obat 1. Menentukan obat apa yang diperlukandan kelola menurut resepdan protokol 2. Memonitor efek samping obat 000126

1. Denyut nadi

:159 x/menit, Suhu :36,7oC, Pernafasan :66 x/menit 2. Warna kulit tampak pucat dan lembab 3. Tampak tidak ada sianosis perifer dan central Pengaturan Suhu 1. T:36.70C 2. Suhu tubuh belum stabilkadang normal, hipotermi ataupun hipertermi 3. Warna kulit tampak pucat 4. Tanda hipertermi jam 14.00 akral teraba hangat T:37.70C 5. ASI 2 cc/ 3 jam dan infus Glukosa 10% 6. Pasien diberikan selimut ketika dingin dan diberi baju tipis dan ringan ketika panas 7. Bayi tidak menggunakan topi 8. Bayi menggunakan inkubator dengan pengaturan suhu Perawatan Demam 1. Suhu tubuh jam 12.00 T:36.70C jam T:37.70C 2. Warna kulit tampak pucat 3. ASI 3 cc/ 3 jam dan infus Glukosa 10% 4. Pasien menggunakan selimut ketika kedinginan dan pakaian ringan dan tipis ketika panas Metode kangguroo 1. Orang tua mengetahu teknik kangguru dapat meningkatkan kasih sayang antara ibu dan bayi, menormalkan suhu tubuh dan juga membantu dalam produksi asi 2. Warna kulit tampak pucat Menejemen Obat 1. Bayi mendapatkan antibiotik ampicillin dan gentamicin 2. Tidak ada efek samping obat terhadap bayi

Konseling Laktasi Konseling Laktasi 1. Memberikan informasi mengenai 1. Ibu mengetahui manffat manfaat (kegiatan) menyusui baik menyusui dapat meningkatkan psikologis maupun fisiologis kassih sayang antara orang tua 2. Memberi kesempatan ibu untuk dan bayi, memperlancar menyusui setelah melahirkan jika produksi asi dan meningkatkan memungkinkan reflek menghisap bayi

3. Menjelaskan tanda bayi membutuhkan makan (rooting, menghisap serta diam dan terjaga 4. Membantu dengan menjamin adanya kelekatan dada dengan cara ya g tepat(monitor posisi tubuh bayidengan cara tepat, bayi memegang dada ibuserta kompresi dan terdengan suara menelan)monitor kemampuan bayi untuk menghisap 5. Menunjukkan latihan mengisap jika diperlukan (menggunakan jari yang bersih untuk menstimulasi reflek menghisap dan perlekatan mulut bayi keareola ibu dengan tepat 6. Menginstruksikan ibu untuk melakukan perawatan puting susu Pendidikan Orang Tua :Bayi 1. Menentukan pengetahuan, kesiapan, dan kemampuan orang tua dalam belajar mengenai perawatan bayi 2. Memonitor kebutuhan belajar bagi keluarga 3. Mengajarkan orang tua tntang menyiapkan susu formula dan pemilihannya 4. Memberikan informasi mengenai dot bayi pada orangtua 5. Mengajarkan orang tuan mengenai merawat dan mencegah ruam popok 6. Mengajarkan orang tua untuk dapat merangsang perkembangan bayi 7. Membantu orangtua dalam menafsirkan isyarat bayi, isyarat non verbal menangis 8. Menjelaskan dan demonstrasikan kondisi bayi 9. Menjelaskan teknik bagaimana menenangkan bayi

2. Ibu sudah diajarkan untuk menyusui bayinya tetapi belum ada reflek hisap 3. Ibu pasien mengetahui tanda bayi membutuhkan maknan 4. Bayi belum mampu menghisap 5. Ibu mengerti teknik latihan mengisap untuk bayinya 6. Ibu melakukan perawatan puting susu dengan cara menyeka menggunakan air hangat Pendidikan Orang Tua :Bayi 1. Orang tua belum mengetahu bagaimana merawat bayi dengan BBLR 2. Ibu memerlukan penjelasan mengenai perawatan bayi BBLR 3. Ibu sudah mengetahu bagaimana menyiapkan suusu formula bagi bayinya 4. Orang tua mengetahui penggunaan dot bayi yang sesuai untuk bayinya 5. Ibu mengetahu bahwa ketika bayinya BAB / BAK harus langsung diganti sehingga tidak minucul ruam popok dan bayi tidak rewel 6. Orang tua diajarkan tekning untuk merangsang reflek rooting 7. Orang tua mengetahui isyarat bayi 8. Ibu mengetahui kondisi bayinya adalah BBLR 9. Ibu mengatahu menenangkan bayi dengan cara diberi ASI atau digendong atau dengan mengganti popok (sesuai dengan kebutuhan bayinya)

2. Tanggal 27 April 2018 NO

Jam Tind

1

11.50 wita

No Diagnosa NANDA 00032

Tindakan

Evaluasi Tindakan

Monitor pernafasan Monitor pernafasan 1. Memonitoring kecepatan, 1. Tanda-tanda vital Denyut kedalaman, irama dan kesulitan nadi :148 x/menit, Suhu bernafas :37,4oC, Pernafasan : 2. Mencatat pergerakan dada, catat 62x/menit, irama teratur, ketidaksimetrisan, penggunaan otot tampak retaksi interkosta bantu nafas dan retraksi pada otot 2. Pergerakan dada simetris,

Paraf

intercosta dan sub klavikula 3. Memonitoring suara nafas tambahan seperti ronki atau mengi 4. Memonitoring pola nafas (bradipnue, takipnue, hiperventilasi, pernafasan nasal kanul, pernafasan 1:1) 5. Memonitoring saturasi oksigen 6. Melakukan Palpasi kesimetrisan ekspani paru 7. Melakukan Perkusi torak kanan dan kiri 8. Melakukan Auskultasi suara nafas setelah tindakan 9. Membuka jalan nafas dengan posisi semi fouler

menggunakan otot bantu nafas 3. Tidak ada suara nafas tambahan 4. Takipnie, terpasang nasal kanul 5 lpm 5. SpO2 93% tanpa Oksigen Terpasang O2 5 Lpm dengan kanul nasal modifikasi CPAP SpO2 98 % 6. Ekspansi paru simetris 7. Perkusi semua region paru sonor 8. Tidak ada suara nafas tambahan setelah diberi tindakan 9. Bayi dalam posisi semo fouler

Monitor tanda-tanda vital Monitor tanda-tanda vital 1. Tanda-tanda vital Denyut nadi :148 x/menit, Suhu 1. Memonitoring TTV :37,4oC, Pernafasan : 62x/menit 2. Memonitoring sianosis central dan perifer 2. Tidak terdapat sianosis setelah pemberian O2 3. Memonitoring warna kulit suhu dan kelembapan 3. Warna kulit tampak pucat akral teraba hangat 4. Memonitoring suara paru 4. Suara paru vesikuler Terapi Oksigen 1. Mempertahankan kepatenan jalan Terapi Oksigen nafas 1. Posisi supinasi 2. Mempersiapkan peralatan oksigen 2. Terpasang oksigen sentral 5 lpm dan berikan melalui sistem 3. Terpasang oksigen sentral 5 lpm humadifier 4. Aliran oksigen dalam sistem 3. Memberikan oksigen tambahan baik seperti yang disarankan 5. Posisi oksigen dengan 4. Memonitoring aliran oksigen menggunkan oksigen central di dinding 5. Memonitoring posisi perangkat 6. Memonitoring efektifitas pemberian 6. Saturasi oksigen 98% setelah pemasangan canula nasal 5 lpm oksigen dengan modifikasi CPAP 2

11.50 Wita

00106

Konseling Laktasi 1. Memberikan informasi mengenai manfaat (kegiatan) menyusui baik psikologis maupun fisiologis 2. Memberikan kesempatan ibu untuk menyusui setelah melahirkan jika memungkinkan 3. Menjelaskan tanda bayi membutuhkan makan (rooting, menghisap serta diam dan terjaga 4. Membantu dengan menjamin adanya kelekatan dada dengan cara yang tepat (monitor posisi tubuh bayi dengan cara tepat, bayi memegang dada ibu serta kompresi dan terdengar suara menelan) monitor kemampuan bayi untuk menghisap

Konseling Laktasi 1. Ibu mengetahui manfaat menyusui dapat meningkatkan kassih sayang antara orang tua dan bayi, memperlancar produksi asi dan meningkatkan reflek menghisap bayi 2. Ibu sudah diajarkan untuk menyusui bayinya tetapi belum ada reflek hisap 3. Ibu pasien mengetahui tanda bayi membutuhkan maknan 4. Bayi belum mampu menghisap 5. Ibu mengerti teknik latihan mengisap untuk bayinya 6. Ibu melakukan perawatan puting susu dengan cara

3

12.00 15.00 Wita

00005

5. Menunjukkan latihan mengisap jika diperlukan (menggunakan jari yang bersih untuk menstimulasi reflek menghisap dan perlekatan mulut bayi keareola ibu dengan tepat 6. Menginstruksikan ibu untuk melakukan perawatan puting susu Perawatan Kanguroo 1. Menjelaskan keuntungan dan implikasi dari mengaplikasiikan teknik kontak kulit kekulit dengan bayi 2. Menyiapkan lingkungan yang hangat, tenag dan cukup privasi 3. Menginstruksikan orang tua untuk memakai sesuatu yang yaman, kain yang dapat dibuka didepan 4. Memposisikan bayi yang menggunakan popok dengan posisi telungkup tegak lurus didada orangtua yang terbuka 5. Memiringkan kepala bayi dengan posisi ekstensi untuk memfasilitasi kontak mata dengan orang tua dan jalan nafas terbuka 6. Menghindari mendorong kepala bayi fleksi dan hiperekstensi 7. Melakukan panggul dan lengan bayi harus difleksikan 8. Mendorong pemberian ASI selama perawatan dengan cara yang tepat Monitor Tanda-tanda Vital 1. Memonitor TTV dengan tepat 2. Memonitor warna kulit suhu dan kelembapan 3. Memonitor sianosis central dan perifer Pengaturan Suhu 4. Memonitor suhu paling tidak sekitar 2 jam, sesuai kebutuhan 5. Memonitor suhu tubuh bayi baru lahir sampai stabil 6. Memonitor suhu dan warna kulit 7. Meningkatkan intake cairan dan nutrisi yang adekuat 8. Menyelimuti bayi segera untuk mencegah kehilangan panas 9. Memberikan topi untuk mencegah kehilangan panas 10. Menghangatkan bayi dengan inkubator dengan kelembaoan 50% atau lennbih besar untuk mencegah hilangnya panas Perawatan Demam 1. Memantau suhu dan TTV

menyeka menggunakan air hangat Perawatan Kanguroo 1. Orang tua mengetahu teknik kangoo mampu untung menbina kasih sayang bagi ibu dan anak, meningkatkan produksi ASI 2. Ibu mendapatkan privasi yang cukup untuk melakukan metode kangguru 3. Orang tua menggunakan baju dengan kancing didepan untuk melakukan metode kanggoru 4. Posisi bayi ditelungkupkan tegak lurus di dada ibu 5. Posisi kepala bayi diekstensikan 6. Kepala bayi dalam keadaan sedikit ekstensi 7. Panggul dan lengan bayi sudah difleksikan 8. Selama metode kanggoru ibu menyusui bayinya

Monitor Tanda-tanda Vital 1. Denyut nadi :148 x/menit, Suhu :37,4oC, Pernafasan : 62x/menit 2. Warna kulit tampak pucat dan lembab 3. Tampak tidak ada sianosis perifer dan central Pengaturan Suhu 4. T:37.40C 5. Suhu tubuh belum stabilkadang normal, hipotermi ataupun hipertermi 6. Warna kulit tampak pucat 7. ASI 2 cc/ 3 jam dan infus Glukosa 10% 8. Pasien diberikan selimut ketika dingin dan diberi baju tipis dan ringan ketika panas 9. Bayi tidak menggunakan topi 10. Bayi menggunakan inkubator dengan pengaturan suhu Perawatan Demam

2. Memonitor warna kulit dan suhu 1. Suhu tubuh jam 12.00 T:37,40C 3. Memonitor asupan dan keluaran 2. Warna kulit tampak pucat 4. Menutup pasien dengan selimut atau 3. ASI 2 cc/ 3 jam dan infus pakaian ringan tergantung pada fase demam(memberikan selimut hangat untuk fase dingin menyediakan pakaian atau linen tempat tidur ringan untuk demam dan fase bergejolak) Metode kangguroo 1. Menjelaskan keuntungan dan implikasi dari mengaplikasikan teknik kontak kulit kekulit dengan bayi 2. Memonitor status fisiologis bayi(suhu warna kulit) Menejemen Obat 1. Tentukan obat apa yang diperlukandan kelola menurut resepdan protokol 2. Monitor efek samping obat 4

12.10 15.30 Wita

000126

Konseling Laktasi 1. Berikan informasi mengenai manfaat (kegiatan) menyusui baik psikologis maupun fisiologis 2. Beri kesempatan ibu untuk menyusui setelah melahirkan jika memungkinkan 3. Jelaskan tanda bayi membutuhkan makan (rooting, menghisap serta diam dan terjaga 4. Bantu dengan menjamin adanya kelekatan dada dengan cara ya g tepat(monitor posisi tubuh bayidengan cara tepat, bayi memegang dada ibuserta kompresi dan terdengan suara menelan)monitor kemampuan bayi untuk menghisap 5. Tunjukkan latihan mengisap jika diperlukan (menggunakan jari yang bersih untuk menstimulasi reflek menghisap dan perlekatan mulut bayi keareola ibu dengan tepat 6. Instruksikan ibu untuk melakukan perawatan puting susu Pendidikan Orang Tua :Bayi 1. Tentukan pengetahuan, kesiapan, dan kemampuan orang tua dalam belajar mengenai perawatan bayi 2. Monitor kebutuhan belajar bagi keluarga 3. Ajarkan orang tua tntang

Glukosa 10%

4. Pasien menggunakan selimut ketika kedinginan dan pakaian ringan dan tipis ketika panas Metode kangguroo 1. Orang tua mengetahu teknik kangguru dapat meningkatkan kasih sayang antara ibu dan bayi, menormalkan suhu tubuh dan juga membantu dalam produksi asi 2. Warna kulit tampak pucat Menejemen Obat 1. Bayi mendapatkan antibiotik ampicillin dan gentamicin 2. Tidak ada efek samping obat terhadap bayi

Konseling Laktasi 1. Ibu mengetahui manffat menyusui dapat meningkatkan kassih sayang antara orang tua dan bayi, memperlancar produksi asi dan meningkatkan reflek menghisap bayi 2. Ibu sudah diajarkan untuk menyusui bayinya tetapi belum ada reflek hisap 3. Ibu pasien mengetahui tanda bayi membutuhkan maknan 4. Bayi belum mampu menghisap 5. Ibu mengerti teknik latihan mengisap untuk bayinya 6. Ibu melakukan perawatan puting susu dengan cara menyeka menggunakan air hangat Pendidikan Orang Tua :Bayi 1. Orang tua belum mengetahu bagaimana merawat bayi dengan BBLR 2. Ibu memerlukan penjelasan mengenai perawatan bayi BBLR 3. Ibu sudah mengetahu bagaimana menyiapkan suusu formula bagi bayinya 4. Orang tua mengetahui penggunaan dot bayi yang sesuai untuk bayinya

menyiapkan susu formula dan pemilihannya 4. Berikan informasi mengenai dot bayi pada orangtua 5. Ajarkan orang tuan mengenai merawat dan mencegah ruam popok 6. Ajarkan orang tua untuk dapat merangsang perkembangan bayi 7. Bantu orangtua dalam menafsirkan isyarat bayi, isyarat non verbal menangis 8. Jelaskan dan demonstrasikan kondisi bayi 9. Jelaskan teknik bagaimana menenangkan bayi

5. Ibu mengetahu bahwa ketika

6. 7. 8. 9.

bayinya BAB / BAK harus langsung diganti sehingga tidak minucul ruam popok dan bayi tidak rewel Orang tua diajarkan tekning untuk merangsang reflek rooting Orang tua mengetahui isyarat bayi Ibu mengetahui kondisi bayinya adalah BBLR Ibu mengatahu menenangkan bayi dengan cara diberi ASI atau digendong atau dengan mengganti popok (sesuai dengan kebutuhan bayinya)

3. Tanggal 28 April 2018 NO

Jam Tind

1

11.50 wita

No Diagnosa NANDA 00032

Tindakan

Monitor pernafasan 1. Memonitoring kecepatan, kedalaman, irama dan kesulitan bernafas 2. Mencatat pergerakan dada, catat ketidaksimetrisan, penggunaan otot bantu nafas dan retraksi pada otot intercosta dan sub klavikula 3. Memonitoring suara nafas tambahan seperti ronki atau mengi 4. Memonitoring pola nafas (bradipnue, takipnue, hiperventilasi, pernafasan nasal kanul, pernafasan 1:1) 5. Memonitoring saturasi oksigen 6. Melakukan Palpasi kesimetrisan ekspani paru 7. Melakukan Perkusi torak kanan dan kiri 8. Melakukan Auskultasi suara nafas setelah tindakan 9. Membuka jalan nafas dengan posisi semi fouler

Evaluasi Tindakan

Monitor pernafasan 1. Tanda-tanda vital Denyut nadi :150 x/menit, Suhu :37,5oC, Pernafasan :64 x/menit, irama teratur, tampak retaksi interkosta 2. Pergerakan dada simetris, menggunakan otot bantu nafas 3. Tidak ada suara nafas tambahan 4. Takipnie, terpasang nasal kanul 5 lpm 5. SpO2 92% tanpa Oksigen Terpasang O2 5 Lpm dengan kanul nasal modifikasi CPAP SpO2 98 % 6. Ekspansi paru simetris 7. Perkusi semua region paru sonor 8. Tidak ada suara nafas tambahan setelah diberi tindakan 9. Bayi dalam posisi semo fouler

Monitor tanda-tanda vital 1. Tanda-tanda vital Denyut nadi Monitor tanda-tanda vital 1. Memonitoring TTV :150 x/menit, Suhu 2. Memonitoring sianosis central dan :37,5oC, Pernafasan :64 x/menit perifer 2. Tidak terdapat sianosis setelah 3. Memonitoring warna kulit suhu dan pemberian O2 kelembapan 3. Warna kulit tampak pucat akral teraba hangat 4. Memonitoring suara paru 4. Suara paru vesikuler Terapi Oksigen

Paraf

1. Mempertahankan kepatenan jalan Terapi Oksigen nafas 1. Posisi supinasi 2. Mempersiapkan peralatan oksigen 2. Terpasang oksigen sentral 5 lpm dan berikan melalui sistem 3. Terpasang oksigen sentral 5 lpm humadifier 4. Aliran oksigen dalam sistem 3. Memberikan oksigen tambahan baik seperti yang disarankan 5. Posisi oksigen dengan 4. Memnitoring aliran oksigen menggunkan oksigen central di 5. Memonitoring posisi perangkat dinding 6. Memonitoring efektifitas pemberian 6. Saturasi oksigen 98% setelah pemasangan canula nasal 5 lpm oksigen dengan modifikasi CPAP 2

11.50 Wita

00106

Konseling Laktasi 1. Memberikan informasi mengenai manfaat (kegiatan) menyusui baik psikologis maupun fisiologis 2. Memberi kesempatan ibu untuk menyusui setelah melahirkan jika memungkinkan 3. Menjelaskan tanda bayi membutuhkan makan (rooting, menghisap serta diam dan terjaga 4. Mmbantu dengan menjamin adanya kelekatan dada dengan cara yang tepat (monitor posisi tubuh bayi dengan cara tepat, bayi memegang dada ibu serta kompresi dan terdengar suara menelan) monitor kemampuan bayi untuk menghisap 5. Menunjukkan latihan mengisap jika diperlukan (menggunakan jari yang bersih untuk menstimulasi reflek menghisap dan perlekatan mulut bayi keareola ibu dengan tepat 6. Menginstruksikan ibu untuk melakukan perawatan puting susu Perawatan Kanguroo 1. Menjelaskan keuntungan dan implikasi dari mengaplikasiikan teknik kontak kulit kekulit dengan bayi 2. Menyiapkan lingkungan yang hangat, tenag dan cukup privasi 3. Menginstruksikan orang tua untuk memakai sesuatu yang yaman, kain yang dapat dibuka didepan 4. Memposisikan bayi yang menggunakan popok dengan posisi telungkup tegak lurus didada orangtua yang terbuka 5. Memiringkan kepala bayi dengan posisi ekstensi untuk memfasilitasi kontak mata dengan orang tua dan jalan nafas terbuka

Konseling Laktasi 1. Ibu mengetahui manfaat menyusui dapat meningkatkan kassih sayang antara orang tua dan bayi, memperlancar produksi asi dan meningkatkan reflek menghisap bayi 2. Ibu sudah diajarkan untuk menyusui bayinya tetapi belum ada reflek hisap 3. Ibu pasien mengetahui tanda bayi membutuhkan maknan 4. Bayi belum mampu menghisap 5. Ibu mengerti teknik latihan mengisap untuk bayinya 6. Ibu melakukan perawatan puting susu dengan cara menyeka menggunakan air hangat Perawatan Kanguroo 1. Orang tua mengetahu teknik kangoo mampu untung menbina kasih sayang bagi ibu dan anak, meningkatkan produksi ASI 2. Ibu mendapatkan privasi yang cukup untuk melakukan metode kangguru 3. Orang tua menggunakan baju dengan kancing didepan untuk melakukan metode kanggoru 4. Posisi bayi ditelungkupkan tegak lurus di dada ibu 5. Posisi kepala bayi diekstensikan 6. Kepala bayi dalam keadaan sedikit ekstensi 7. Panggul dan lengan bayi sudah difleksikan 8. Selama metode kanggoru ibu menyusui bayinya

3

12.00 15.00 Wita

00005

4

12.10 -

000126

6. Menghindari mendorong kepala bayi fleksi dan hiperekstensi 7. Melakukan panggul dan lengan bayi difleksikan 8. Mendorong pemberian ASI selama perawatan dengan cara yang tepat Monitor Tanda-tanda Vital 1. Memonitor TTV dengan tepat 2. Memonitor warna kulit suhu dan kelembapan 3. Memonitor sianosis central dan perifer Pengaturan Suhu 1. Memonitor suhu paling tidak sekitar 2 jam, sesuai kebutuhan 2. Memonitor suhu tubuh bayi baru lahir sampai stabil 3. Memonitor suhu dan warna kulit 4. Melaporkan tanda dan gejala dari hipotermi dan hipertermi 5. Meningkatkan intake cairan dan nutrisi yang adekuat 6. Menyelimuti bayi segera untuk mencegah kehilangan panas 7. Memberikan topi untuk mencegah kehilangan panas 8. Menghangatkan bayi dengan inkubator dengan kelembaoan 50% atau lennbih besar untuk mencegah hilangnya panas Perawatan Demam 1. Memantau suhu dan TTV 2. Memonitor warna kulit dan suhu 3. Memonitor asupan dan keluaran 4. Menutup pasien dengan selimut atau pakaian ringan tergantung pada fase demam(memberikan selimut hangat untuk fase dingin menyediakan pakaian atau linen tempat tidur ringan untuk demam dan fase bergejolak) Metode kangguroo 1. Menjelaskan keuntungan dan implikasi dari mengaplikasikan teknik kontak kulit kekulit dengan bayi 2. Memonitor status fisiologis bayi(suhu warna kulit) Menejemen Obat 1. Menentukan obat apa yang diperlukandan kelola menurut resepdan protokol 2. Memonitor efek samping obat Konseling Laktasi

Monitor Tanda-tanda Vital 1. Denyut nadi :150 x/menit, Suhu :37,5oC, Pernafasan :64 x/menit 2. Warna kulit tampak pucat dan lembab 3. Tampak tidak ada sianosis perifer dan central Pengaturan Suhu 1. T:36.70C 2. Suhu tubuh belum stabilkadang normal, hipotermi ataupun hipertermi 3. Warna kulit tampak pucat 4. Tanda hipertermi jam 14.00 akral teraba hangat T:37.70C 5. ASI 2 cc/ 3 jam dan infus Glukosa 10% 6. Pasien diberikan selimut ketika dingin dan diberi baju tipis dan ringan ketika panas 7. Bayi tidak menggunakan topi 8. Bayi menggunakan inkubator dengan pengaturan suhu Perawatan Demam 1. Suhu tubuh jam 12.00 T:36.70C jam T:37.70C 2. Warna kulit tampak pucat 3. ASI 3 cc/ 3 jam dan infus Glukosa 10% 4. Pasien menggunakan selimut ketika kedinginan dan pakaian ringan dan tipis ketika panas Metode kangguroo 1. Orang tua mengetahu teknik kangguru dapat meningkatkan kasih sayang antara ibu dan bayi, menormalkan suhu tubuh dan juga membantu dalam produksi asi 2. Warna kulit tampak pucat Menejemen Obat 3. Bayi mendapatkan antibiotik ampicillin dan gentamicin 4. Tidak ada efek samping obat terhadap bayi

Konseling Laktasi

15.30 Wita

1. Memberikan informasi mengenai manfaat (kegiatan) menyusui baik psikologis maupun fisiologis 2. Memberikan kesempatan ibu untuk menyusui setelah melahirkan jika memungkinkan 3. Menjelaskan tanda bayi membutuhkan makan (rooting, menghisap serta diam dan terjaga 4. Membantu dengan menjamin adanya kelekatan dada dengan cara ya g tepat(monitor posisi tubuh bayidengan cara tepat, bayi memegang dada ibuserta kompresi dan terdengan suara menelan)monitor kemampuan bayi untuk menghisap 5. Menunjukkan latihan mengisap jika diperlukan (menggunakan jari yang bersih untuk menstimulasi reflek menghisap dan perlekatan mulut bayi keareola ibu dengan tepat 6. Menginstruksikan ibu untuk melakukan perawatan puting susu Pendidikan Orang Tua :Bayi 1. Menentukan pengetahuan, kesiapan, dan kemampuan orang tua dalam belajar mengenai perawatan bayi 2. Memonitor kebutuhan belajar bagi keluarga 3. Mengajarkan orang tua tntang menyiapkan susu formula dan pemilihannya 4. Memberikan informasi mengenai dot bayi pada orangtua 5. Mengajarkan orang tuan mengenai merawat dan mencegah ruam popok 6. Mengajarkan orang tua untuk dapat merangsang perkembangan bayi 7. Membantu orangtua dalam menafsirkan isyarat bayi, isyarat non verbal menangis 8. Menjelaskan dan demonstrasikan kondisi bayi 9. Menjelaskan teknik bagaimana menenangkan bayi

1. Ibu mengetahui manffat menyusui dapat meningkatkan kassih sayang antara orang tua dan bayi, memperlancar produksi asi dan meningkatkan reflek menghisap bayi 2. Ibu sudah diajarkan untuk menyusui bayinya tetapi belum ada reflek hisap 3. Ibu pasien mengetahui tanda bayi membutuhkan maknan 4. Bayi belum mampu menghisap 5. Ibu mengerti teknik latihan mengisap untuk bayinya 6. Ibu melakukan perawatan puting susu dengan cara menyeka menggunakan air hangat Pendidikan Orang Tua :Bayi 1. Orang tua belum mengetahu bagaimana merawat bayi dengan BBLR 2. Ibu memerlukan penjelasan mengenai perawatan bayi BBLR 3. Ibu sudah mengetahu bagaimana menyiapkan suusu formula bagi bayinya 4. Orang tua mengetahui penggunaan dot bayi yang sesuai untuk bayinya 5. Ibu mengetahu bahwa ketika bayinya BAB / BAK harus langsung diganti sehingga tidak minucul ruam popok dan bayi tidak rewel 6. Orang tua diajarkan tekning untuk merangsang reflek rooting 7. Orang tua mengetahui isyarat bayi 8. Ibu mengetahui kondisi bayinya adalah BBLR 9. Ibu mengatahu menenangkan bayi dengan cara diberi ASI atau digendong atau dengan mengganti popok (sesuai dengan kebutuhan bayinya)

CATATAN PERKEMBANGAN Evaluasi, 26 April 2018 No

Jam Evaluasi

Respon Subjektif (S)

12.00

Nomor Diagnosa NANDA 00032

1.

2.

12.00

00107

-

3.

12.00

00005

Respon Objektif (O)

Analisis Masalah (A) Masalah belum teratasi

Perencanaan Selanjutnya (P) Intervensi dilanjutkan Monitoring pernafasan (19), Monitor TTV (1-4), Terapi oksigen (1-6).

1. Reflek menghisap bayi tampak lemah 2. Bayi tampak belum menyusu secara langsung 3. ASI 2cc/3jam 4. Penempatan lidah yang tepat 5. BB bayi belum bertambah 6. Bayi tidak bersendawa 7. Bayi puas setelah makan

Masalah belum teratasi

Intervensi dilanjutkan Konseling Laktasi (1-6) dan Perawatan kangguro (18).

1. Bayi tampak tidak mengigil 2. Bayi masih tampak dalam inkubator 3. Suhu dalam rentang normal (37,4 ⁰C) 4. Bayi tidak Hipertermia (37,4 ⁰C) 5. Bayi tidak Hipotermia(37, 4 ⁰C) 6. Nafas bayi

Masalah belum teratasi

1. RR : 64 x/mnt 2. Irama pernafasan irreguler 3. Nafas dalam 4. Suara auskultasi nafas vesikuler 5. Tampak Penggunaan otot bantu nafas 6. Tidak ada suara nafas tambahan 7. Tampak retaksi interkosta 8. Bayi tampak sesak/Dipsnea 9. Bayi merintih

a. Intervensi dilanjutkan Monitor TTV (1-3), Pengaturan suhu (1-8), Perawatan (14), Metode kanguroo (12), Manajemen obat (1-2).

Paraf

irreguler 7. Warna kulit bayi merah muda

4

12.00

00126

1. Ayah bayi mengataka n belum mengerti tentang pertumbuh an dan perkemba ngan bayi yang normal

2. Memposisikan bayi masih dilakukan oleh perawat 3. Karakteristik bayi sehat masih belum 4. Ayah bayi tampak memegang bayi 5. Pemberian makan bayi masih dilakukan perawat

Masalah belum teratasi

Intervensi dilanjutkan Konseling Laktasi (1-6) dan Pendidikan orang tua bayi (1-9).

Respon Objektif (O)

Analisis Masalah (A)

1. RR : 62 x/mnt 2. Irama pernafasan irreguler 3. Nafas dalam 4. Suara auskultasi nafas vesikuler 5. Tampak Penggunaan otot bantu nafas 6. Tidak ada suara nafas tambahan 7. Tampak retaksi interkosta 8. Bayi tampak sesak/Dipsnea 9. Bayi merintih

Masalah teratasi

belum

Perencanaan Selanjutnya (P) Intervensi dilanjutkan Monitoring pernafasan (19), Monitor TTV (1-4), Terapi oksigen (1-6).

1. Reflek menghisap bayi tampak lemah 2. Bayi tampak belum menyusu secara langsung

Masalah teratasi

belum

Evaluasi , 27 April 2018 No

Jam Evaluasi

Respon Subjektif (S)

12.00

Nomor Diagnosa NANDA 00032

1.

2.

12.00

00106

-

Intervensi dilanjutkan Konseling Laktasi (1-6) dan Perawatan kangguro (1-

Paraf

3. ASI 2cc/3jam 4. Penempatan lidah yang tepat 5. BB bayi belum bertambah 6. Bayi tidak bersendawa 7. Bayi puas setelah makan

8).

3.

12.00

00005

1. Bayi tampak tidak mengigil 2. Bayi masih tampak dalam inkubator 3. Suhu dalam rentang normal (37,5 ⁰C) 4. Bayi tidak Hipertermia (37,5 ⁰C) 5. Bayi tidak Hipotermia(37, 5 ⁰C) 6. Nafas bayi irreguler 7. Warna kulit bayi merah muda

Masalah teratasi

belum

4

12.00

00126

1. Ayah bayi memahami tentang Pertumbuhan dan perkembangan bayi yang normal 2. Memposisikan bayi masih dilakukan oleh perawat 3. Karakteristik bayi sehat masih belum 4. Ayah bayi tampak memegang bayi 5. Teknik pemberian makan bayi masih dilakukan perawat

Masalah teratasi

belum

b. Intervensi dilanjutkan Monitor TTV (1-3), Pengaturan suhu (1-8), Perawatan (14), Metode kanguroo (12), Manajemen obat (1-2).

Intervensi dilanjutkan Konseling Laktasi (1-6) dan Pendidikan orang tua bayi (1-9).

Evaluasi, 28 April 2018 No

Jam Evaluasi

Respon Subjektif (S)

12.30

Nomor Diagnosa NANDA 00032

1.

2.

12.30

00106

-

3.

12.30

00005

Respon Objektif (O)

Analisis Masalah (A)

1. RR : 60 x/mnt 2. Irama pernafasan irreguler 3. Nafas dalam 4. Suara auskultasi nafas vesikuler 5. Tampak Penggunaan otot bantu nafas 6. Tidak ada suara nafas tambahan 7. Tampak retaksi interkosta 8. Bayi tampak sesak/Dipsnea 9. Bayi merintih

Masalah teratasi

belum

1. Reflek menghisap bayi tampak lemah 2. Bayi tampak belum menyusu secara langsung 3. ASI 2cc/3jam 4. Penempatan lidah yang tepat 5. BB bayi belum bertambah 6. Bayi tidak bersendawa 7. Bayi puas setelah makan

Masalah teratasi

belum

1. Bayi tampak tidak mengigil 2. Bayi masih tampak dalam inkubator 3. Suhu dalam rentang normal (37,2 ⁰C) 4. Bayi tidak Hipertermia (37,2 ⁰C) 5. Bayi tidak Hipotermia(37, 2⁰C) 6. Nafas bayi

Masalah teratasi

belum

Perencanaan Selanjutnya (P) Intervensi dilanjutkan Monitoring pernafasan (19), Monitor TTV (1-4), Terapi oksigen (1-6).

Intervensi dilanjutkan Konseling Laktasi (1-6) dan Perawatan kangguro (18).

c. Intervensi dilanjutkan Monitor TTV (1-3), Pengaturan suhu (1-8), Perawatan (14), Metode kanguroo (12), Manajemen obat (1-2).

Paraf

irreguler 7. Warna kulit bayi merah muda

4

12.30

00126

1. Ayah bayi memahami tentang Pertumbuhan dan perkembangan bayi yang normal 2. Memposisikan bayi masih dilakukan oleh perawat 3. Karakteristik bayi sehat masih belum 4. Ayah bayi tampak memegang bayi 5. Teknik pemberian makan bayi masih dilakukan perawat

Masalah teratasi

belum

Intervensi dilanjutkan Konseling Laktasi (1-6) dan Pendidikan orang tua bayi (1-9).

Banjarmasin, April 2018 Preseptor Akademik,

Preseptor Klinik,

(Evy Noorhasanah, Ns.,M.Kep Sp. Imun)

(Siti Rusmalina, S.Kep.,Ns)