Resume 1.docx

PENCATATAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT RUANG INSTALASI GAWAT DARURAT

Nama Klien

: Tn.S

No Register

Usia

: 44 Tahun

Tanggal Masuk : 15/08/2017

Jenis Kelamin : Laki-laki

: 13-4x-xx

Diagnosa Medik : Susp. Ileus obstruktif

Riwayat Kesehatan: Klien mengeluh sejak ± 5 hari nyeri terus menerus, dibagian perut nyeri serasa seperti ditusuk-tusuk. Pasien terpasang NGT dan infuse ± 5 hari, kentut (+), BAB (-) R/diurut.Hasil TTV : TD : 120/90 mmHg, N : 97 x/m, R : 24x/m, T : 36,9oC.

PENGKAJIAN AIRWAYS (jalan nafas) Sumbatan : ( )Benda asing ( )Darah ( )Bronkospasme ( )Sputum ( )Lendir ( ) sianosis ( ) retraksi interkoa ( ) bunyi napas abnormal ( ) hembusan napas BREATHING (pernafasan) Sesak, dengan : ( ) Aktivitas ( ) Tanpa aktivitas ( ) Menggunakan otot tambahan frekuensi: 24 x/m Irama: () Teratur ( ) Tidak teratur Kedalaman: () Dalam ( ) Dangkal Batuk: ( ) Produktif ( ) Non produktif Sputum: Warna: Konsistensi: Bunyinafas: ( ) Ronchi ( ) Wheezing ( ) Creakles ( ) Snoring CIRCULATION (sirkulasi) Sirkulasi perifer : Nadi: 97 x/m Irama: () Teratur

Dx.KEPERAWATAN ( )Actual ( )Resiko

( ) Actual ( ) Resiko Pola nafas tidak efektif

1

JAM

INTERVENSI DAN TINDAKAN

PARAF

( ) Tidakteraturdenyut: () Lemah () Kuat ( ) Takkuat TD: 120/90 mmHg Ekstremitas () Hangat ( ) Dingin Warna kulit: ( ) Cyanosis ( ) Pucat ( ) kemerahan Pengisian kapiler: < 2detik Edema: ( )Ya ( )TidakJikaya: ( )Muka ( )Tanganatas ( )Tungkai ( )Anasarka Eliminasi dan cairan BAK: 3 x/hari Jumlah: ()Sedikit ( )Banyak ( )Sedang Warna: ( )Kuning jernih ( )Kuning kental ( )Putih Rasa sakit: ()Ya ( )Tidak Keluhan sakit pinggang: ()Ya ( )Tidak BAB: 1 x/hari Diare ( )Ya ( ) Tidak ( )Berdarah ( )Cair ( )Berlendir Abdomen ( )Datar ( )Cembung ( ) Cekung ( ) Lembek ( ) Elastic ( ) Asites () Kembung Turgor: () Baik ( ) Sedang ( ) Buruk

Gg keseimbangan cairan dan elektrolit () kurang ( ) lebih

( )Actual ( ) Resiko

( ) Actual ( ) Resiko Nyeri akutb/d proses penyakit

Mukosa: () Lembab () Kering Kulit: ( ) Bintik merah ( ) Jejas ( ) Lecet-lecet ( )Luka Suhu: 36.90C

2

Pencernaan: Lidah kotor: ( )Ya ()Tidak Nyeri: ()Ya Nyeri di bagianperut Seperti ditusuk-tusuk ( )Tidak Integumen (kulit) terdapat luka ( )Ya ( )Tidak Dalam: ( )Ya ( )Tidak DISABILITY Tingkat kesadaran ()cm ( )apatis ( )somnolen ( )stupor ( )soporocoma ( )koma

( )actual ( )resiko

Pupil ( )isokor ( )unisokor ( )moosis ( )midriasis ReaksiterhadapcahayaKa: () positif ( )negatif Ki: ()positif ( )negatif GCS: E4 M6 V5 = 15 Terjadi ( ) Kejang ( )Pelo ( )Kelumpuhan/ kelemahan ( )Mulutmencong ( )Afasia ( )Disathria Nilai kekuatan otot: Reflex Babinsky Patella Bisep/Trisep

A. RIWAYAT PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL 1. PSIKOSOSIAL • ▪

Komunitas yang diikuti :Menerima  Menolak

Koping

:

•

Afek

:  Gelisah

•

HDR

:

Insomnia

Kehilangan Tegang

Depresi

Emosiona  Tidak berdaya

3

Mandiri Apatis

Rasa bersalah

Menerima  Menolak

•

Persepsi penyakit

•

Hubungan keluarga harmonis :

:

TidakYa, orang terdekat :

Keluarga (adikkandung)

2. SPIRITUAL Kebiasaan keluarga / pasien untuk mengatasi stress dari sisi spiritual : Berdoa

B. KEBUTUHAN EDUKASI a. Terdapat hambatan dalam pembelajaran : 1. Tidak  Ya, Jika Ya : Fisik

Budaya

Pendengaran

Emosi

Dibutuhkan penerjemah :

Bahasa Tidak

Penglihatan Kognitif Lainnya

Ya,

Sebutkan Kebutuhan edukasi (pilih topik edukasi pada kotak yang tersedia) 

Diagnosa dan manajemen penyakit



Obat – obatan / Terapi



Dietdan nutrisi



Tindakan keperawatan



Rehabilitasi



Manajemen nyeri



Lain-lain,sebutkan

:

b. Bersedia untuk dikunjungi : Tidak  Ya, : Keluarga  Kerabat

Rohaniawan

C. RISIKO CEDERA / JATUH (Isi formulir monitoring pencegahan jatuh)  Tidak  Ya, Jika Ya, gelang risiko jatuh warna kuning harus dipasang

D. STATUS FUNGSIONAL (Isi formulir Barthel Index) Aktivitas dan Mobilisasi :

Mandiri  Perlu bantuan, sebutkan

: Bantuan sebagian

4

E. SKALA NYERI 

Nyeri :

 Y a

Tidak

1 – 3 : nyeriringan, analgetik oral Tidak

Nyeri

Nyeri

Nyeri

Menggangu

Berat

4 – 7 : nyerisedang, perluanalgetikinjeksi 8 - 10 :nyeriberat, perlu morphine



Nyeri Kronis, Lokasi : - Frekuensi : - Durasi-



Nyeri Akut



Score Nyeri : (4-5) sedang

Lokasiperut

: Frekuensi :Tiba-tiba

P :Nyeriperut Q :Sepertiditusuk-tusuk R :Nyeripadaseluruhperut S : (4-5) sedang T :Tiba-tiba

Nyeri Hilang Minum 

Obat

Istirahat

Mendengar Musik Berubah Posisi Tidur

Lain–Lain

sebutkan……………………………………………………………..................

Numeric Usia>7 th

Wong Baker Face U s i a > 3

t h

CRIES

F L A C C

COMFORT

Usia 0-6 bln

Usia 2 bln – 7 th

Pasientidaksadar

Keterangan 0

: T idak Nyer i

1-3 : Nyeri Ringan A / I : ______

A / I : ______

A / I : ______

A / I : ______

A / I : ______

4-7 : Nyeri Sedang 8-10: Nyeri Bera t

Comfort Pain Scale: 9-18 : Nyeri Terkontrol 19-26 : Nyeri Ringan 27-35 : Nyeri Sedang >35

: Nyeri Berat

Nyeri mempengaruhi: Tidur

Aktivitas Fisik

Emosi

Konsentrasi

5

Nafsu

Makan

F.

SKRINNING GIZI (berdasarkan Malnutrition Screening Tool / MST ) (Lingkari skor sesuai dengan jawaban, Total skor adalah jumlah skor yang dilingkari) No

Parameter

Skor

1

Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak diinginkan dalam 6 bulan terakhir? a. Tidak penurunan berat badan()

0

b. Tidak yakin / tidak tahu / terasa baju lebih longgar()

2

c. Jika ya, berapa penurunan berat badan tersebut 1-5

kg

1

6-10

kg

2

11-15 kg

3

>15

4

kg

Tidak yakin penurunannya 2

3

1

Apakah asupan makan berkurang karena berkurang nya nafsu makan? a. Tidak

0

b. Ya

1

Total skor

2

Pasien dengan diagnosa khusus : Tidak ( ()Ya (DM (Ginjal Hati Jantung Paru Stroke Kanker Penurunan Imunitas Geriatri Lain-lain Bila skor ≥ 2 dan atau pasien dengan diagnosis / kondisi khusus dilakukan pengkajian lanjut oleh Tim Terapi Gizi Sudah dilaporkan ke Tim Terapi Gizi : Tidak Ya, Waktu: Tanggal/-/-/-/Jam

G. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Hasil laboratorium terbaru, meliputi : 

Elektrolit

:

K: Na : Cl : 

Analisa Gas Darah

:

PH : - PaCO2 : -

PaO2 : -

HCO3- BE -

Sat O2 :94 %

6



Hematologi Hb :

HT :

: .Trombo :

Leuko :   

Fungsihati

:

Albumin -

Globulin -

FungsiGinjal

:

Ureum :

Creatinin :

Faktorpembekuan

:

APTT -

PTT -

FotoThoraks -

2. EKG 3. Lain-Lain -

Klien tampak gelisah

-

Klien tampak meringis menahan nyeri

H. ANALISA DATA No

Hari/Tanggal

Data

Problem

Kemungkinan Penyebab

1

Selasa

Subyektif:

15 Agustus

-

2017

Nyeri akut

Klien mengatakan merasakan nyeri di bagian perut

-

P : Nyeri pada perut Q : Seperti ditusuk-tusuk R : Nyeri pada perut S : (4-5) sedang T : Tiba-tiba

Obyektif:

-

Klien tampak meringis kesakitan

-

Klien tampak memegang perutnya

-

TTV :

TD:120/90 mmhg RR: 24 x/m

7

Agen cidera biologis

N: 97x/m T : 36.90C 2

I.

Selasa 15

Faktor risiko :

Agustus 2017

Prosedur invasif

Risiko Infeksi

-

Terpasang NGT ±5 hari

-

Terpasang infus ±5 hari

DIAGNOSA KEPERAWATAN : 1. Nyeri akut berhubungan dengan proses penyakit 2. Risiko infeksi

J.

PERENCANAAN

No 1

Intervensi 1.

2.

3.

4.

Tujuan & Kriteria Hasil

Observasi tanda-tanda

Setelah dilakukan

vital

tindakan keperawatan

peningkatan tanda-tanda

Monitor tingkat

selama 1 x 15 menit nyeri

vital

kesadaran

dapat di atasi atau

Pertahankan posisi tirah

berkurrang dengan

baring atau head up 45o

kriteria hasil :

Atur posisi yang

1.

nyaman untuk mengurangi nyeri 5.

6.

Rasional

2.

Mengetahui perkembangan klien

3.

Meningkatkan tekanan arteri dan sirkulasi

4.

Mengurangi nyeri

Mampu mengontrol

5.

Membuat klien lebih

yang nyaman

nyeri, mampu

Kolaborasi pemberian

menggunakan tehnik

analgesik untuk

non farmakologi

mengurangi nyeri

untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan) Melaporkan nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri) 5.

Identifikasi adanya

batas normal

nyeri (tahu penyebab

4.

2.

Vital Sign dalam

Pertahankan lingkungan

3.

1.

Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang

8

tenang 6.

Analgesik mengurangi nyeri

dapat

2

1.

Kaji TTV

2.

kaji

3.

Setelah

adanya

tanda-tanda

intervensi

peradangan seperti adanya

10menit

demam, bengkak, kemerahan,

infeksi

hangat, dan kelemahan fungsi

1.

selama tidak

1x

Perubahan tanda-tanda vital yang

terjadi

dapat mengindikasikan adanya

Suhu

signifikan

dalam

tanda-tanda

infeksi.

pada area pemasangan alat

rentang

invasive

(36,5-37,5°C)

terhadap adanya infeksi

Tidak terdapat

melalui adanya tanda

tanda-tanda

demam,

infeksi

kemerahan, hangat dan

Cuci

tangan

sebelum

dansesudah

2.

kontak

denganpasien 4.

dilakukan 1.

normal 2.

Tubuh

berespon

bengkak,

Observasi adanya tanda-tanda

kelemahan

peradangan pada area yang

organ

terpasang ngtdaninfus

3.

Mencegah

fungsi

transmisi

mikroorganisme. 4.

Peradangan merupakan tanda

awal

terjadinya infeksi.

9

akan

K. CATATAN KEPERAWATAN No Dx 1

Hari/Tanggal Selasa

Jam 22.20

Implementasi 1.

15 Agustus 2017 2.

3.

Evaluasi tindakan

Mengobservasi

Pasien tampak

tanda-tanda vital

memegangi perut

Monitor tingkat

sambil menahan

kesadaran

nyeri

Pertahankan posisi tirah baring atau head up 45

4.

5.

6.

pasien tampak

0

meringis

Atur posisi yang

-TTV :

nyaman untuk

TD:120/90 mmhg

mengurangi nyeri

RR: 24 x/m

Pertahankan

N: 97x/m

lingkungan yang

T : 36.90C

nyaman

Inj. Omeprazole

Kolaborasi pemberian analgesik untuk mengurangi nyeri

2

Selasa 15 Agustus 2017

22.30

1.

Kaji TTV

TTV dalam rentang

2.

kaji adanya tanda-

normal (Td : 120/90

tanda

mmHg, R : 29 x/m,

peradangan

seperti

adanya

demam,

bengkak,

T:36.90C , N: 97x/m)

kemerahan, hangat, dan fungsi

kelemahan pada

pemasangan

3.

area

memperhatikan

alat

tekhnik aseptic

invasive

(seperti mencuci

Cuci tangan sebelum

tangan)

dansesudah

kontak

denganpasien 4.

Observasi

Tidak terdapat adanya

tanda-tanda peradangan

pada

ngtdaninfus Tingkatkan asupan nuttrisi pasien

10

tanda-tanda peradangan disekitar

area yang terpasang

5.

Perawat selalu

pemasangan ngt dan infus

Paraf

L. CATATAN PERKEMBANGAN No.

Hari/Tanggal

1

Selasa

Jam

Perkembangan kondisi pasien S:

02.00

-

16 Agustus

Klien mengatakan nyeri perut masih terasa nyeri

2017

P : Nyeri pada bagian perut Q : Seperti ditusuk-tusuk R : Nyeri pada perut S : (4-5) sedang T : Tiba-tiba O:

-

Klien tampak sesekali meringis kesakitan

-

Klien tampak memegang perutnya

A : Masalah belum teratasi P : lanjutkan intervensi diruangan 1.

Observasi tanda-tanda vital

3.

Pertahankan posisi tirah baring atau head up 45o

4.

Atur posisi yang nyaman untuk mengurangi nyeri

6.

Kolaborasi pemberian analgesik untuk mengurangi nyeri

2

Selasa

S:-

02.15

O:

16 Agustus 2017

-

TTV dalam rentang normal (Td : 120/80 R: 22 x/m, T:37.0 0C , N: 88 x/m)

-

Tidak terdapat tanda-tanda peradangan disekitar pemasangan ngt dan infus A : risiko tidak terjadi P : lanjutkan intervensi 1.

Kaji TTV

4. Observasi adanya tanda-tanda peradangan pada area yang terpasang ngt dan infus

11

Paraf

Banjarmasin, Agustus 2017

Preseptor akademik,

Preseptor klinik,

(……………………………………..)

(……………………………………..,)

12