Contoh Resume.docx

PENCATATAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT RUANG INSTALASI GAWAT DARURAT

Nama Klien

:

No Register

:

Usia

:

Tanggal Masuk

:

Jenis Kelamin

:

Diagnosa Medik

:

Riwayat Kesehatan : Pusing sejak 4 hari SMRS, berputar disebelah kiri kepala, memberat saat bangun tidur dan melihat lampu. Pasien sulit menengok ke samping dan menunduk (perubahan posisi). Vertigo (+) rutin minum obat tetapi tidak membaik. Tidak ada mual dan muntah.

PENGKAJIAN

AIRWAYS ( ) Bebas ( ) Benda asing ( ) Darah ( ) Bronkospasme ( ) Sputum ( ) Lendir BREATHING ( ) Spontan ( ) Aktivitas ( ) Tanpa aktivitas ( ) Menggunakan otot tambahan

Dx KEPERAWATAN

( ) Actual ( ) Resiko Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d

( ) Actual ( ) Resiko Pola Nafas tidak efektif b/d

frekuensi: Irama: ( ) Teratur ( ) Tidak teratur Kedalaman: ( ) Dalam ( ) Dangkal Batuk: ( ) Produktif ( ) Non produktif

1

JAM

INTERVENSI DAN TINDAKAN KEPERAWATAN

PARAF

Sputum: Warna: Konsistensi: Bunyi nafas: ( ) Normal ( ) Ronchi ( ) Wheezing ( ) Creakles ( ) Snoring CIRCULATION (sirkulasi) Gangguan pertukaran gas sirkulasi perifer: b/d Nadi: Irama: ( ) Actual ( ) Teratur ( ) Resiko ( ) Tidak teratur denyut: Penurunan curah jantung ( ) Lemah b/d ( ) Kuat ( ) Tak kuat ( ) Actual TD: ( ) Resiko Ekstremitas ( ) Hangat ( ) Dingin Warna kulit: ( ) Cyanosis ( ) Pucat ( ) Kemerahan Pengisian kapiler:

Edema: ( )Ya ( )Tidak Jika ya: ( )Muka ( )Tangan atas ( )Tungkai ( )Anasarka

Gg keseimbangan cairan dan elektrolit b/d

( ) Kurang ( ) Lebih ( ) Actual ( ) Resiko Perforasi usus/apendik

Eliminasi dan cairan BAK: Jumlah: ( )Sedikit

2

( )Banyak ( )Sedang Warna: ( )Kuning jernih ( )Kuning kental ( )Putih Rasa sakit: ( )Ya ( )Tidak Keluhan sakit pinggang: ( )Ya ( )Tidak BAB: Diare ( )Ya ( )Tidak ( )Berdarah ( )Cair ( )Berlendir Abdomen ( )Datar ( )Cembung ( ) Cekung ( )Lembek ( ) Elastic ( ) Asites ( ) Kembung Turgor: ( ) Baik ( ) Sedang ( ) Buruk Mukosa: ( ) Lembab ( ) Kering Kulit: ( ) Bintik merah ( ) Jejas ( ) Lecet-lecet ( ) Luka Suhu:

( ) Actual ( ) Resiko Gg integritas jaringan b/d

Pencernaan: Lidah kotor: ( )Ya ( )Tidak Nyeri: ( ) Ya ( ) Ulu hati ( ) Kuadran kanan ( ) Menyebar ( ) Tidak

Integumen (kulit) terdapat luka

3

( )Ya Dalam: ( )Ya

( )Tidak ( )Tidak

DISABILITY Tingkat kesadaran ( ) Cm ( ) Apatis ( ) Somnolen ( ) Stupor ( ) Aoporocoma ( ) Koma Pupil ( ) Isokor ( ) Unisokor ( ) Moosis ( ) Midriasis Reaksi terhadap cahaya Ka: ( ) Positif ( ) Negatif Ki: ( ) Positif ( ) Negatif GCS: E M V = Terjadi ( ) Kejang ( ) Pelo ( ) Kelumpuhan/ kelemahan ( ) Mulut mencong ( ) Afasia ( ) Disathria Nilai kekuatan otot: Reflex Babinsky Patella Bisep/Trisep Brudynsky:

( ) Actual ( ) Resiko Gg perfusi cerebral b/d

jaringan

A. RIWAYAT PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL 1. PSIKOSOSIAL •

Komunitas yang diikuti :

•

Koping :  Menerima  Menolak  Kehilangan  Mandiri

•

Afek

:  Gelisah

•

HDR

:  Emosional  Tidak berdaya Rasa bersalah

 Insomnia  Tegang  Depresi Apatis

4

•

Persepsi penyakit

•

Hubungan keluarga harmonis : Tidak Ya, ………

:  Menerima  Menolak

2. SPIRITUAL  Kebiasaan keluarga / pasien untuk mengatasi stress dari sisi spiritual

B. KEBUTUHAN EDUKASI a. Terdapat hambatan dalam pembelajaran : 1.  Tidak  Ya, Jika Ya :  Pendengaran Penglihatan  Kognitif  Fisik Budaya  Emosi

 Bahasa

Dibutuhkan penerjemah : Tidak

Lainnya .......................

Ya,

Kebutuhan edukasi (pilih topik edukasi pada kotak yang tersedia)  Diagnosa dan manajemen penyakit 

Obat – obatan / Terapi

o Diet dan nutrisi o Tindakan keperawatan o Rehabilitasi  Manajemen nyeri o Lain-lain,sebutkan b. Bersedia untuk dikunjungi :  Tidak  Ya, :  Keluarga  Kerabat Rohaniawan C. RISIKO CEDERA / JATUH (Isi formulir monitoring pencegahan jatuh)  Tidak  Ya, Jika Ya, gelang risiko jatuh warna kuning harus dipasang D. STATUS FUNGSIONAL (Isi formulir Barthel Index) Aktivitas dan Mobilisasi :  Mandiri  Perlu bantuan, sebutkan: E. SKALA NYERI

5

:

Nyeri :

Tidak



 Ya 1 – 3 : nyeri ringan, analgetik oral

Tidak Nyeri

Nyeri Berat

Nyeri Menggangu



Nyeri Kronis, Lokasi :



Nyeri Akut

Lokasi

:

Frekuensi

:

Durasi

:

4 – 7 : nyeri sedang, perlu analgetik injeksi 8 - 10 : nyeri berat, perlu morphine

Frekuensi :

Durasi:

 Score Nyeri (0-10) : Nyeri Hilang

 Numeric Usia >7 th

 Minum Obat

Istirahat

 Mendengar Musik

 Berubah Posisi Tidur

 Wong Baker Face Usia >3 th

A / I : ______

A / I : ______

 CRIES Usia 0-6 bln

A / I ______

:

 FLACC Usia 2 bln – 7 th

A / I : ______

 COMFORT Pasien tidak sadar

A / I : ______

Keterangan 0 : Tidak Nyeri 1-3 : Nyeri Ringan 4-7 : Nyeri Sedang 8-10: Nyeri Berat Comfort Pain Scale: 9-18 : Nyeri Terkontrol 19-26 : Nyeri Ringan 27-35 : Nyeri Sedang >35 : Nyeri Berat

Nyeri mempengaruhi:  Tidur  Nafsu Makan

 Aktivitas Fisik

Emosi

 Konsetrasi

F. SKRINNING GIZI (berdasarkan Malnutrition Screening Tool / MST )

6

(Lingkari skor sesuai dengan jawaban, Total skor adalah jumlah skor yang dilingkari) No

Parameter

Skor

1.

Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak diinginka n dalam 6 bulan terakhir? 0 a. Tidak penurunan berat badan 2 b. Tidak yakin / tidak tahu / terasa baju lebih longgar c. Jika ya, berapa penurunan berat badan tersebut 1-5

kg

1

6-10

kg

2

11-15 kg

3

>15

4

kg

Tidak yakin penurunannya 2.

2

Apakah asupan makan berkurang karena berkurangnya nafsu makan? a. Tidak

0

b. Ya

1 +

Total skor 3. Pasien dengan diagnosa khusus : Tidak Ya (DM Ginjal Hati Jantung Stroke Kanker Penurunan Imunitas Geriatri

Paru Lain-lain

Bila skor ≥ 2 dan atau pasien dengan diagnosis / kondisi khusus dilakukan pengkajian lanjut oleh Tim Terapi Gizi Sudah dilaporkan ke Tim Terapi Gizi : Tidak

Ya,

G. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Hasil laboratorium terbaru, meliputi : 

Elektrolit

: K : ……. Na : ……………... Cl : ……..



Analisa Gas Darah

: PH………PaCO2…………….PaO2 HCO3… BE …………..........Sat O2:

7



Hematologi

: Hb : …………. HT : ………….. Trombo : …........... Leko : …………..



Fungsi hati

: Albumin (SGOT) : ……………. Globulin (SGPT) : ……………..



Fungsi Ginjal

:Ureum : ……………. Creatinin : ……………



Faktor pembekuan

: APTT………………..….PTT ………………



Foto Thoraks

:



EKG

:



CT Scan

:

2. Dan Lain-Lain:    H. ANALISA DATA NO

HARI/TGL

DATA

PROBLEM

KEMUNGKINAN PENYEBAB

I. DIAGNOSA KEPERAWATAN

J. PERENCANAAN NO

INTERVENSI

TUJUAN & KRITERIA MASALAH

8

RASIONAL

9