Revisi Askep 23i.docx

- Pada fase akut reflek fisiologis sisi yang lumpuh akan menghilang. Setelah beberapa hari refleks fisiologis akan muncul kembali didahuli dengan refleks patologis. - Sinkop/pusing, sakitkepala, gangguan status mental/tingkat kesadaran, gangguan fungsi kognitif seperti penurunan memori, pemecahan masalah, afasia, kekakuan nukhal, kejang, dll (Jusuf Misbach, 1999, Doengoes, 2000: 291) b) Pemeriksaan penunjang (a) Pemeriksaan radiologi (b) Pemeriksaan laboratorium

B. Diagnosa dan Intervensi Keperawatan 1. 2. 3. 4. 5.

Risiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak b.d aterosklerosis aortik. (Nanda, Domain 4, 00201, hal. 252) Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan disfungsi neuromuskular (Nanda Domain 4, 00032, hal. 243) Hambatan mobilitas fisik b.d kerusakan neuromuskular. (Nanda Domain 4, 00085, hal. 232) Defisit perawatan diri; mandi b.d kerusakan neuromuskular. (Nanda Domain 4, 00108, hal. 258) Hambatan komunikasi verbal b.d gangguan sistem saraf pusat. (Nanda Domain 5, 00051, hal. 278)

C. Intervensi Keperawatan No Diagnosa Keperawatan 1.

Risiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak b.d aterosklerosis aortik. (Nanda, Domain 4, 00201, hal. 252)

Tujuan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam, diharapkan suplai aliran darah keotak lancar dengan kriteria hasil: NOC : Circulation status Tissue Prefusion : cerebral Kriteria Hasil : 1. Mendemonstrasikan status sirkulasi yang ditandai dengan :  Tekanan sistol dandiastol dalam rentang yang diharapkan.  Tidak ada ortostatikhipertensi.  Tidak ada tanda tanda peningkatan tekanan intrakranial (tidak lebih dari 15 mmHg). 2.    

3.

Mendemonstrasikan kemampuan kognitif yang ditandai dengan: Berkomunikasi dengan jelas dan sesuai dengan kemampuan. Menunjukkan perhatian, konsentrasi dan orientasi. Memproses informasi. Membuat keputusan dengan benar. 3. Menunjukkan fungsi sensori motori cranial yang utuh : tingkat kesadaran membaik, tidak ada

Intervensi NIC : Monitoring (Monitor tekanan intrakranial) 1. Berikan informasi kepada keluarga 2. Set alarm 3. Monitor tekanan perfusi serebral 4. Catat respon pasien terhadap stimuli 5. Monitor tekanan intrakranial pasien dan respon neurology terhadap aktivitas 6. Monitor jumlah drainage cairan serebrospinal 7. Monitor intake dan output cairan 8. Restrain pasien jika perlu 9. Monitor suhu dan angka WBC 10. Kolaborasi pemberian antibiotic 11. Posisikan pasien pada posisi semifowler 12. Minimalkan stimuli dari lingkungan Terapi oksigen 1. Bersihkan jalan nafas dari secret 2. Pertahankan jalan nafas tetap efektif 3. Berikan oksigen sesuai intruksi 4. Monitor aliran oksigen, kanul oksigen dan sistem humidifier 5. Beri penjelasan kepada klien tentang pentingnya pemberian oksigen 6. Observasi tanda-tanda hipo-ventilasi 7. Monitor respon klien terhadap pemberian oksigen 8. Anjurkan klien untuk tetap memakai oksigen selama aktifitas dan tidur

gerakan gerakan involunter 2.

3.

Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan disfungsi neuromuskular (Nanda Domain 4, 00032, hal. 243)

Hambatan mobilitas fisik b.d kerusakan neuromuskular. (Nanda Domain 4, 00085, hal. 232)

Setelah dilakukan tindakan perawatan selama 3 x 24 jam, diharapkan pola nafas pasien efektif dengan kriteria hasil : Menujukkan jalan nafas paten (tidak merasa tercekik, irama nafas normal, frekuensi nafas normal,tidak ada suara nafas tambahan NOC : Respiratory status : Airway patency Kriteria Hasil : 1. Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips) 2. Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal. 3. Tanda tanda vital dalam rentang normal (tekanan darah, nadi, pernafasan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, diharapkan klien dapat melakukan pergerakan fisik dengan kriteria hasil : NOC Mobility Level Kriteria Hasil : 1. Klien meningkat dalam aktivitas fisik 2. Mengerti tujuan dari peningkatan mobilitas 3. Memverbalisasikan perasaan dalam meningkatkan kekuatan dan kemampuan berpindah 4. Memperagakan penggunaan alat bantu untuk mobilisasi (walker)

NIC : Airway Management 1. Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu 2. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi 3. Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan 4. Pasang mayo bila perlu 5. Lakukan fisioterapi dada jika perlu 6. Keluarkan sekret dengan batuk atau suction 7. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan 8. Lakukan suction pada mayo 9. Berikan bronkodilator bila perlu 10. Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab 11. Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. 12. Monitor respirasi dan status O2 Oxygen Therapy 1. Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea 2. Pertahankan jalan nafas yang paten 3. Atur peralatan oksigenasi 4. Monitor aliran oksigen 5. Pertahankan posisi pasien 6. Onservasi adanya tanda tanda hipoventilasi 7. Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi

NIC : Exercise therapy : ambulation 1. Monitoring vital sign sebelm/sesudah latihan dan lihat respon pasien saat latihan 2. Konsultasikan dengan terapi fisik tentang rencana ambulasi sesuai dengan kebutuhan 3. Bantu klien untuk menggunakan tongkat saat berjalan dan cegah terhadap cedera 4. Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan lain tentang teknik ambulasi 5. Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi 6. Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs secara mandiri sesuai kemampuan 7. Dampingi dan Bantu pasien saat mobilisasi dan bantu penuhi kebutuhan ADLs ps. 8. Berikan alat Bantu jika klien memerlukan. 9. Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan berikan bantuan jika diperlukan

4.

Defisit perawatan diri; mandi b.d kerusakan neuromuskular. (Nanda Domain 4, 00108, hal. 258)

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x 24 jam, diharapkan kebutuhan mandiri klien terpenuhi, dengan kriteria hasil: NOC : Self care : Activity of Daily Living (ADLs) Kriteria Hasil : 1. Klien terbebas dari bau badan 2. Menyatakan kenyamanan terhadap kemampuan untuk melakukan ADLs 3. Dapat melakukan ADLS dengan bantuan

5.

Hambatan komunikasi verbal b.d Setelah dilakukan tindakan gangguan sistem saraf pusat. (Nanda keperawatan selama 3 x 24 Domain 5, 00051, hal. 278) jam, diharapkan klien mampu untuk berkomunikasi lagi dengan kriteria hasil: NOC: Komunikasi: Dengan Kriteria : 1. Mengekspresikan Dapat menjawab pertanyaan yang diajukan perawat 2. Dapat mengerti dan memahami pesanpesan melalui gambar 3. Dapat mengekspresikan perasaannya secara verbal maupun nonverbal

NIC : Self Care assistance : ADLs 1. Monitor kemempuan klien untuk perawatan diri yang mandiri. 2. Monitor kebutuhan klien untuk alatalat bantu untuk kebersihan diri, berpakaian, berhias, toileting dan makan. 3. Sediakan bantuan sampai klien mampu secara utuh untuk melakukan self-care. 4. Dorong klien untuk melakukan aktivitas sehari-hari yang normal sesuai kemampuan yang dimiliki. 5. Dorong untuk melakukan secara mandiri, tapi beri bantuan ketika klien tidak mampu melakukannya. 6. Ajarkan klien/ keluarga untuk mendorong kemandirian, untuk memberikan bantuan hanya jika pasien tidak mampu untuk melakukannya. 7. Berikan aktivitas rutin sehari- hari sesuai kemampuan. 8. Pertimbangkan usia klien jika mendorong pelaksanaan aktivitas sehari-hari.

NIC: Mendengar Aktif 1. Libatkan keluarga untuk membantu memahami atau memahamkan informasi dari dan ke klien 2. Dengarkan setiap ucapan klien dengan penuh perhatian 3. Gunakan kata-kata sederhana dan pendek dalam komunikasi dengan klien 4. Dorong klien untuk mengulang kata-kata 5. Berikan arahan / perintah yang sederhana setiap interaksi dengan klien 6. Programkan speech-language terapi 7. Lakukan speech-language terapi setiap interaksi dengan klien